“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預對腦中風偏癱患者希望水平、心理彈性、應對方式的影響*

宋彥錫 張江山 周艷輝 程啟慧 吳海燕 林海麗

海南省海口市人民醫院神經內科 570203 E-mail:332131339@qq.com △通信作者

腦中風是由腦血管阻塞或腦血管破裂出血引起的缺氧缺血性腦血管疾病,發病率、致殘率、死亡率較高,其存活者伴有不同程度的后遺癥,多以偏癱形式出現[1]。腦中風偏癱會導致肢體功能障礙甚至喪失,嚴重影響患者自理能力,使其生活質量降低[2]。目前腦中風偏癱需堅持進行長期康復訓練以促進肢體功能恢復,但臨床實際中多數患者缺乏對康復知識與技能的正確認知,加之因發病后自理能力下降、生活方式改變也會產生負性情緒,處于相對不健康的心理狀態,不健康的心理狀態會導致患者希望水平降低,心理承受能力減弱,消極應對康復鍛煉,進而導致患者康復鍛煉依從性較差,肢體功能恢復情況并不理想[3-4]。因此,應針對上述腦中風偏癱患者存在心理問題和不良行為情況,臨床實際中應采取有效的健康教育提高患者認知水平,并通過心理干預改善患者心理狀態以提高其希望、心理彈性水平及轉變消極方式,從而促進其積極進行康復鍛煉,改善其生活質量。有研究表明,希望水平與其認知水平相關,且認知水平對希望水平存在積極作用[5];患者對自身疾病及治療的認知有助于提高其心理彈性[6];對疾病的認知水平能夠影響其應對方式[7]。還有研究指出,患者心理狀態越差,其希望水平就越低,應對方式則會越消極[8]。“斯金納”理論是美國心理學家斯金納提出的程序教學及強化理論法,學者王文婧、鐘兆繪的報道[9]顯示“斯金納”理論下的健康教育不僅能夠幫助患者個體確立學習目標、安排學習進度、提升自主學習能力,還有利于患者提高認知水平、消除不良行為,促進個人良好行為的形成。此外,腦中風偏癱后的肢體功能恢復是一個長期甚至終身的過程,期間需要患者家屬的理解、支持和關懷[10]。有研究[11]指出,家屬參與式心理干預可改善患者不良心理狀態,有利于臨床疾病的良好轉歸。綜上可知,“斯金納”理論下的健康教育在臨床實際中可針對患者缺乏健康知識的問題提高患者認知水平,家屬參與式心理干預則有助于轉變患者在疾病診療過程中的不良心理狀態,但目前“斯金納”理論下的健康教育與家屬參與式心理干預在腦中風偏癱中的應用缺乏報道,其效果如何值得探究。基于以上所述,本研究針對腦中風偏癱患者應用“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預,觀察其對患者希望水平、心理彈性及應對方式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年12月至2022年12月某院收治的86例腦中風偏癱患者。納入標準:符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]腦梗死或《中國腦出血診治指南(2019)》[13]腦出血診斷標準,經影像學檢查確診;腦血管疾病首發患者;腦中風后伴偏癱癥狀;生命體征穩定;病程≤3個月;住院時間≥4周;患者及其照護家屬具有正常溝通交流能力和理解能力;患者及其照護家屬受教育程度在小學及以上;知曉研究并簽署知情同意書。排除標準:合并其他腦部疾病;合并惡性腫瘤等可能影響心理狀態的其他重疾;有精神疾病史或存在認知障礙;不能配合相關干預者。對86例患者進行隨機編號,根據隨機分配原則采用隨機數字表法分組為對照組和觀察組各43例。對照組中男24例,女19例;年齡39～78(60.59±9.88)歲;病程28～85(58.42±12.29)天;腦中風類型:腦梗死33例、腦出血10例;偏癱側:左18例、右25例;基礎疾病:高血壓10例、糖尿病7例、高血脂15例;受教育程度:初中及以下14例、高中/中專16例、大專及以上13例。觀察組中男23例,女20例;年齡36～78(59.81±10.12)歲;病程26～87(57.74±13.47)天;腦中風類型:腦梗死35例、腦出血8例;偏癱側:左20例、右23例;基礎疾病:高血壓13例、糖尿病6例、高血脂14例;受教育程度:初中及以下15例、高中/中專18例、大專及以上10例。兩組患者一般資料對比,無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規健康教育與心理干預。(1)健康教育:由主治醫師和心理治療師發放健康教育手冊,并通過口頭講解的形式告知患者及其家屬腦中風偏癱的發病機制、治療方法、康復鍛煉內容和方法、飲食要求、相關注意事項等,出院前對患者進行常規出院指導,告知患者及其家屬居家管理內容及相關注意事項,出院后常規進行家庭隨訪,每月1次,隨時接受患者咨詢。(2)心理干預:護士加強與患者的溝通,了解其心理狀態,及時解答疑問,給予其心理安撫;患者有心理輔導需求時可為其進行心理輔導申請,安排專業心理咨詢師進行心理疏導。

觀察組患者接受“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預:(1)組建干預團隊:干預團隊由1名神經科副主任醫師、1名主治醫師、1名護士長、1名心理治療師、2名康復治療師及8名專業護士組成,并由護士長擔任小組組長。(2)制定干預方案:患者入院后,由責任護士與患者及家屬進行溝通,了解患者及家屬對疾病相關知識的掌握程度,同時對患者影響因素進行評估,在此基礎上制定針對性干預方案。①干預團隊在查閱相關文獻獲取循證證據的基礎上結合以往工作經驗共同討論分析腦中風偏癱的健康教育內容,遵循由易到難的原則劃分為9個模塊(見表1),健康教育實施時遵循小步子、積極反應、即時反饋、自定步調與低錯誤率5個原則安排健康教育學習計劃,根據9個健康教育模塊合理制作PPT、視頻等宣教材料。②健康教育計劃:1～2次/天,15～20分鐘/次,每次僅進行1個模塊內容的教育,患者掌握該次教育模塊的內容后進入下一模塊的教育,否則需重復教育;(3)實施干預方案:①患者入院后即收集其年齡、受教育程度、經濟狀況資料,健康教育前評估患者疾病認知程度、自我護理能力及心理狀況等,制定個性化健康教育計劃表,借助PPT、視頻等宣教材料對患者及其家屬進行口頭宣教,鼓勵患者說出其疑問并為其解答,強化學習鞏固反饋;②每次健康教育結束后對患者進行提問或演示相關訓練內容,評估患者掌握程度,若患者健康教育要求達標則通過微笑、口頭夸獎、肢體夸贊動作等形式表達對患者掌握相關知識或技能的肯定,繼續下一內容的健康教育;③若患者健康教育未能達標則需與家屬鼓勵、安慰患者,重復學習該部分健康教育內容;此外,每個健康教育模塊均評選1名掌握較好的患者作為示范員進行知識總結或訓練演示,對示范員起到支持鼓勵作用的同時還有助于提高其他患者及家屬的學習積極性;④患者與家屬均參與決策健康教育計劃和康復訓練計劃,健康教育和康復訓練過程中應根據患者受教育程度、接受能力、相關知識實際掌握情況不斷調整進度,可引導患者與其家屬進行健康教育理論知識比賽,如每次健康教育結束后的提問時可采用搶答形式、組織家屬交流會時加入知識競賽互動小游戲等,提高患者學習積極性;叮囑患者家屬在日常生活中多給予患者陪伴、關心與鼓勵,注意患者心情變化;⑤指導患者家屬多與患者溝通交流,使患者能夠積極向家屬訴說主觀感受,據此進行對應心理疏導和調節;指導患者家屬通過言語、書信、肢體接觸等形式向患者表達對疾病的樂觀態度和共渡難關的決心,使患者能夠體會來自家庭的支持與關懷;⑥為患者提供與外界接觸的機會,組織家屬交流座談會,約30～40分鐘/次,1次/周,由研究者主持進行,引導不同患者及不同患者家屬間互相交流,傳遞積極的心態,增強康復信念;為患者及其家屬安排聽音樂、下棋、讀書等簡單興趣活動轉移患者對疾病的注意力;⑦心理治療師指導患者家屬在陪伴患者時,可與患者進行積極陽光的對話,如討論患者身體康復后的生活,給予患者希望、動力。予其心理安撫與疏導,鼓勵患者分享其心理,講述取得較好治療效果的案例,以激勵患者增強治愈信心,使其減輕心理壓力和疾病孤獨感。兩組患者均干預至出院后1個月。

表1 健康教育模塊

1.3 觀察指標

干預前及干預后均由經過統一培訓的調查人員利用下述量表對患者相關功能進行評估。

1.3.1 希望水平 采用中國醫科大學趙海平教授翻譯引進的Herth希望量表[14](Herth hope index,HHI)評估。HHI涉及采取積極行動、對現實與未來的積極態度、與他人親密關系3個維度,共12個計分條目,條目評估采用1～4分計分法,量表總分12～48分,得分越高,希望水平越高。

1.3.2 心理彈性水平 采用心理韌性評定量表[15](Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)評價心理彈性,該量表由Connor等編制,中文版由我國學者于肖楠等修訂[16],包含堅韌、自強和樂觀3個維度,共25個計分條目,采用0～4分計分法,量表總分0～100分,分數越高,心理彈性越好。

1.3.3 應對方式 采用醫學應對方式問卷[17](Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)評估。MCMQ涉及面對(8～32分)、回避(7～28分)、屈服(5～20分)3個維度,共20個計分條目,條目評估采用1～4分,其中1、4、9、10、12、13、18和19條目均反向計分,其余條目正向計分,單個維度評分越高,越傾向于采取該應對方式。

1.3.4 康復鍛煉依從性 采用腦卒中患者功能鍛煉依從性量表[18]評估,該量表涉及堅持參與鍛煉、鍛煉效果監督、鍛煉時主動學習3各維度的依從性,共14個計分條目,采用1～4分計分法,計算實際得分/理論最高分×100%獲得依從率,>75%完全依從,50%～75%部分依從,<50%不依從。

1.4 統計處理

數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件進行,年齡、病程、HHI各維度評分及總分、CD-RISC各維度評分及總分、MCMQ各維度評分以表示,組內對比行配對樣本t檢驗,組間對比行獨立樣本t檢驗;性別、中風類型、偏癱側、基礎疾病、受教育程度、康復鍛煉依從性以n(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為有顯著差異及統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者希望水平比較

干預前,兩組HHI量表各維度評分及總分差異無統計學意義;干預后,兩組患者HHI量表對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密關系及總分顯著高于干預前,觀察組HHI量表對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密關系及總分顯著高于對照組,見表2。

表2 兩組患者希望水平比較

2.2 兩組患者心理彈性水平比較

干預前,兩組CD-RISC量表各維度評分及總分差異無統計學意義;干預后,兩組患者CD-RISC量表堅韌、自強、樂觀評分及總分顯著高于干預前,觀察組CD-RISC量表心理彈性量表堅韌、自強、樂觀評分及總分高于對照組,見表3。

表3 兩組患者心理彈性水平比較

2.3 兩組患者應對方式比較

干預前,兩組MCMQ量表各維度評分差異無統計學意義;干預后,兩組患者MCMQ量表面對評分顯著高于干預前,回避、屈服評分顯著低于干預前干預前,觀察組面對評分顯著高于對照組干預前,回避、屈服評分顯著低于對照組干預前,見表4。

表4 兩組患者應對方式比較

2.4 兩組患者康復鍛煉依從性比較

干預后,觀察組患者堅持參與鍛煉、鍛煉效果監督、鍛煉時主動學習依從性以及總體依從性均顯著高于對照組,見表5。

表5 兩組患者康復鍛煉依從性比較[n(%)]

3 討 論

3.1 “斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預提高腦中風偏癱患者希望水平

希望是個體對其所具有的實現目標的能力及獲取相應方法的認知與信念,屬于積極心理變量,受時間及外界因素的影響處于動態變化中[19]。既往研究[20]指出,個體希望水平越高,越能夠在遭遇疾病或其他困境時繼發內心斗志,促使自我修復心理創傷,有利于個體積極尋找解決方法并付諸行動。腦中風偏癱使患者日常活動嚴重受限,康復治療周期長,需患者堅持進行康復鍛煉,給患者及其家庭帶來了沉重經濟負擔、生理負擔、心理負擔,使患者希望水平往往處于較低水平,對疾病控制缺乏主動性與自信心,并不利于其堅持康復鍛煉,最終會影響康復效果[21]。本研究結果顯示,觀察組患者干預后的HHI量表各維度評分均高于對照組,提示“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預可有效提高腦中風偏癱患者希望水平。究其原因,“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預中,一方面,健康教育內容被整理為小的、有邏輯的模塊,患者易于接受,且學習進度根據患者實際進行調整,確保患者能夠獲得對腦中風偏癱的正確認知,增加患者康復信心及動力,建立信心即患者可獲得積極心理暗示,可提高其希望水平;另一方面,家屬參與到患者的健康教育及其他臨床干預管理中,在護士指導下通過言語、陪伴等實際行動表達對患者的理解、關懷,使患者獲得家庭支持,增加患者生活的希望及動力。

3.2 “斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預提高腦中風偏癱患者心理彈性

心理彈性是個體在面對壓力、威脅、困難等逆境中產生的積極適應能力。研究表明,較高的心理彈性水平能夠使患者獲得一定程度的抗壓能力,從而使患者能夠積極應對疾病,有利于患者的心理健康和疾病恢復[22]。但腦中風偏癱患者因生理功能缺損、難以適應疾病及長期康復訓練等因素,其心理彈性往往處于較低水平,需通過臨床干預給予其心理支持,提高心理彈性水平[23]。本研究中,觀察組患者干預后的CD-RISC各維度評分及總分均高于對照組,表明“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預能夠提高腦中風偏癱患者心理彈性。分析原因如下:①“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預中,患者起主體作用,可調動其學習興趣,強化所學健康知識,減輕抵觸心理,以平和心態接受疾病,敢于、勇于堅持康復訓練,有利于患者不斷克服康復過程中遇到的困難;②健康教育輻射至患者家屬,使患者家屬可將掌握的康復知識用患者的日常照料中,有效發揮家庭支持作用;③患者家屬參與患者的診療、康復活動中,充分陪伴、尊重、理解患者,利用家庭活動和未來暢想轉移患者的注意力,不僅可緩解患者負性情緒,還可提高家庭適應度,促使患者以更積極的心態適應疾病和康復過程。

3.3 “斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預轉變腦中風偏癱患者應對方式

疾病對個體來說是一個嚴重的心理應激事件,主要與患病后個體身體狀況變化有關。應對是個體在現實環境變化過程中對變化產生的有目的、有意識的靈活調節行為,其在醫學領域中是個體處理疾病問題和困難的態度及能力,積極的應對方式可降低患者因疾病產生的心理應激,對個體健康相關行為產生積極影響,可促進疾病康復效果[24]。本研究中,觀察組患者干預后的面對評分高于對照組,回避、屈服評分低于對照組,說明“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預能夠轉變腦中風偏癱患者應對方式,促使患者面對疾病時傾向于面對這一積極的應對方式。究其原因,“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預充中,有效的健康教育使患者可獲得對疾病治療和康復的正確認知,重塑康復希望,增加積極面對疾病的勇氣;此外,干預中充分調動了患者身邊的醫護支持、家庭支持力量,患者及其家屬均參與健康教育計劃及康復計劃決策,充分發揮了患者自己的主導作用,可調動其主觀積極性、激發行為改變的潛能,有利于患者在康復過程中能夠不斷調試自身的態度及行為,進一步促進其應對方式的積極轉變。

3.4 “斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預提高腦中風偏癱患者康復鍛煉依從性

調查[25-26]發現,腦中風偏癱患者的康復鍛煉依從性與其對康復訓練相關知識的了解程度、家庭支持功能、心理彈性等因素有關,因此,臨床實際中應通過有效和干預增加患者疾病健康知識水平、幫助患者獲取家庭支持、提高心理彈性水平等方面提高其康復鍛煉依從性。本研究中觀察組患者堅持參與鍛煉、鍛煉效果監督、鍛煉時主動學習依從性以及總體依從性均高于對照組,說明“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預可提高腦中風偏癱患者康復鍛煉依從性。分析原因如下:“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預中,健康教育形式豐富、教育內容符合患者接受能力,患者家屬參與健康教育過程均可提高健康教育效果,為患者提供更全面的健康信息,利于患者掌握相關健康教育知識,提高疾病認知程度;家屬參與式心理干預可為患者提供家庭支持,有利于患者在良好的家庭關系環境中形成對疾病和康復的良好心理適應和應對能力,有利于增強患者健康行為的形成,提高康復治療依從性。

針對腦中風偏癱患者,應用“斯金納”理論下的健康教育配合家屬參與式心理干預,能夠實現提高患者希望水平和心理彈性水平、促進患者面對疾病和康復治療時采取積極應對方式的良好效果,有助于提高患者康復鍛煉依從性。