控制性階梯式減壓術對比快速標準大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷療效的meta分析

李 海,劉文虎,彭紹鵬,王 飛

(1.蘭州大學第一醫院寧養院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省人民醫院 神經外科, 甘肅 蘭州 730000;3.韶關市第一人民醫院 神經介入科,廣東 韶關 512000)

顱腦損傷是臨床常見的神經外科疾病,多由交通事故、高空墜落及重物擊打等暴力性外力導致,是世界范圍內導致死亡和殘疾的主要原因之一[1]。根據其病情嚴重程度分為輕度、中度、重度,其中重度顱腦損傷病情危重、進展迅速、致殘率高、死亡率高,往往產生顱內生理功能障礙(如顱內壓升高、自我調節功能障礙)或腦血流和腦代謝受損而導致的繼發性腦損傷[2-3],以此危及患者生命。針對此類情況,臨床上往往需行開顱手術以減低顱內壓(Intracranial Pressure,ICP),防止病情進一步發展。近年來,快速標準大骨瓣減壓術仍是首選的治療方式[4],但越來越多的研究發現,該術雖然能充分降壓,但由于降壓過快,往往會引起術中急性腦膨出、術后大面積腦梗死和遲發性血腫,預后往往欠佳。而近幾年新起的控制性階梯式減壓術[5-9]由于其穩定緩慢降壓的特點,慢慢引起了外科醫師的關注,但由于沒有明確的證據表明這兩種手術方式哪一種更好,臨床上仍存在一定的爭議。因此,為進一步探討兩種手術方式的療效和安全性,本文擬通過meta分析對相關文獻進行綜合評估,以期為臨床治療選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準 ①納入研究類型:國內外公開發表的回顧性研究或者隨機對照試驗(randomized clinical trial, RCT) ;②研究對象:經診斷為重度顱腦損傷(符合影像學診斷及臨床評估)[1]并行控制性階梯式減壓術或快速標準大骨瓣減壓術的患者; ③干預措施:控制性階梯式減壓術或快速標準大骨瓣減壓術,并對兩種手術方式進行詳細描述;④觀察指標:開始減壓時間(麻醉完成至ICP有效降低所耗時間作為開始減壓時間)、手術開始至結束時間、住院日、術中出血量、減壓術后第1天ICP、術中術后總并發癥(包括急性腦膨出、遲發型血腫和大面積腦梗死)發生率、術后2周格拉斯哥昏迷評分(GCS)及預后恢復情況(格拉斯哥預后評分,GOS評分)。5分:恢復良好,可以正常的生活,遺留輕度缺陷;4分:輕度殘疾,但可以獨立生活,并能在保護下工作;3分:重度殘疾,清醒,但日常生活需照料;2分:植物生存狀態,僅表現出最小反應(如伴隨睡眠/清醒周期,眼睛可睜閉);1分:死亡。預后良好:4～5分;預后不良:1～3分[10]。

1.1.2排除標準 ①研究對象為常規去骨瓣減壓術的患者;②系統性評價或meta分析;③動物實驗;④文獻質量低;⑤數據或全文不能獲取。

1.2文獻檢索方法 計算機檢索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方醫學網、CNKI、CBM和VIP數據庫,查找自建庫至 2022 年11月能查到的有關控制性階梯式減壓術和快速標準大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷療效對比的相關文獻,采用 RevMan 5.4 軟件對符合條件的文獻進行 meta 分析。中文檢索詞:控制性階梯式減壓術、階梯式減壓術、控制性減壓術、控制性階梯式顱內減壓術、快速標準大骨瓣減壓術、半顱骨切除術、去骨瓣減壓術、大骨瓣減壓術、減壓開顱術、重型顱腦損傷、顱腦損傷、重度顱腦損傷;英文檢索詞:Controlled step decompression、Controlled stepwise intracranial decompression、Step decompression、Controlled decompression、Rapid standard large bone flap decompression surgery 、hemicraniectomy, decompressive craniec-tomy、Decompression of large bone flap、Decompression craniotomy、Severe craniocerebral injury、craniocerebral injury。

1.3文獻的篩查與資料提取 檢索出的所有文獻交由兩位神經外科醫生單獨篩選,提取研究中數據后核對,如果出現意見不一致,則由第3位神經外科醫生決定來解決。需要提取如下數據:①文獻發表時間、發表者姓名、納入文獻的樣本量、患者年齡以及涉及的研究類型;②觀察指標:開始減壓時間、手術開始至結束時間、術中出血量、術后住院日、減壓術后第1天ICP、總并發癥發生率、術后2周GCS評分及預后恢復的發生情況。

1.4文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[11]對納入的隊列研究文獻進行質量評價。采用 Cochrane 協作網的偏倚風險評估工具RevMan 5.4 對RCT的文獻進行評價,如產生意見不統一,可共同討論或由另一位外科醫師評估解決。

1.5統計學方法 使用RevMan 5.4軟件進行meta分析。二分類資料采用比值比(OR)和95%置信區間(CI),采用RevMan5.4提供的Q統計檢驗進行異質性研究,并用I2定量評價,以 α=0.05為檢驗水準。漏斗圖用于評估發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 通過檢索,共檢索文獻442篇,經過NoteExpress剔重、摘要初篩及最終閱讀全文后共納入23篇文獻,其中有17篇是回顧性臨床對照研究,6篇是RCT,共2141例患者。篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2研究的基本信息 納入研究的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.3偏倚風險評價 采用NOS評分量表對納入的17篇隊列研究文獻[6, 9, 12-26]進行質量評價,從“研究人群”、“組間可比性”、“結果測量”3個方面評價文獻質量,最后評價得出17篇文獻評分均≥7分,提示17篇文獻質量較高,且均符合研究目的,故均采納,見表2。采用 Cochrane 協作網的偏倚風險評估工具 RevMan 5.4 對RCT的6篇文獻[5, 7, 8, 27-29]進行評價,最后評價得出6篇文獻均為低風險,提示文章質量較高,故納入研究,見圖2。

表2 納入隊列研究NOS評分(分)

圖2 RCT研究的偏倚風險圖

2.4Meta分析結果

2.4.1開始減壓時間比較 一共納入了 3 項研究[8, 9, 13],共有345例患者,其中控制性階梯式減壓術患者184例,快速標準大骨瓣減壓術患者161例。各研究之間具有較高的異質性(P<0.1,I2=96%),因而選用隨機效應模型。兩種手術方式在開始減壓時間方面差異有統計學意義 [MD=-25.39,95%CI(-30.96,-19.81),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術能更早的開始減壓,見表3。

表3 控制性階梯式減壓術與快速標準大骨瓣減壓術術后部分結局指標的meta分析

2.4.2手術時間比較 一共納入了10 項研究[6-8, 13, 19-21, 23, 24, 28],共有1002例患者,其中控制性階梯式減壓術510例患者、快速標準大骨瓣減壓術492例患者。 各研究間異質性顯著(P<0.1,I2=99%),故選用隨機效應模型。兩種手術方式在手術時間上差異有統計學意義[MD=-21.49,95%CI(-34.22,-8.76),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術所用的手術時間更短,見表3。

2.4.3住院時間比較 共納入了3項研究[7, 8, 24],共有236例患者,其中控制性階梯式減壓術患者118例,快速標準大骨瓣減壓術患者118 例。 各研究間異質性高(P=0.07,I2=62%),選用隨機效應模型。在住院時間方面方面,兩者差異有統計學意義[MD=-3.02,95%CI(-3.70,-2.34),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術后的住院時間更短,見表3。

2.4.4術中出血量比較 共納入了9 項研究[6-8, 19-21, 23, 24, 28],共有843例患者,其中控制性階梯式減壓術患者419例,快速標準大骨瓣減壓術患者424例。 各研究間異質性明顯(P<0.1,I2=98%),選用隨機效應模型。在術中出血量方面,兩種手術方式差異有統計學意義[MD=-23.82,95%CI(-32.42,-15.22),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術中的出血量更少,見表3。

2.4.5減壓術后第1天ICP 共納入了5 項研究[7, 14, 24, 25, 29],共有463例患者,其中控制性階梯式減壓術患者232例,快速標準大骨瓣減壓術患者231例。各研究間異質性明顯(P<0.1,I2=94%),選用隨機效應模型。兩種手術方式在術后ICP差異有統計學意義[MD=-4.58,95%CI(-6.03,-3.13),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術術后的ICP更低,見表3。

2.4.6術中、術后并發癥的比較

2.4.6.1術中、術后總并發癥 共納入了23 項研究[5-9, 12-29],共有 2141例患者,其中控制性階梯式減壓術1080例患者、快速標準大骨瓣減壓術1061例患者。 各研究間異質性較低(P=0.19,I2=20%),選用固定效應模型。兩種手術方式在并發癥方面差異有統計學意義 [OR=0.18,95%CI(0.15,0.23),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術術中、術后總并發癥更少,見圖3。

圖3 控制性階梯式減壓術與快速標準大骨瓣減壓術總并發癥的meta分析

2.4.6.2術中、術后單一并發癥分析 兩組術中腦膨出、術后大面積腦梗死及遲發性血腫發生率比較,差異均具有統計學意義(P<0.01),控制性階梯式減壓術的并發癥發生率更低,見表4。

表4 控制性階梯式減壓術與快速標準大骨瓣減壓術單一并發癥的meta分析

2.4.7術后2周GCS評分 共納入了3項研究[7, 12, 13],共有327例患者,其中控制性階梯式減壓術患者175例,快速標準大骨瓣減壓術患者152例。 異質性低(P=0.91,I2=0%),選用固定效應模型。兩種手術方式在術后GCS評分方面差異有統計學意義 [MD=1.94,95%CI(1.31,2.56),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術術后的GCS評分更高,見表3。

2.4.8預后恢復良好率 共納入了20 項研究[5-6, 8-9, 12, 14-23, 25-29],共有1812例患者,其中控制性階梯式減壓術患者904例,快速標準大骨瓣減壓術患者908例。 高異質性(P<0.1,I2=69%),選用隨機效應模型。兩種手術方式在預后恢復方面差異有統計學意義 [OR=3.08,95%CI(2.15,4.43),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術術后的恢復良好率更高,見圖4。

圖4 控制性階梯式減壓術與快速標準大骨瓣減壓術術后恢復良好的meta分析

2.5敏感性分析 通過對納入研究的各項數據逐一排除后再進行合并,發現部分研究的異質性較高的原因為單個文獻影響較大,剔除該文獻后則會減低異質性,但由于受影響文獻質量評價均為低風險或NOS≥7分,故未排除,選擇隨機效應模型進行分析。

2.6發表偏倚 繪制各觀察指標的漏斗圖,因部分指標納入研究較少,無法行漏斗圖分析,故只分析總并發癥及預后恢復良好率,發現各項指標漏斗圖的兩側大致均勻分布,說明發表偏倚的風險性較小,見圖5。

圖5 控制性階梯式減壓術與快速標準大骨瓣減壓術總并發癥及預后恢復良好率的發表偏倚 a.總并發癥;b.預后恢復良好

3 討 論

本meta分析結果表明,與快速標準大骨瓣減壓術相比,控制性階梯式減壓術開始減壓時間更早、手術時間及術后住院時間更短、術中出血量更少,減壓術后第1天ICP、術中術后總并發癥發生率更低,在后期恢復方面,控制性階梯式減壓術也更具有優勢。

顱腦損傷是一組具有多種顱內病變的異質性疾病的總稱,包括腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、顱骨骨折、彌漫性軸索損傷和腦水腫[30],按照損傷程度,分為輕度、中度和重度顱腦損傷,其中重度顱腦損傷常合并彌漫性腦水腫、腦組織挫傷,但由于顱腔的空間限制,腦水腫導致ICP升高。并且,在囟門關閉后,顱骨不可擴張,因此,一旦這些代償機制耗盡,體積的增加會導致ICP 的病理性增加,進而導致腦灌注壓、腦血流量和氧合降低。這些效應會進一步加重腦水腫,形成惡性循環,嚴重致腦疝和死亡[31]。通過去除大面積顱骨以降低ICP的去骨瓣減壓術是重度顱腦損傷的常用手術方式[32]。近年來快速標準去骨瓣減壓術因其減壓充分的優點往往作為重度顱腦損傷的首選方式。但有研究發現,盡管快速標準去骨瓣減壓術的的出現提高了重度顱腦損傷患者的生存率,但更高比例的術后患者存在著中重度殘疾,預后較差,并且存在著許多的術中、術后并發癥[33-34]。究其原因發現術中快速去除骨瓣后雖然能降低ICP,但由于填塞效應的突然消失導致血流動力學改變,易出現腦組織移位、術中腦膨出、術后腦梗死、遲發性血腫等多種并發癥[35],并且動物研究的一些證據也支持了快速去骨瓣減壓術可能導致腦水腫加重的結論[36]。因此,術中的穩定降壓也至關重要,由此出現了另一種手術方式,控制性階梯式減壓術,此術式能穩定的降低ICP,可將因填塞效應突然消失而產生的各種并發癥降至最低[37]。雖然這種手術方式已經有很多臨床醫師采用,但這兩種術式哪種的療效更佳,一直存在爭議。

針對控制性階梯式減壓術和快速標準大骨瓣減壓術[38]兩種術式前者較后者減壓時間更早、手術時間更短、術中出血量更少原因,我們分析前者術式利用了ICP監測探頭并前期所開骨窗較小,能更快地降低ICP,期間穩定降壓,后期完全打開硬膜后減少了術中腦膨出、腦組織移位等風險,能迅速清除血腫,進而有效縮短了手術時間并減少了術中出血量。在并發癥方面,控制性階梯式減壓術術中、術后總并發癥更少。其中去骨瓣減壓術的常見并發癥有術中急性腦膨出、術后大面積腦梗死和遲發性血腫等[39],由于快速標準大骨瓣減壓術式迅速降低ICP,致使填塞效應突然消失,會繼發再次出血并血管損傷以及腦組織移位致使腦組織膨出以及后期的遲發性血腫[40],而腦膨出會再次使血管受壓,惡性循環,致使術后靜脈回流受阻,發生大面積腦梗死,預后往往欠佳,而控制性階梯式減壓術可將并發癥的發生率降低,這與以前的研究一致[41]。從術后2周GCS評分及預后來看,控制性階梯式減壓減壓術具有一定優勢,一是術中及早減壓,避免了ICP的進一步增高,預防了病情的進一步加重。二是術中穩定降壓,防止了二次出血及血管的牽拉損傷及腦組織移位,減少了并發癥的發生,因此患者術后恢復較好,這也解釋了術后第1天ICP更低,住院時間更短,而這又避免了各種并發癥的發生,因此預后較好。總之,控制性階梯式減壓術較快速標準大骨瓣減壓術具有一定優勢,但是卻不能一概而論,如果患者已出現瞳孔擴大,影像學顯示腦干受壓,此時應該以救命為主,及早去除骨瓣,并且不論是哪種術式,術中都應該保護回流靜脈,這也很大程度上能避免并發癥的發生[42],并且由于頭皮組織血管豐富,術中血液回收的使用也能一定程度上減少術中失血過多。

本分析尚存一定的缺陷:①納入的研究大多是回顧性研究,RCT研究較少,選擇偏倚不可避免;②納入的研究數據偏少,結果分析會產生一定的誤差;③只納入了中文文獻,缺乏英文文獻的支持。

綜上所述,相比于快速標準大骨瓣減壓術,控制性階梯式減壓術在開始減壓時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中術后總并發癥發生率以及后期恢復方面具有一定優勢,表明控制性階梯式減壓術可以在大多數情況下作為降低ICP的首選手術方式,可以在臨床上進行推廣及應用,然而上述研究仍需更多高質量文獻的支持,以進一步對控制性階梯式減壓術及快速標準大骨瓣減壓術在療效及安全性上進行驗證。