女性心臟康復的研究進展

趙婧媛，武寶峰，張瑞昕，孔令政

世界衛生組織將心臟康復定義為通過康復治療手段確保心臟病患者獲得最佳體力、精神以及社會功能，使患者通過自己的努力在社會上盡可能地恢復正常功能，從而實現主動適應生活[1]。除了提高身體素質外，心臟康復還能恢復自信心，讓患者更好地應對精神壓力并使他們更快重新融入社會。心臟康復目前適用于急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、經皮介入治療、穩定型心絞痛、瓣膜置換/修復、心臟移植和晚期心力衰竭患者[2-3]，其也已被證明可減輕社會經濟負擔、提高生活質量、降低心血管疾病的再入院率和死亡率[4]。

為了體現心臟康復的研究趨勢[5-6]，我們以心臟康復為主題，分別在中國知網和Web of Science 數據庫對2013—2023 年的文獻進行檢索，利用CiteSpace(版本號6.1.6)軟件繪制可視化圖譜(見圖1)。通過對關鍵詞聚類分析，我們發現心臟康復的理念在各類心血管疾病中越來越重要，從二級預防、治療方式到預后評估一直是研究的熱點。通過對關鍵詞突現分析(見圖2)，我們發現女性這一關鍵詞在2013—2015 年成為研究趨勢，而目前的研究趨勢集中在老年病人、冠心病、藥物康復等方向。

圖1 2013—2023 年心臟康復相關研究的關鍵詞聚類

圖2 2013—2023 年心臟康復領域前25 個關鍵詞突現圖

《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，中國心血管疾病患病率仍處于持續上升階段，心血管病死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位[7]。心血管疾病也是女性死亡的主要原因，女性一些獨特的危險因素，比如妊娠、激素分泌、更年期以及越來越普遍的肥胖等，將會增加女性在心血管疾病上的發病率[8-10]。其次女性本身對疾病的認知以及對危險因素的預防不足，也會使得女性在心血管疾病方面處于不利地位[11]。即使是在發達國家，女性在心臟康復中的參與度也較男性患者低很多[12]。

1 女性心臟康復與心臟相關疾病現狀

心臟康復在冠狀動脈疾病(CAD)中最為常見，而且心臟康復對CAD 患者病情的改善是強有力的，Muhammad Baig 等[13]對 納 入 研 究 的538 名 女 性分析發現，心力衰竭(HF)和CAD 的患者均能從心臟康復中獲得受益。Heald FA 等[14]的一項研究表明，在女性中，采用不同類型的心臟康復計劃可降低膽固醇、顯著改善生活質量、減輕抑郁癥狀和降低腰圍。

1.1 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病可分為微血管性心絞痛(MVA)和心外膜血管痙攣性心絞痛(VSA)，在45～65 歲的女性中患病率尤其高[15]。盡管VSA 在男性中比女性更常見，但女性占冠狀動脈微血管功能障礙患者的70%，而目前女性易患冠狀動脈微血管功能障礙的病理生理機制以及流行病學還不是很清楚，針對其康復的研究也才剛剛起步。

1.2 急性心肌梗死 研究表明[16-17]，以運動為基礎的心臟康復可改善心肌梗死患者的心肺功能和預后。急性心肌梗死后由于女性對癥狀的誤解、個人風險認識不足，使其就診較晚，即使就診后女性接受再灌注治療和藥物治療的可能性也低于男性，這些差異也會導致女性的院內死亡率高于男性[18]。近年來，年輕女性出現了令人擔憂的趨勢，與同齡男性相比，患有心肌梗死的年輕女性死亡率增加，且出現不良后果的風險更高[19]。早期發現和治療已確定的和新出現的心血管危險因素是解決年輕女性日益增加的心血管疾病負擔的關鍵。

1.3 心力衰竭 盡管女性和男性心力衰竭的總體發病率相似，但特定心力衰竭表型存在明顯的性別差異。在射血分數保留的心力衰竭患者中，女性所占比例明顯過高，相比之下，男性因射血分數降低而患心力衰竭的風險更高[20-21]。許多療法已被研究并證明對射血分數降低的心力衰竭患者有效，各種心力衰竭療法對女性和男性都有一致的益處，但是大多指南中目前沒有考慮藥代動力學和藥效學存在的性別差異。2020 年發表的一項研究發現，在女性中沙庫巴曲纈沙坦在降低心力衰竭住院或心血管死亡的復合終點方面比纈沙坦更有效，但在男性卻沒有發現差異，表明治療效果之間存在著性別差異[22]。不僅在治療中容易忽視性別差異，在心臟康復中，也很少關注性別在其中發揮的作用，我們希望在之后能有更多與性別相關的研究。

1.4 應激性心肌病 應激性心肌病也稱為心碎綜合征，其表現與急性心肌梗死相似，但血管造影未見阻塞性病變，更多影響絕經后的女性患者，并且主要由不良情緒誘發。Carolyn M 等[23]進行的一項回顧性分析表明，心臟康復可能有助于應激性心臟病患者改善不適癥狀、減輕體質量并延長運動時間。心臟康復也被證明可以改善抑郁和調整壓力水平，這也可能為以后管理和治療應激性心臟病提供一種新思路[24]。

1.5 圍產期心肌病 圍產期心肌病被定義為與妊娠相關的特發性左心室功能障礙，在妊娠末期或分娩后幾個月內診斷，沒有任何其他可識別的原因。雖然發病率很低，但其受經濟因素影響較大，在發展中國家的發病率整體上高于發達國家，因此這些群體能夠參與到心臟康復中的概率更低[25]。導致圍產期心肌病的確切機制仍不清楚，目前也很少有研究專門關注圍產期心肌病的治療和康復方法，迫切需要對該疾病進行進一步研究。

1.6 心臟移植 心臟移植是滿足特定標準的終末期心力衰竭患者的一種選擇，可顯著提高生存率、運動能力和生活質量。然而女性被認為有資格接受移植的可能性遠低于男性，并且僅占心臟移植總數的25%。移植后數據顯示，女性的預后略好于男性，中位生存期為12.2 年，而男性為11.4年[26]。而目前我國的心臟移植仍然處于起步階段，針對心臟移植的臨床研究還很少，對于移植后的康復研究甚至才剛剛開始，性別差異還不甚了解，希望之后能有更多高質量的相關研究。

1.7 心律失常 不同的電生理參數會增加女性發生心律失常的風險，例如女性在遺傳性長QT2綜合征(KCNH2 基因)中發生心律失常性猝死的風險較高[27]。植入性心律轉復除顫器廣泛應用于室性心律失常和心房顫動的治療中，諸多的文獻報道了心臟康復的益處和安全性[28-29]，但是目前缺乏對女性使用效果及康復情況的評估，對治療的風險效益比還不是很清楚。

2 阻礙女性參與心臟康復的因素

心臟康復可以改善心血管疾病患者的藥物依從性、生活質量和心肺健康，所有這些都有助于降低全因死亡率和減少心血管不良事件[30-31]。遺憾的是，研究報告的女性心臟康復參與率較男性低11%～20%，而且女性更有可能從其所參與的心臟康復項目中退出[32]。女性參加心臟康復所面臨的障礙是在心理-社會模式下的特定表現，是環境和個人屬性之間相互作用的結果，考慮主要存在以下幾方面的原因。

2.1 個人心理因素 女性在心血管疾病發作或經歷治療之后，會花費較長的時間從所經歷的事件或手術中恢復過來，她們經常會覺得還沒有準備好參加心臟康復。女性對生活方式、危險因素及對心血管疾病管理的認知較為缺乏，經常會錯誤地認為心臟病的發作是不可預防的、心臟康復是不必要的[33]。此外，受困于一些消極的情緒因素(擔心、害怕、恐懼)，一些女性可能會拒絕再次回到醫院接受心臟康復治療。焦慮和抑郁在心臟病患者中普遍存在，在女性中發病率更高，這會大大降低女性在心臟康復中的參與度[34]。

2.2 人際關系因素 女性較男性來說，在家庭分工上扮演更多是照顧者的角色，她們會因為治療疾病離開家庭的時間過長而感到內疚。當心臟康復與其家庭需求發生沖突時，她們往往會選擇放棄參與心臟康復。其次工作的原因也會阻止女性參與，因為絕大多數的心臟康復項目都需要占據工作時間去完成，缺乏相應的醫療保障制度和社會保險制度來保證女性在就醫的同時獲得較為平等的職場權利。

2.3 康復項目的性質 從傳統意義上來說，心臟康復的實施是在以醫院為主體的模式下進行的，在這樣的模式下絕大多數參與者為男性，女性在這樣的環境中會感到一定程度的不適。缺少個性化的康復方案會讓一些女性認為心臟康復對身體的要求太高，例如傳統的心臟康復包括持續的中到高等強度的體育活動，但是這樣的活動對女性來說則運動量稍大，隨著時間的延長患者的依從性就會變差，也就很難再提升她們的興趣并且積極的參與[35]。

3 縮小性別差距的干預措施

3.1 提升對心臟康復的認知 大量研究表明，女性被推薦參加心臟康復可能性低于男性。雖然47%的CAD 患者是女性，但她們僅占所有心臟康復參與患者的20%[36]。為了醫生更好地了解心臟康復的適應證和臨床受益，對于正在接受培訓的醫生，可以通過將心臟康復引入相關醫學課程中來實現，對于已完成培訓的醫生或者社區機構的醫務工作者，可以通過將心臟康復的培訓納入學術會議和繼續教育來實現。其次，對患者進行心臟康復相關教育也可增加其參加治療的積極性和主動性，例如在Vibeke Lynggaard 等人[37]進行的一項隨機對照試驗中，研究發現對患者進行有關心臟康復的教育可顯著提高治療的依從性，患有心力衰竭、低教育水平和低家庭收入的患者可以從這樣的干預中獲益。

3.2 以家庭為基礎的心臟康復計劃 鑒于女性在傳統的以醫院為中心的心臟康復方面負擔較高，現在更多地提倡以家庭為基礎的心臟康復計劃。以家庭為基礎的心臟康復提供了克服障礙的潛力，例如可以解決由于各種原因無法離開家或交通工具方面所帶來的諸多不便，并提高依從性和完成率[38-39]。與基于醫院的心臟康復類似，患者也需要在醫院內接受全面且系統的風險評估，之后制定個體化的心臟康復治療方案，進行一對一的指導、再評估及方案調整，最后完成康復結局的評價。

COVID-19 大流行以來，給全球的醫療系統都帶來了巨大的挑戰，由于我國的心臟康復機構絕大多數為公立醫院，許多心臟康復患者的規律就診受到了極大的影響，因此基于家庭的心臟康復體現出了其獨有的優勢。患者可以在家中進行康復鍛煉，在時間和地點方面靈活性更好，也更容易被女性患者所接受和支持[40-41]。2017 年瑞士的一項回顧性分析研究了23 項臨床試驗，對2 890名接受心臟康復的患者進行了分析，結果發現基于家庭和醫院的心臟康復在對心力衰竭、心肌梗死或近期血運重建的患者改善效果未發現差異[42]，這也從另一個角度證明了家庭心臟康復的可替代性。

3.3 基于智能手機的心臟康復計劃 在過去10多年中，智能手機徹底改變了人際溝通、信息共享和健康追蹤的能力。雖然這些技術的使用通常集中在年輕人群上，但老年患者對智能手機的依賴也越來越強，這也為老年患者家庭心臟康復的實施奠定了一定的基礎。智能手機中包含多種應用功能，這也有助于心臟康復應用程序的開發，通過這些應用程序，患者可以記錄膳食、監測生命體征、跟蹤活動和傳輸數據，監測者在后臺可以查看及分析數據[43]。

目前基于智能手機完成心臟康復的數據有限，國內針對這方面的研究則更少。一項澳大利亞研究將傳統的心臟康復與使用智能手機應用程序的家庭心臟康復進行比較，發現傳統心臟康復依從率僅為8%，完成率僅為47%，使用智能手機的家庭組表現出更高的依從率(94%)和更高的完成率(80%)，并且在6 周后情緒指標和健康相關指標也有所改善[44]。我國的一項研究對心臟康復治療聯合微信教育平臺的效果做了比較，結果發現二者聯合后可以有效控制介入手術后患者的血脂、血糖等生化指標，同時改善心功能、穩定病情、降低復發率，降低其他心血管不良事件的發生率[45]。

4 總結及展望

目前，我國的心臟康復雖然得到了快速發展，但仍存在著諸多的不足，例如總參與率較低、患者依從性差、女性在其中受到的關注度低。諸多的研究表明[46-47]心臟康復可以改善患有各種心血管疾病患者的臨床、行為及健康結果，并降低醫療服務的成本。新型冠狀病毒的大流行期間，雖然給生命健康帶來了巨大挑戰但同時也促進了社會進步，例如技術和服務的迭代周期變得更短、科技創新成果的應用變得更快。我們需要抓住機會，以健康中國2030 為契機，在心臟康復的研究上走出適合我國國情的一條道路。

在未來，我們需要在優化心臟康復體驗和心臟康復效果等方面做出更多改變，尤其是在女性人群中。雖然許多試驗表明康復療程的延長可能改善疾病的預后，但是心臟康復的最佳持續時間、不同疾病狀態下康復頻率的選擇以及是否存在性別差異等影響因素還有待繼續研究。除了院內心臟康復之外，對女性心臟康復特定項目的評估以及對智能技術潛在影響的研究還處于起步階段。隨著科技的進步與發展，遠程康復和人工智能是未來研究的熱點，依托于互聯網平臺，各種隨訪和康復指導變得不再受場地的限制[48]。人工智能將有助于臨床醫生利用大數據來實施精準心血管疾病診療，例如使用深度神經網絡從心電圖數據中準確分析心律失常的類型進而提高診斷的準確性[49]，人工神經網絡模型可以提高非ST 段抬高型心肌梗死患者的早期預測，從而為臨床診斷提供有價值的見解[50]，這些人工智能算法或模型可滿足心臟遠程康復的需求。

《中國心血管疾病患者居家康復專家共識》指出，心臟康復以醫學整體評估為基礎，通過五大處方(運動、營養、睡眠、心理、危險因素)的合理干預來實現心血管功能的最大恢復[51]。五大處方是基石，新興的心臟康復技術和手段也展現出了其特定的優勢，包括一些精準運動療法、中醫藥的針灸以及傳統的中醫保健方式(如太極[52]、八段錦[53]、五禽戲等)。對于女性來說，如何在未來保證女性更多地參與到心臟康復中來，是需要我們投入更多精力去解決的問題。