經陰道超聲聯合彈性成像技術在宮腔病變鑒別中的價值

陳寶霞,馮金鳳,閆麗麗,畢勝利,武艷嬌

子宮內膜癌(endometrial carcinoma,EC)是發生于子宮內膜的上皮惡性腫瘤,也是女性生殖道三大常見的惡性腫瘤之一,多見于圍絕經期和絕經后婦女[1],其致死率在女性生殖系統腫瘤中僅次于卵巢癌和宮頸癌[2]。子宮內膜癌早期無特異性癥狀,主要表現為陰道不規則出血、經期延長、經量增多及陰道異常分泌物(黃色水樣或漿液血性白帶),少部分患者可出現疼痛,但早期多無疼痛,子宮大小正常[3]。因此,早期明確診斷,對提高患者生存質量,改善預后意義重大。經陰道超聲檢查是婦科疾病篩查的重要手段,不僅可清晰顯示子宮形態、大小及血流,且具有操作便捷、無創、可重復操作的優點,已在臨床得到廣泛應用,但其對宮腔占位病變性質鑒別仍無法準確定論[4]。因此,如何提高其在宮腔病變鑒別的準確性便成為亟待解決的問題。經過病理學檢查發現EC病變組織的硬度與其性質存在一定的關系。超聲彈性成像技術可測量組織的硬度,為臨床子宮內膜疾病的診斷提供了新方向,以彌補傳統影像技術的不足,提高病灶鑒別的準確性[5-7]。本研究為探討經陰道超聲與經陰道彈性成像技術聯合檢查在宮腔病變鑒別中的價值,將單獨檢查對病變判定結果、聯合檢查判定結果與組織病理學檢查結果進行對照,旨在分析聯合檢查在宮腔良惡性病變鑒別中價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2021年1月于河北北方學院附屬第二醫院婦科就診的宮腔占位性病變患者126例,年齡33～76(52.1±3.1)歲,發現陰道不規則出血3 d～6個月,平均(4.3±2.4)個月。入選患者均為初診,無宮腔手術史及放化療史,臨床癥狀表現為陰道異常出血、排液,經陰道超聲檢查結果回報為宮腔占位性病變,并均經過病理學檢查確診。本研究經醫院倫理委員會批準(2019004),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 2組均使用GE-E10彩色多普勒超聲診斷儀進行經陰道超聲及經陰道超聲彈性成像檢查,探頭頻率 5～9 MHz。經陰道超聲檢查方法:檢查前囑患者排空膀胱,檢查時取膀胱截石位,使用經陰道超聲探頭對子宮、附件及盆腔進行常規探查,發現病變后,對其形態、大小、回聲及毗鄰關系進行圖像分析,對病變性質進行初步判斷;在 B模式圖像上選取病變區為中心部分,并與周邊組織進行對照,設置感興趣區域(ROI),該區域應大于病變范圍,隨后用探頭輕壓宮頸,壓放指數3～4時,使組織軟硬度清晰顯示,保持3～4 s后點擊 Freeze 鍵;使用定量分析系統 (Q-BOX)測量,同一部位測量 3 次,取平均值,保存圖像。根據圖像結果做彈性評分,以鑒別病變性質。彈性成像技術:每個患者的彈性圖像至少留取3次,根據獲得的有效信息做彈性評分及應變比值測定,將圖像病變區域與正常組織區域調整至同層、同深度及同測量面積,反復測定3次應變率比值,取均值。

1.3 陰道超聲與彈性成像診斷、評分標準

1.3.1 不同宮腔占位病變經陰道超聲檢查表現及彈性成像特點。

良性病變: 子宮內膜息肉,表現為宮腔內不均勻等回聲團或增強回聲團,呈水滴狀,在內膜較厚時形態不對稱,CDFI可見點狀血流信號,或者無明顯血流信號。黏膜下子宮肌瘤,表現為子宮內膜變形或缺損,內膜下肌層可見等回聲結節凸向宮腔,邊界清晰,CDFI可見其與肌壁間條狀血流信號。彈性成像均以綠色為主,子宮內膜息肉和黏膜下子宮肌瘤以綠色為主,亦可見藍綠相間或少許紅色,見圖1。

圖1 不同宮腔病變的超聲彈性成像表現

惡性病變:經陰道超聲子宮內膜癌表現多樣,可表現為子宮內膜增厚,回聲不均,與肌層分界清晰或不清晰,也可表現為宮腔內團塊狀回聲,回聲不均、雜亂,累及肌層時,與肌層分界不清,累及宮頸時或癌腫脫入宮頸管引起阻塞時可合并有宮腔積液,CDFI可見子宮內膜內或內膜基底部1個及數個條狀及短棒狀血流信號,累及肌層時,肌層血流信號增多,RI≤0.4。彈性成像特點為子宮內膜癌全部呈藍色,或以藍色為主,見少許綠色,見圖1。

1.3.2 陰道超聲診斷宮腔良惡性病變的標準:采用常規陰道超聲Adler血流分級和血流阻力指數(RI)綜合評價,Adler血流分級0～1級,且RI≥0.4為良性;Adler血流分級2～3級,且RI<0.4為惡性。剪切波彈性成像(SEW)診斷宮頸病變的標準:以應變率(SR)=4.045為臨界閾值,SR<4.045為良性,SR≥4.405則為惡性。

1.3.3 依據成像顯色不同對病變評分標準:1分,病變、周邊組織成像顯色為綠色;2分,病變區域成像顯色為藍綠色,但以綠色為主;3分,病變區域成像顯色為藍綠色混雜,但以藍色為主;4分,病變區域成像顯色為藍色;5分,病變區、周邊組織成像顯色均呈藍色。良性病變為1～2分,惡性病變為3～5分。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 宮腔良性病變與惡性病變的彈性成像圖像特點:包括常規陰道超聲血流分級指數。分析常規陰道超聲聯合彈性成像在宮腔良惡性病變鑒別診斷的應用價值。

1.4.2 良性病變與惡性病變彈性成像圖像指標:測量宮腔組織的定量彈性模量值,包括平均彈性值(Emea)、最大彈性值(Emax)、最小彈性值(Emin)、彈性值標準差(Esd)。

1.4.3 陰道超聲和彈性成像診斷的符合率:以組織病理學檢查結果為“金標準”,對比各檢查方法與其診斷的符合率,并計算不同檢測方法敏感度、特異度、約登指數(Youden index)、陽性預測值、陰性預測值,以判定不同檢查方法對子宮良惡性病變鑒別的準確性。

2 結 果

2.1 經陰道超聲和彈性成像檢測結果 單純超聲檢查良性病變78例,惡性病變48例;彈性成像檢查良性病變64例,惡性病變62例;聯合檢查良性病變60例,惡性病變66例。

2.2 組織病理學檢查結果 經組織病理學診斷為惡性病變70例,年齡37～76(56.3±3.4)歲,其中腺癌54例,透明細胞癌2例,腺鱗癌14例;國際婦產科聯盟(FIGO)臨床分期為Ⅰa～Ⅰc期44例,Ⅱ期14例,Ⅲ期9例,Ⅳ期3例;經組織病理學診斷為良性病變56例,年齡32～69(50.3±3.4)歲,其中診斷為子宮內膜息肉26例,黏膜下子宮肌瘤12例,其他良性病變18例。

2.3 宮腔良惡性病變的圖像分析 對患者行經陰道超聲常規掃查彈性成像,并根據圖像鑒別病變良、惡性。良性病變見圖2,惡性病變見圖3。

注:A.患者術前經陰道超聲圖像顯示宮腔內可見1.4 cm×0.4 cm的稍高回聲結節,邊界清晰,CDFI未見明顯血流信號;B.彈性成像病灶區呈綠色;C.術后病理診斷為子宮內膜息肉(HE染色,×100)。黑色箭頭標記為不規則腺體及螺旋動脈。

注:A.患者術前經陰道超聲可見子宮內膜厚1.8 cm,回聲不均、雜亂,CDFI可見星點狀血流信號; B.彈性圖像以藍色為主,可見少許綠色;C.術后病理為子宮內膜腺癌(HE染色,×100),黑色箭頭標記屬于內膜腺體高度異常增生,上皮復層,并形成篩孔狀結構,癌細胞異型明顯,核分裂活躍。

2.4 宮腔良惡性病變經陰道超聲彈性成像的彈性值比較 惡性病變組彈性成像的Emea、Emax、Emin及Esd均高于良性病變組,差異具有統計學意義(P均<0.01),見表1。當Emea≤50.64 kPa時判定為良性病變,Emea>50.64 kPa時判定為惡性病變;當Emax≤67.46 kPa時判定為良性病變,Emax>67.46 kPa時判定為惡性病變;當Emin≤15.49 kPa時判定為良性病變,Emin>15.49 kPa時判定為惡性病變;當Esd≤16.39 kPa時判定為良性病變,Esd>16.39 kPa時判定為惡性病變。

表1 宮腔良惡性病變經陰道超聲彈性成像的彈性值比較

2.5 經陰道超聲聯合彈性成像技術在診斷宮腔惡性病變的效能分析 經陰道超聲檢查惡性病變與組織病理學確診的符合率為54.3%,彈性成像檢查為71.4%,聯合檢查為88.6%;經陰道超聲檢查良性病變與組織病理學確診的符合率為82.1%,彈性成像檢查為78.6%,聯合檢查為92.9%,見表2。

表2 經陰道超聲、彈性成像技術和聯合檢查結果與病理檢查的符合率 [例(%)]

經陰道超聲檢查診斷良惡性病變AUC為0.538,彈性成像技術AUC為0.661,聯合檢查AUC為0.788(P<0.01),聯合檢查AUC高于經陰道超聲檢查(P=0.02)、彈性成像技術(P=0.04)。聯合檢查敏感度、特異度及Youden 指數均高于單一經陰道超聲檢查及彈性成像技術,彈性成像技術檢查敏感度、特異度及Youden 指數高于經陰道超聲(P<0.05),見表3、圖4。

表3 經陰道超聲、彈性成像技術和聯合檢查診斷良惡性病變的效能

圖4 彈性模量值診斷良惡性宮腔病變的ROC曲線

3 討 論

EC早期常無明顯臨床癥狀,患者多以陰道流血、陰道異常分泌物排出或下腹疼痛等癥狀就醫,極易漏診。子宮內膜癌是最常見的女性盆腔惡性腫瘤,通常與長期雌激素刺激有關,是婦科臨床最為常見的惡性腫瘤之一。超聲彈性成像技術根據不同組織間彈性系數不同和組織受壓變形的程度不同,應用圖像色彩反映組織的硬度,可將待檢組織的彈性力學信息實時數字化定量分析,以應變力比值表達組織的硬度特征,是檢測腫瘤疾病的新技術[8-10]。

目前,經陰道彩色多普勒超聲是診斷該疾病的主要方式,但一定程度上存在限制,超聲彈性成像的應用可提高該疾病的檢出率[10-12]。宮腔鏡可直接觀察宮腔及宮頸管內有無病灶存在,病灶的大小及部位,并可在直視下取活檢,對局灶型子宮內膜癌的診斷和評估宮頸是否受累更準確[13]。但在宮腔鏡檢查中流動性的膨宮介質具有使癌細胞經輸卵管播散到盆腹腔的風險[14-15]。在此背景下,超聲檢查因其具有便捷、無創,顯示病灶直觀等優點,成為子宮疾病篩查的常規檢查手段[16]。雖然超聲檢查方案具有上述優點,但影響其診斷準確性的因素亦有很多,如易受腹腔脂肪、氣體等干擾,影響其對子宮內膜癌的診斷準確性[17-19]。采用超聲彈性成像技術檢查主要是利用對病灶組織進行外力加壓,然后收集其彈性以及硬度信息,再利用其不同硬度所呈現出的彩色編碼差異辨別硬度后確定病灶良惡性[20-21]。因單純經陰道超聲檢查對宮腔病變性質的判斷特異性和準確性不高,本研究采用經陰道超聲檢查結合彈性成像技術進行聯合診斷,以期提高其診斷的準確性[22-23]。正常子宮在經陰道超聲中縱切面呈倒置梨形,表面光滑,輪廓清晰,內部呈中等強度回聲,為均勻實質結構,宮腔呈線狀強回聲;橫切面子宮體部呈橢圓形,中心部位可見內膜線強回聲,肌層無血流信號或可見少量血流信號;子宮體彈性成像表現為綠色,子宮內膜呈現紅色或綠色長條狀[24-25]。本研究中,子宮內膜息肉在經陰道超聲檢查中表現為子宮內膜回聲不均勻,可見數量及大小不等的扁平狀等回聲或偏強回聲,可清晰顯示息肉輪廓,可見血流信號;彈性成像以綠色為主,伴少許紅色;而子宮黏膜下肌瘤經陰道超聲下呈現宮腔分離征,形態尚規則,周界清,內部回聲不均勻;彈性成像以綠色為主,呈藍綠混雜,邊界清晰。子宮內膜癌經陰道超聲檢查顯示,子宮可正常大小或不同程度增大,形態尚規則,宮腔內表現為強、中、弱的不規則回聲或團塊狀回聲;彈性成像大部分為藍色或藍色覆蓋,明顯區別于正常子宮、子宮內膜息肉及黏膜下子宮肌瘤的超聲成像及彈性成像。且本研究結果顯示,經陰道超聲檢查結果的敏感度為0.792,特異度為0.590,Youden 指數為0.38;彈性成像技術檢查結果的敏感度為0.807,特異度為0.687,Youden指數為0.49;2種檢查方案對子宮良惡性疾病鑒別作用相當,單獨檢查并無顯著優勢。但聯合檢查結果的敏感度為0.939,特異度為0.867,Youden指數為0.80,其敏感度、特異度及Youden 指數均高于單獨使用經陰道超聲檢查及彈性成像技術檢查,診斷優勢顯著。本研究不足之處,納入比較的126例病例比較重,單一經陰道超聲和單一彈性成像圖的診斷特異度均低于0.8,實際診斷意義有待進一步商榷提高,導致整個AUC不可避免地受到影響,應進一步改進病例納入標準,減少抽樣誤差,避免主觀因素對試驗結果造成影響。

綜上所述,經陰道超聲聯合超聲彈性成像技術可提高宮腔內惡性病變診斷準確率,可作為子宮良惡性病變篩查的常規方案。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

陳寶霞:提出研究思路,設計研究方法,實施研究過程,文章撰寫;馮金鳳、武艷嬌:收集病例,綜合數據,論文撰寫及審核;閆麗麗:數據分析;畢勝利:完善提供臨床資料