1M3S管理模式在動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量控制中的效果評價(jià)

初 靜,韓萌萌,梁荔燕,朱永健

動脈血?dú)夥治鲎鳛榕R床診療的重要手段,能反映機(jī)體的呼吸及代謝功能,是各種急、危、重癥病人搶救及監(jiān)護(hù)過程中的關(guān)鍵指標(biāo)[1],其檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響疾病的診斷、治療及康復(fù)過程。質(zhì)量是檢驗(yàn)的生命,國際標(biāo)準(zhǔn)化組織強(qiáng)調(diào)需重視檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的標(biāo)本質(zhì)量管理,尤其是檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理[2]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,臨床檢驗(yàn)結(jié)果誤差的60%～70%均來自檢驗(yàn)前因素[3],檢驗(yàn)前質(zhì)量受醫(yī)生申請、病人準(zhǔn)備、護(hù)士標(biāo)本采集、運(yùn)送人員標(biāo)本運(yùn)輸及檢驗(yàn)人員標(biāo)本接受等多個(gè)環(huán)節(jié)的影響,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量[4-5]。保證動脈血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的準(zhǔn)確性成為當(dāng)前臨床面臨的重要挑戰(zhàn)[6]。

為確保其準(zhǔn)確率,更好地為臨床分析病情、制訂治療方案及判斷預(yù)后提供可靠指標(biāo),需加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的把控。為此,我院在動脈血?dú)夥治龅倪^程中開展了由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)提出并實(shí)踐的“1M3S”護(hù)理管理模式,即管理(management,M)、技能(skills,S)、服務(wù)(service,S)、安全(safety,S)模式,是規(guī)范并加強(qiáng)管理,提高操作者業(yè)務(wù)水平和工作技能,強(qiáng)化工作人員服務(wù)和安全意識、改善服務(wù)措施,加強(qiáng)安全管理,確保服務(wù)對象安全的一套管理模式[7]。謝霞等[7]發(fā)現(xiàn),1M3S護(hù)理管理模式有利于提高護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士執(zhí)業(yè)技能及病人滿意度。申海艷等[8]發(fā)現(xiàn),實(shí)施1M3S管理模式能提高手術(shù)人員對安全核查知識的知曉率,提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率,保障病人手術(shù)安全。2020年1月—6月我院住院病人動脈血?dú)鈽?biāo)本回退率為6.23%,未掃描率為0.67%,檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)為20.5 min,具有較大的改善空間,本研究旨在評價(jià)1M3S護(hù)理管理模式在改善動脈血?dú)鈽?biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量中的作用。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺毓璜頂醫(yī)院2020年1月—12月采集的22 444份住院病人的動脈血?dú)鈽?biāo)本作為研究對象。按時(shí)間順序?qū)?020年1月—6月的10 428份動脈血?dú)鈽?biāo)本設(shè)為對照組,2020年7月—12月的12 016份動脈血?dú)鈽?biāo)本設(shè)為觀察組。

1.2 儀器與試劑

儀器:羅氏cobas b 123全自動血?dú)夥治鰞x。電極卡:使用cobas b 123 Sensor Cartridge(BG-ISE-GLU-Lac),運(yùn)行時(shí)間21 d。試劑包:使用cobas b 123 Fluid Pack,運(yùn)行時(shí)間42 d。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組:采用傳統(tǒng)的采血流程及質(zhì)量管理模式

評估病人,準(zhǔn)備用物,選擇合適的血管(若選擇橈動脈,需進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn));使用BD專業(yè)安全型動脈血?dú)獠裳?先把3 mL的動脈血?dú)忉樀尼標(biāo)ㄍ频降兹缓笤倮氐?.6 mL處,讓抗凝劑在管壁均勻分布,減少凝血機(jī)會;常規(guī)消毒穿刺區(qū)皮膚和操作者的食指和中指,消毒區(qū)域以穿刺點(diǎn)為中心,直徑應(yīng)在5 cm以上。以斜刺或直刺方法進(jìn)行動脈穿刺,見血后固定針頭,待動脈血自動充盈針管至1.6 mL位置后拔針。按壓穿刺部位,換上安全帽;轉(zhuǎn)運(yùn)人員將標(biāo)本運(yùn)送至檢驗(yàn)科,檢驗(yàn)科接收標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)。

1.3.2 觀察組:采用1M3S管理模式

1.3.2.1 收集并分析資料,確定干預(yù)方案

查閱我院2020年1月—6月住院病人所有進(jìn)行血?dú)夥治龅馁Y料,分析動脈血?dú)鈽?biāo)本回退數(shù)量及原因,同時(shí)對檢驗(yàn)科及相關(guān)科室人員進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示,檢驗(yàn)前錯(cuò)誤對動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果影響最大,與其他研究[9]結(jié)果一致。梳理根本原因,發(fā)現(xiàn)存在以下兩方面問題。護(hù)士方面:1)穿刺技術(shù)不夠熟練,對采血部位進(jìn)行反復(fù)穿刺。2)采血不規(guī)范。采集動脈血之前未將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置;采血部位未按照《動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行部位的選擇穿刺[10];動脈采血處的消毒液未干;采血器與針頭連接不緊密,使其采血時(shí)進(jìn)入空氣產(chǎn)生氣泡,并未進(jìn)行排氣;對于開放式導(dǎo)管,未將稀釋血液移除或移除不徹底。3)標(biāo)本處理不規(guī)范。拔針后未立即封閉動脈采血器;未及時(shí)將血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻。其他方面:1)轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí),造成動脈血標(biāo)本放置時(shí)間過長;2)轉(zhuǎn)運(yùn)過程不規(guī)范,導(dǎo)致血標(biāo)本劇烈震蕩,影響檢測值的準(zhǔn)確性。將1M3S管理模式貫穿整個(gè)實(shí)施流程,對動脈血?dú)夥治鰴z測前操作進(jìn)行質(zhì)量管理。

1.3.2.2 管理(management,M)

建立血?dú)鈽?biāo)本質(zhì)量優(yōu)化管理團(tuán)隊(duì)。護(hù)理部為主導(dǎo),主要負(fù)責(zé)研究期間各部門的協(xié)調(diào)合作,病區(qū)動脈血?dú)獠杉嘤?xùn)設(shè)計(jì)、考核及臨床指導(dǎo);醫(yī)院檢驗(yàn)科主要對檢驗(yàn)申請、樣本識別、質(zhì)量控制以及樣本分析各方面進(jìn)行管理;信息科主要負(fù)責(zé)不合格動脈血?dú)鈽?biāo)本及TAT數(shù)據(jù)等的收集和標(biāo)本信息系統(tǒng)維護(hù);后勤部門主要負(fù)責(zé)動脈血?dú)鈽?biāo)本運(yùn)送理論知識指導(dǎo)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員管理。修訂動脈血?dú)夥治霾杉僮髁鞒?健全樣本采集信息管理系統(tǒng)。

針對動脈血?dú)夥治霾杉谐霈F(xiàn)的采血器使用錯(cuò)誤、未掃描條形碼、凝血、溶血等問題,護(hù)理部重新修訂動脈血?dú)夥治霾裳鞒?由原有的單人核對增加為雙人核對[11]。針對未掃描條形碼問題,設(shè)置未掃碼提示,增加補(bǔ)掃碼功能,特殊標(biāo)記提示。針對凝血、溶血等問題,禁止使用一次性注射器采集動脈血標(biāo)本,使用統(tǒng)一動脈采血器;拔針后第一時(shí)間單手完成動脈采血器安全防護(hù)操作,并根據(jù)產(chǎn)品說明書將血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻[12]。

加強(qiáng)血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理。對轉(zhuǎn)運(yùn)動脈血標(biāo)本的工作人員進(jìn)行標(biāo)本規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn),專業(yè)人員采集標(biāo)本后立即電話通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行送檢。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《可感染人類的高致病性微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》,醫(yī)院內(nèi)部生物標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)符合“防水、抗震、避免太陽直射”等安全要求[13]。因此,標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱成為重要設(shè)備。檢驗(yàn)人員在30 min內(nèi)上機(jī)檢測,對于無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成檢測的動脈血標(biāo)本,應(yīng)0～4 ℃低溫保存,以免血液成分發(fā)生變化[14]。

健全樣本采集信息管理系統(tǒng),準(zhǔn)確識別標(biāo)本條碼打印時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本類型及標(biāo)本狀態(tài)、標(biāo)本收取時(shí)間、上機(jī)時(shí)間。其中標(biāo)本狀態(tài)包括采集、收取、送達(dá)、簽收、報(bào)告、回退、刪除,同時(shí)回退標(biāo)本在標(biāo)本信息系統(tǒng)中浮動屏警示,檢驗(yàn)科填寫回退原因。

1.3.2.3 技能(skills,S)

強(qiáng)化技能培訓(xùn)。進(jìn)行動脈采血理論及操作培訓(xùn),護(hù)理部組織各科室護(hù)理管理者或科室培訓(xùn)師進(jìn)行資質(zhì)培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容有《動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》解讀、血?dú)夥治鰞x臨床使用管理、動脈血?dú)夥治隼碚撝v解、血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制體系、動脈血規(guī)范采集等。理論授課同時(shí)進(jìn)行視頻錄制,理論培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場操作培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行資質(zhì)考核。培訓(xùn)師考核合格后對科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),科室護(hù)理人員考核合格后方可進(jìn)行動脈血標(biāo)本采集操作,同時(shí)“魔學(xué)院”無限期播放理論課程與操作視頻,方便全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)。

1.3.2.4 服務(wù)(service,S)

改善病人動脈采血體驗(yàn)。動脈采血屬于損傷性操作,部分病人存在緊張恐懼心理,劇烈活動或明顯憋喘都會引起血?dú)夥治鼋Y(jié)果的誤差,采血前要向病人進(jìn)行必要的解釋,操作盡量輕柔熟練。

1.3.2.5 安全(safety,S)

安全管理作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心,貫穿動脈血?dú)獠杉蜆?biāo)本運(yùn)送整個(gè)過程。通過培訓(xùn)、考核、預(yù)警、規(guī)范等使風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)卡前移,提高護(hù)理人員動脈采血的安全意識,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,做好雙向防護(hù)。

管理團(tuán)隊(duì)成員隨機(jī)跟班抽查護(hù)理人員動脈血?dú)獠杉鞒?督促采用標(biāo)準(zhǔn)化流程;成員每周進(jìn)行追蹤監(jiān)督,提高動脈血標(biāo)本在運(yùn)輸中的安全性和有效性;并根據(jù)標(biāo)本質(zhì)量每月召開1次例會,觀察有無改善,提出問題,尋找原因,對方案設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整及改進(jìn)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1)干預(yù)前后的標(biāo)本回退率:退回標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%。2)干預(yù)前后標(biāo)本未掃描率:未掃描標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%。3)檢驗(yàn)前TAT:從標(biāo)本采集到檢驗(yàn)科接收標(biāo)本的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 1M3S管理模式實(shí)施前標(biāo)本回退原因分析

1M3S管理模式實(shí)施前(2020年1月—6月)10 428份檢驗(yàn)標(biāo)本中有650份回退標(biāo)本,對回退標(biāo)本進(jìn)行原因分析,具體分為兩方面原因,分別為護(hù)士方面和其他方面,詳見表1。

2.2 兩組動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量情況比較(見表2)

表2 兩組動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量情況比較

3 討論

3.1 1M3S管理模式實(shí)施前的標(biāo)本回退由護(hù)士和其他兩方面因素造成

護(hù)士方面原因主要是操作不規(guī)范,包括穿刺不熟練、采血過程操作不規(guī)范如采血前未調(diào)整針?biāo)ǖ筋A(yù)設(shè)位置、未選擇標(biāo)準(zhǔn)部位穿刺等。其他方面原因主要包括轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程不規(guī)范等。開展的1M3S管理模式中護(hù)理部主導(dǎo)病區(qū)動脈血?dú)獠杉嘤?xùn)設(shè)計(jì)、考核及臨床指導(dǎo),能在一定程度上提高護(hù)士動脈標(biāo)本采集的熟練度和規(guī)范性。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理中對轉(zhuǎn)運(yùn)動脈血標(biāo)本的工作人員進(jìn)行標(biāo)本規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn),能減少標(biāo)本運(yùn)送造成的標(biāo)本回退發(fā)生。

3.2 1M3S管理模式能改善動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量

3.2.1 1M3S管理模式能降低動脈血?dú)鈽?biāo)本回退率

有研究表明,標(biāo)本回退會導(dǎo)致二次采血,二次采血不僅給病人帶來痛苦,延誤診斷和治療,而且增加了檢驗(yàn)工作量,甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[15]。溶血是臨床上最常見的檢驗(yàn)前錯(cuò)誤[16]。溶血后,由于紅細(xì)胞被破壞,紅細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入血清或血漿,血標(biāo)本的組成成分發(fā)生變化,使檢驗(yàn)結(jié)果假性升高或降低,不能準(zhǔn)確客觀地反映病人當(dāng)時(shí)的身體狀況,結(jié)果異常致使醫(yī)生不能對病人狀況做出正確判斷,可能會延誤病情或造成誤診。又因標(biāo)本溶血,病人需二次采血,增加了病人痛苦,延長了報(bào)告周期。本研究采用1M3S管理模式,成立管理團(tuán)隊(duì),由護(hù)理部主導(dǎo),聯(lián)合檢驗(yàn)科、信息科和后勤部門進(jìn)行知識培訓(xùn)和操作考核,確保標(biāo)本采集和運(yùn)輸人員均能參加培訓(xùn)和考核,從而使相關(guān)人員得到規(guī)范培訓(xùn),增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識,提高相關(guān)人員依從性。方案實(shí)施后,采集動脈血?dú)鈽?biāo)本前病人給氧方式發(fā)生變化后,會等待至少20～30 min,以使動脈血達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[17];護(hù)士采血時(shí)會考慮穿刺的難易程度,評估穿刺部位側(cè)支循環(huán)情況,規(guī)范護(hù)士的采血流程;動脈血的保存方式得到優(yōu)化,避免了血標(biāo)本的劇烈震蕩情況,縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本的時(shí)間等。干預(yù)后的標(biāo)本回退率明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),從而減少了病人二次穿刺的痛苦,縮短了診斷和治療的時(shí)間,減少了檢驗(yàn)工作量。

3.2.2 1M3S管理模式能降低動脈血?dú)鈽?biāo)本未掃描率

研究表明,標(biāo)本掃描可標(biāo)記標(biāo)本的各個(gè)節(jié)點(diǎn),追蹤標(biāo)本實(shí)時(shí)狀態(tài),從而可以主動發(fā)現(xiàn)延遲標(biāo)本和丟失標(biāo)本,極大地降低了標(biāo)本丟失率,減少糾紛[18]。本研究采用1M3S管理模式通過增強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn),提高護(hù)士操作過程中的規(guī)范化意識;通過增加標(biāo)本采集前掃描核對的次數(shù),增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范能力,減少查對環(huán)節(jié)的失誤。干預(yù)后動脈血?dú)鈽?biāo)本的未掃描率顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.3 1M3S管理模式能有效縮短動脈血?dú)鈽?biāo)本檢驗(yàn)前TAT

TAT指醫(yī)生開出檢驗(yàn)項(xiàng)目到發(fā)布檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間。包括醫(yī)生發(fā)出申請急診血?dú)夥治鲠t(yī)囑、工作人員采集血?dú)鈽?biāo)本、送檢、檢驗(yàn)中心簽收、檢驗(yàn)標(biāo)本、審核檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)布報(bào)告這7個(gè)時(shí)間點(diǎn)[19]。有研究發(fā)現(xiàn),TAT時(shí)間越短,檢驗(yàn)報(bào)告越及時(shí),可為臨床判斷診療爭取更多時(shí)間,從而避免臨床投訴,提高滿意度,減少醫(yī)療糾紛[20]。報(bào)告和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的延遲將延遲病人的診斷和治療,研究顯示,可使急診室住院時(shí)間延長61%,治療延遲43%[21-22]。此外國外研究常將TAT作為質(zhì)量指標(biāo)來評估檢測過程的有效性和效率,以及臨床醫(yī)生和病人的滿意度[23-24]。本研究通過1M3S系統(tǒng)化思維模式的管理,規(guī)范后勤人員運(yùn)送過程,縮短運(yùn)送時(shí)間,減少標(biāo)本運(yùn)送過程中的不規(guī)范操作,將檢驗(yàn)前TAT由20.5 min縮短到18 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),能在一定程度上避免不良事件的發(fā)生。

3.3 1M3S管理模式可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,提高工作效率

1M3S管理模式強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一協(xié)作、團(tuán)結(jié)一致的團(tuán)隊(duì)精神。動脈血標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量涉及多個(gè)部門的合作,需要護(hù)理人員的采集、信息科的管理、后勤人員的保障、檢驗(yàn)人員的接收等,任何一個(gè)部門出現(xiàn)問題都會影響其質(zhì)量。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中,每位工作人員既是管理者又是實(shí)踐者,各部門之間相互協(xié)作、相互配合是關(guān)鍵。通過培訓(xùn)和管理可使各部門工作人員對血?dú)夥治鰳?biāo)本的意義和及時(shí)送檢重要性的知曉率上升[25],護(hù)士血?dú)夥治霾杉僮饕?guī)范化、流程化。管理團(tuán)隊(duì)定期召開會議改善流程、縮短標(biāo)本送檢時(shí)間、提高動脈血標(biāo)本的采集質(zhì)量,最終制訂符合實(shí)際的方案并實(shí)施,達(dá)到較好結(jié)果的同時(shí),促進(jìn)各部門之間的合作,提高工作效率。

綜上所述,動脈血?dú)鈽?biāo)本檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制尤為重要,基于1M3S管理模式在住院病人動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)前質(zhì)量控制方面發(fā)揮了積極作用,有效改善了動脈血?dú)鈽?biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量,有助于醫(yī)務(wù)人員臨床工作技能和工作效率的提升。