腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為發展軌跡及預測因素的縱向研究

李璐璐,朱明芳,張 馳,范雯霏,楊夢園,馬夢珂

卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)由吞咽中樞以及運動、感覺通路被腦卒中疾病影響所引發,患病率高達50%以上[1],是吸入性肺炎、營養不良等并發癥以及死亡[2]的獨立危險因素。PSD病人嚴格遵循安全進食行為是自身并發癥控制及疾病康復的重要保障,能夠有效改善其吞咽功能[3]。因此,追蹤PSD病人的安全進食行為狀況,探究可改變的預測因子是PSD護理研究領域的重要議題。個體的進食行為涉及一系列復雜的生理及心理加工過程,不僅受舌神經、后組顱神經等神經系統的支配,還能夠被個體的心理認知因素所調控[4],并且相比前者,后者更易于通過護理干預得到改善,因此是臨床護士的工作重點。健康素養是指個體有效獲取健康相關信息,并基于此制定健康決策以改善或促進自身健康的能力[5]。研究顯示,腦卒中病人的健康素養水平越高,越容易管理并維持自身健康行為[6-7]。健康堅韌性是指個體在遭遇嚴重疾病等強烈健康威脅事件后所展現出的使自身健康損害降低的積極人格特質[8]。良好的健康堅韌性能推動個體及時針對自身健康問題作出有效心理與行為調整[9],是個體健康行為的重要促進因素。此外個體的健康素養與其健康堅韌性等優良人格品質密切相關[10],因此PSD病人的健康堅韌性可能通過維持其健康素養水平,進而間接促進其安全進食行為,然而三者之間的關聯機制尚未被考察。隨著疾病治療階段以及自理能力等因素的改變,PSD病人的安全進食行為狀況可能也會呈現出動態的變化趨勢。鑒于此,本研究擬分析PSD病人的安全進食行為在吞咽障礙癥狀出現后半年內的變化趨勢,并借由考察健康堅韌性及健康素養對其安全進食行為的預測機制,為后續制定有效干預措施改善PSD病人安全進食行為提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取河南省人民醫院2021年3月—2022年9月住院及在門診就診的PSD病人為研究對象。納入標準:1)符合腦卒中診斷標準;2)年齡>18歲;3)認知能力正常;4)基于容積-黏度吞咽測試及洼田飲水試驗判定存在吞咽障礙。排除標準:1)合并其他嚴重器質性疾病;2)聾啞或感覺性失語;3)其他疾病導致吞咽功能受損;4)嚴重精神心理障礙不能配合調查者。縱向研究的樣本量建議為縱向調查量表條目數的10倍[11],本研究納入縱向調查的量表為腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表,包含24個條目,故理論樣本量為240,隨訪調查最終獲得有效樣本為243例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

在查閱相關文獻[2-3]的基礎上自行編制,其中社會人口學資料包括性別、年齡、主要照顧者、受教育程度、工作狀況、婚姻狀況;臨床資料包括洼田飲水試驗分級、自理能力分級(采用Barthel指數評定,<40分的情況劃分為重度障礙、40～60分的情況劃分為中度障礙、>60分的情況劃分為輕度障礙)、合并慢性疾病數。

1.2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表

該量表由馮曉瑜等[12]編制,共24個條目,包括個人準備、進食準備、進食的量與速度、食物選擇、進食后處理、進食后觀察6個維度。量表采用5級評分法,“從不”至“總是”分別賦值1～5分,其中3分表示行為處于中等水平,總分24～120分,得分越高表示病人安全進食行為越規范。馮曉瑜等[12]針對PSD病人的測試顯示量表各條目的累積方差貢獻率為71.765%,總量表Cronbach′s α系數為0.931,重測信度為0.754,顯示信效度較高。

1.2.3 健康堅韌性量表(Health-Related Hardiness Scale,HRHS)

HRHS由Pollock等[13]編制,陳栩[8]對其進行漢化調適,該量表已在國內不同類型病人中得到大量應用。量表由控制(14個條目)、承諾(7個條目)、挑戰(13個條目)3個維度,共34個條目構成。采用Likert 6級計分,1分表示“堅決不同意”,6分表示“堅決同意”,總分為34～204分,得分越高表示病人的健康堅韌性水平越高。中文量表Cronbach′s α系數為0.931,結構效度良好[8]。

1.2.4 腦卒中病人健康素養量表

該量表由劉紀汝等[5]編制,包括基本知識與理念(6個條目)、健康生活方式與行為(9個條目)、基本技能(5個條目)3個維度,共20個條目。量表采用5級評分法,從1分至5分對量表條目分別評定為“非常不同意”至“非常同意”,總分20～100分,得分越高表示病人的健康素養水平越高。針對腦卒中病人的測試顯示量表各條目的累積方差貢獻率為73.899%,總量表Cronbach′s α系數為0.929,重測信度為0.932[5],顯示信效度較高。

1.3 調查方法

參照相關縱向研究[14],以病人吞咽障礙確診時間為起點,依次后推2周、1個月、3個月、6個月共4次隨訪時間點。為評估健康堅韌性及健康素養對病人安全進食行為的預測效應,健康堅韌性及健康素養的測量均在首次調查時進行,于全部隨訪時間點對病人的安全進食行為進行評估。首次調查時由經過培訓的調查員向受訪者詳細說明調查目的、問卷填寫注意事項,在取得病人知情同意后由其自行填寫,對于存在困難者則由調查者進行口述,并將病人確定的選項代填到問卷中。為了能夠在后續的隨訪中及時取得聯系,首次調查結束后登記病人或其家屬的聯系方式。共納入271例PSD病人參與首次調查,隨訪中失訪28例,共獲得243例有效病人數據,其中失訪率10.33%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PSD病人的一般資料

在243例PSD病人中,男151例,女92例;年齡31～82(66.81±11.26)歲;主要照顧者為親屬178例,護工65例;婚姻狀況為未婚或離異10例,已婚193例,喪偶40例;工作狀況為在職37例,離退休169,無業37例;受教育程度為小學及以下65例,初中101例,高中或中專60例,專科及以上17例;洼田飲水試驗分級為2級92例,3級134例,4級17例;自理能力分級為輕度障礙167例,中度障礙53例,重度障礙23例;合并慢性疾病數:1種156例,2種及以上87例。

2.2 PSD病人安全進食行為的變化情況

結果顯示,PSD病人在不同時間點的安全進食行為得分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。結果詳見表1。

表1 PSD病人不同時間點安全進食行為得分比較 單位:分

2.3 PSD病人安全進食行為的影響因素

以PSD病人不同隨訪時間點的安全進食行為得分為因變量,在廣義估計方程中納入全部PSD病人一般資料、健康堅韌性得分及健康素養得分為自變量。結果顯示,受教育程度為高中及中專(β=2.485,P=0.040)、專科及以上(β=6.757,P=0.001)、較高的健康堅韌性(β=0.336,P=0.002)及較高的健康素養(β=0.505,P<0.001)是病人安全進食行為的保護因素,而自理能力為重度障礙(β=-3.238,P=0.030)是病人安全進食行為的危險因素。結果詳見表2。

表2 PSD病人安全進食行為影響因素的廣義估計方程

2.4 健康堅韌性及健康素養對安全進食行為影響的結構方程模型

為了考察健康堅韌性及健康素養對PSD病人安全進食行為的影響機制,以健康堅韌性為外生潛變量,健康素養為中介變量,安全進食行為為內生潛變量,建立結構方程模型,同時把對安全進食行為有顯著影響的人口學變量作為控制變量納入模型。運用最大似然法對模型進行數據擬合,擬合結果顯示:卡方自由度比(χ2/df)=1.587<3,擬合優度指數(GFI)=0.940>0.9,比較擬合指數(CFI)=0.994>0.9,近似誤差均方根(RMSEA)=0.049<0.08,各指標均達標。模型的路徑系數顯示,健康堅韌性對健康素養(β=0.460,P<0.001)及安全進食行為(β=0.182,P=0.002)均有直接的正向預測效應,健康素養對安全進食行為有直接的正向預測效應(β=0.429,P<0.001),因此健康素養在健康堅韌性和安全進食行為間扮演部分中介角色,中介效應值為0.460×0.429=0.197,Bootstrap 95%CI[0.149,0.257],不包含0,故中介效應成立,中介效應(0.197)占總效應(0.197+0.182)的51.98%。見圖1。

3 討論

3.1 PSD病人安全進食行為的變化情況

本研究顯示,PSD病人的安全進食行為在化療期間呈動態發展,其中確診后2周至確診后1個月病人的安全進食行為得分雖有少量提升,但總體均低于馮曉瑜等[3]同樣針對PSD病人的調查結果,可能是疾病初期病人還未適應吞咽障礙所帶來的口腔咀嚼和攝食能力等的改變,且馮曉瑜等[3]的調查樣本大多來自沿海經濟發達地區,腦卒中相關醫療服務相對更為成熟。確診后3個月至確診后6個月病人的安全進食行為得分呈不斷上升趨勢,且均高于馮曉瑜等[3]的結果,可能是PSD病人逐漸接受自己需要長期依從安全進食行為的事實,能夠熟知并遵循安全進食的諸多要求,包括一口量及進食速度、吞咽輔助、進食后臥位的調整與保持、口腔清潔等,這些安全進食行為能夠有效降低誤吸、胃食管反流和肺部感染的發生風險,促進病人進食功能逐漸得到恢復。與此同時病人自身心理調節和疾病應對能力的提升也緩解了疾病給病人帶來的壓力和困擾,病人情緒的改善也會反過來促進安全進食行為,形成良性循環。確診后早期是病人與醫護人員接觸最密切的階段,醫護人員在此階段應加強對病人吞咽功能的詳細評估,為病人制定具備針對性且詳細的安全進食行為規范,也可提供免費腦卒中安全進食講座、康復專家咨詢會等有利于促進病人安全進食行為的舉措。

3.2 PSD病人安全進食行為的人口學影響因素

3.2.1 受教育程度

廣義估計方程結果顯示,病人的受教育程度越高,其安全進食行為水平相對就越高。究其原因,較高的受教育水平能夠幫助病人從多種途徑獲取疾病以及治療相關信息,比如定期門診復查、基于互聯網的信息檢索、參加健康講座等,對PSD相關疾病知識與康復方法的學習能力也更強,能更快地適應病發后的治療生活。受教育程度較低的病人能夠獲取的治療信息不足以滿足其疾病需求,造成對安全進食行為的認識不到位。因此,針對受教育程度較低的病人,醫護人員應根據病人的接受水平選擇適宜的方式來引導,并定時檢查病人的掌握情況,以確保病人能夠熟練掌握安全進食知識和行為規范。

3.2.2 自理能力

本研究發現,病人的自理能力越差,其安全進食行為水平相對就越低,與馮曉瑜等[15]的研究結果一致。究其原因,首先病人較低的自理能力反映了其較嚴重的肢體活動障礙,這在一定程度上影響了他們執行安全進食行為的能力,如自行調整進食的體位及姿勢,選擇合適的餐具等,需要依賴家屬的協助;其次,病人的肢體活動受限導致其不便自行查找腦卒中安全進食相關知識或參加相關健康講座,進而影響了其獲取疾病以及治療相關信息的能力;最后,生活無法自理的缺陷易挫敗病人疾病康復的信心,病人在病發后短時間內承受較強烈的心理應激,甚至演變為卒中后抑郁[16]等嚴重心理問題,導致病人的安全進食行為依從性較差,甚至不愿配合醫護人員進行安全攝食。提示醫護人員應重點關注自理能力差的病人的安全進食行為狀況,給予其盡可能多的情感支持與傾聽理解,同時向病人家屬普及進食后安全行為管理的相關知識及重要性等內容,鼓勵家屬積極參與病人的康復治療,幫助并監督病人落實安全進食行為。

3.3 健康堅韌性及健康素養對PSD病人安全進食行為的影響

廣義估計方程結果顯示,PSD病人的健康堅韌性問題能夠促進其安全進食行為,與以往的研究觀點一致[9]。研究表明,良好的健康堅韌性能夠賦予個體在面對健康威脅或壓力時自我控制水平以及勇于挑戰逆境的內部堅韌性[17-18]。因此,健康堅韌性水平高的PSD病人在面對攝食功能受損時更善于調節自身的情緒和心理狀態,能夠在癥狀產生后激發內部力量[19],迅速調節吞咽障礙給自己生活、心理、身體等各方面帶來的不利影響,積極參與疾病康復治療,安全的進食行為也隨之逐漸培養起來。當前研究顯示,病人的健康素養水平也是其安全進食行為的保護因素,與以往針對腦卒中病人的研究結果相似[6-7]。根據劉紀汝等[5]的質性研究結果,腦卒中病人的健康素養由基本知識與理念、健康生活方式與行為及基本技能三部分構成,其中對基本知識與理念的把握能夠增加病人對自身攝食功能康復指導的理解能力,幫助病人有效獲取與自身疾病相關的信息,對吞咽障礙的治療認知較積極;健康生活方式和基本技能則賦予病人良好的治療依從性以及有效踐行安全進食行為的能力,并增加病人應對腦卒中和吞咽障礙的信心。結構方程模型結果顯示,健康素養在健康堅韌性與PSD病人安全進食行為的關系中扮演著部分中介角色,提示健康堅韌性是病人健康素養的重要促進因素,健康堅韌性對安全進食行為的作用部分是借由影響其健康素養實現的。研究表明,健康堅韌性作為一種優良人格品質,在個體的健康素養形成過程中發揮著重要作用[10,20]。健康堅韌性越高的PSD病人更愿意積極學習吞咽障礙相關知識并進行自我心理調適,及時從癥狀發生后的心理應激中走出來,從而采取積極的應對方式,在疾病治療過程中不斷提升自身健康素養,進而增加主動配合安全進食行為的積極性,為疾病后飲食方式的轉變奠定基礎。該結果提示在臨床實踐中,醫護人員應重點調動病人內部健康心理資源,一方面可基于團隊認知干預、正念訓練等方案[21]提升病人的健康堅韌性水平,另一方面則應關注病人的健康素養狀況,可通過健康教育幫助病人學習和接受吞咽障礙康復的基本知識與理念、健康生活方式及安全攝食技能,通過搭建吞咽障礙康復交流平臺等干預措施提升病人的健康素養,進而為其安全進食行為的持續改善提供心理認知基礎。

4 小結

PSD病人確診后的安全進食行為是動態發展的,呈不斷改善的變化趨勢,受教育程度、自理能力、健康堅韌性及健康素養是病人安全進食行為的預測因素,其中健康素養在健康堅韌性與安全進食行為的關系中扮演著部分中介角色。提示醫護人員應充分意識到病人安全進食行為在確診后動態變化的特征,密切關注其在確診后早期的安全進食行為狀況,并基于上述預測因素構建個體化的安全進食干預措施。本研究的局限性:縱向研究時間較短,僅隨訪確診后6個月,未來可進一步延長隨訪時間,并利用交叉滯后模型等縱向數據處理技術進一步檢測健康堅韌性、健康素養及安全進食行為之間的因果關聯。