呼吸重癥病人營養管理的最佳證據總結

游俊杰,劉 波,陳夢玲,沈玉珊,鄭思琳,黃 敏

呼吸重癥是指病人由于肺內外因素出現肺換氣和肺通氣功能障礙,導致缺氧或二氧化碳潴留,出現不同程度的生理功能紊亂及代謝障礙,嚴重者可出現高碳酸血癥現象[1]。調查研究顯示,呼吸重癥監護病房(RICU)病人入院時總體營養風險發生率為36.91%,營養不良發生率為65.56%,總營養支持率僅為3.77%[2]。可見,呼吸重癥病人營養風險發生率較高,營養干預率低。研究表明,營養支持可改善呼吸重癥病人營養狀況,增強病人肺功能和免疫力,降低并發癥發生率,提高治療效果[3-4]。目前,國內外營養指南多用于重癥病人。呼吸重癥病人因其自身特有的代謝和治療方式,不能直接應用現有證據。因此,本研究旨在通過循證方法對呼吸重癥病人營養管理進行證據總結,為臨床實踐提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

據PIPOST工具構建循證問題,確定文獻納入標準:證據應用人群(population)為年齡≥18歲的呼吸重癥病人;干預措施(intervention)為營養管理相關措施;證據應用專業人員(professional)為臨床醫務人員;結局(outcome)為病人治療效果,包括營養狀況及臨床結局等;證據應用場所(setting)為呼吸與危重癥醫學科;證據類型(type of evidence)為公開發表的中英文臨床決策、指南、系統評價、專家共識、證據總結、隨機對照試驗(RCT)。文獻排除標準:不能獲取全文的文獻;重復發表的文獻。

1.2 證據檢索

中文檢索詞為“呼吸重癥/急性呼吸窘迫綜合征/呼吸功能不全/急性呼吸衰竭/機械通氣/重癥肺炎/肺部感染/COPD”“營養/喂養/膳食/飲食”,英文檢索詞為“respiratory care units/respiratory insufficiency/acute respiratory failure/acute respiratory distress syndrome/severe respiratory/mechanical ventilation/serious pneumonia/pulmonary infection/COPD”“nutrition/diet/feeding”。依次檢索BMJ Best Practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心、加拿大安大略醫學會(RNAO)、國際指南協作網(GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫以及美國腸內腸外營養學會(ASPEN)、歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)、美國重癥醫學會(SCCM)、德國營養醫學會(DGEM)相關網站。檢索時限為建庫至2022年6月15日。

1.3 文獻質量評價

指南采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(AGREEⅡ)進行質量評價。系統評價、RCT、專家共識采用2016版JBI循證衛生保健中心質量評價工具進行評價。臨床決策為“6S”證據金字塔頂層,證據質量高,直接納入。納入文獻經2名接受過循證教育的研究者獨立進行質量評價,意見存在沖突時與第3名研究者協商討論并達成共識。

1.4 證據匯總與分級

將同類主題證據進行整合,證據沖突時按循證證據、高質量證據、最新發表證據、權威文獻證據優先原則。采用2014版JBI證據預分級系統將證據分為Level 1～Level 5。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲取4 116篇文獻,通過去重和初篩,進一步閱讀全文后,最終納入文獻16篇[5-20],納入文獻一般資料見表1。

表1 納入文獻一般資料

2.2 文獻質量評價結果

納入4篇指南[9-12],評價結果見表2。納入4篇系統評價[13-16],在條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”皆評為“不清楚”;翟田田等[15-16]條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”評為“否”,其余條目均評為“是”。納入2篇專家共識[17-18],所有條目皆評為“是”。納入1篇證據總結[19],因其已采用AGREEⅡ及2016版JBI評價工具評價,故不再重新評價。納入1篇RCT[20],除條目5“是否對結果測評者采取了盲法”評為“否”,其余條目皆評為“是”。

2.3 證據匯總

通過證據提取和匯總獲得27條證據,包括營養篩查、營養評估、營養需求、腸內營養、腸外營養、團隊建設及健康教育7個類別,見表3。

3 討論

3.1 重視營養風險篩查與評估,科學計算病人營養需求

目前,同時納入營養狀態評分與疾病狀態評分的只有NRS-2002與NUTRIC評分表,因此專家共識[17]推薦使用這兩種評估工具。調查顯示,醫護人員營養知識得分合格率為51.02%,70%的醫護人員未行營養風險篩查及正確評估,營養知識欠缺,特別是年資、學歷及職稱較低的護理人員[21]。需加強營養知識培訓以保障科學全面的營養評估。開始營養支持前應基于證據計算病人能量及蛋白質的需求,避免喂養不足或過度喂養而影響療效。

3.2 正確實施營養干預,防治相關并發癥

腸內營養更符合生理狀態,利于吸收,若無禁忌,盡早開啟腸內營養。呼吸系統疾病病情復雜,營養配方應根據疾病特點進行選擇。首選經口進食,不能經口進食則采用鼻胃管喂養。機械通氣病人建議給予鼻腸管喂養,可減少呼吸機相關性肺炎(VAP)和胃潴留的發生[15]。高誤吸風險病人給予營養輸注泵持續喂養,能明顯改善病人營養狀況,減少并發癥發生[22]。此外,采取正確的體位、劑量、溫度、速度能有效減輕不耐受情況,降低誤吸、腹脹、腹瀉等并發癥發生率。監測腸內營養并根據監測情況及時調整營養支持策略,同時做好并發癥管理,促進病人早日康復。

在有口服和腸內營養禁忌情況下,腸外營養應在3～7 d內實施。入院48 h內接受腸外營養,無臨床益處,且增加經濟負擔[23]。但SPN時機尚存爭議,鑒于人群特點,采用專家共識[17]推薦時機。應及時補充維生素和礦物質,防止缺乏影響療效。早期提供谷氨酰胺并不能改善臨床結局,且與多器官衰竭危重病人死亡率增加有關[24],故暫不推薦。優化脂肪乳劑供給可避免過多的葡萄糖供給和高血糖。優先選擇PICC通路,因與隧道式中心靜脈導管(TCVC)相比,拔除和插入相對容易[8]。腸外營養易發生血流感染,應加強監測及導管維護。

3.3 組建多學科團隊,重視健康教育

多學科團隊協作模式能改善病人營養狀態,促進疾病康復[25]。營養管理包括篩查、評估、干預及監測等方面,需受過相關培訓的多學科團隊共同討論制訂具有針對性、科學性的個性化營養管理方案,以增加營養干預可行性。醫護人員應全程實施健康教育,科學指導使病人獲益最大化。出院后繼續給予營養支持,指導病人合理運動,以鞏固和延續療效。

4 小結

本研究總結了目前有關呼吸重癥病人營養管理的證據,為醫務人員開展營養管理提供循證依據。由于本研究臨床決策及指南均源自國外,與我國實際情況可能存在差異,在應用證據時需結合臨床條件、病人及其家屬意愿等制訂個體化營養管理方案。