以發熱為主要癥狀的自發性腎出血繼發感染1例并文獻復習

劉 巖, 劉 瓊,梁曉梅,劉 冰

(a. 華北理工大學 研究生院,河北 唐山 063210;b.河北省人民醫院 腎內科,河北 石家莊 050057;c.河北醫科大學 研究生院,河北 石家莊 050011)

自發性腎出血(spontaneous perirenal hemorrhage,SPH)又稱自發性腎血腫、自發性腎包膜下出血、非外傷腎周血腫及溫德利希綜合征 (wunderlich syndrome,WS)[1]。指急性發作的非創傷性包膜下和腎周血腫,通常表現為急性腰痛、腹痛和低血容量性休克三聯征。目前,SPH以發熱為首發癥狀的報道較少,因癥狀不典型易造成漏診、誤診。本文回顧性分析1例以發熱為主要癥狀的SPH伴繼發感染患者的臨床資料,總結其特點,并復習相關文獻,旨在為SPH的診治提供思路。

1 臨床資料

患者男,73歲,主因發熱1 d,血肌酐升高1周于2022-04-05入院。患者10 d前出現無明顯誘因寒戰,體溫最高39.0 ℃,無其他伴隨癥狀。就診當地醫院,血肌酐464.8 μmol/L,尿酸647.5 μmol/L,予莫西沙星、頭孢他啶、美羅培南等治療效果差,故來我院就診。既往有高血壓、冠心病、疝修補術病史,無外傷史,長期口服阿司匹林腸溶片75 mg,1次/d。體溫39.0 ℃,脈搏81次/min,呼吸20次/min,血壓142/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心、肺、腹查體無特殊,雙側腎區無叩擊痛,雙下肢輕度水腫。血常規:白細胞16.12×109/L;中性粒細胞百分比90.40%;血紅蛋白122 g/L(入院后血紅蛋白呈持續性下降至97 g/L,不排除有活動性出血的可能);血小板234×109/L;凝血5項:纖維蛋白原含量8.2 g/L,D二聚體定量1.96 mg/L (FEU),凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、國際標準化比值未見異常;心肌酶+急診全項:總蛋白52.7 g/L,白蛋白27.6 g/L,矯正鈣1.89 mmol/L,二氧化碳結合力14.9 mmol/L,尿素27.58 mmol/L,肌酐328.8 μmmol/L,腎小球濾過率15.47 ml/min;尿分析:潛血3+,蛋白質+-,白細胞45.04 個/HPF,紅細胞47.03個/HPF;血沉60 mm/h;降鈣素原5.348 ng/ml;C反應蛋白183.95 mg/L;男性腫瘤全項、流行性出血熱抗體、結核相關檢查均陰性,不支持結核、腎綜合征出血熱診斷。雙腎CT示:右腎出血,伴多發高密度及低密度影,左腎萎縮。雙腎強化CT示:右腎出血伴感染,右腎外為包膜下出血,同時右腎可見多個液性暗區。腎動脈血流灌注未見缺損,靜脈引流可,不考慮腫瘤、結石、動靜脈血栓。雙腎超聲造影提示,右腎多發混合回聲團,分布于右腎上中下級,且各不相通。超聲引導下行右腎下極穿刺可引流出陳舊性血性液體,置管可引流量50 ml;右腎中下極可穿刺出少量陳舊性血性液體。穿刺液送檢細菌養,結果均為大腸桿菌感染。見圖1。

圖1 雙腎增強CT(截狀面及冠狀面) 注:雙腎位置未見異常。右腎體積增大,期內可見多發不規則稍高密度影及低密度影,邊界欠清,增強掃描未見明顯強化;左腎形態不規則,局部凹陷。橙色箭頭處為腎臟血腫

患者入院后體溫最高39.2 ℃,結合白細胞計數、C反應蛋白及降鈣素原,雙腎增強CT、腎超聲,考慮存在腎出血繼發感染。超聲引導下行右腎下極穿刺持續引流,每日引流量約10 ml,應用阿米卡星沖洗,予美羅培南1 g, 12 h/次,輔以鹽酸萬古霉素0.5 g臨時靜脈滴注抗感染治療、吲哚美辛栓0.1 g肛納及溫水擦浴物理降溫、補液、保腎等治療。治療后每日體溫峰值降低36.1～37.9 ℃,白細胞計數呈下降趨勢,復查降鈣素原3.866 ng/ml,C反應蛋白35.86 mg/L。用藥10 d后改為厄他培南1 g靜脈滴注至出院,體溫36.2～37.3 ℃。血紅蛋白無明顯變化,提示無活動性出血。1周后拔除引流管,未發熱。抗感染共3周,出院時白細胞計數4.93×109/L,中性粒細胞百分比73.5%,血肌酐227.8 μmol/L,腎小球濾過率23.67 ml/min,降鈣素原1.496 ng/ml;C反應蛋白14.31 mg/L。

2 討 論

SPH指非創傷性腎本身或腎外原因引起的腎周、腎被膜下及腹膜后出血[1]。Bonet于1679年首次報道,至1856年才被Wunderlich首次描述,臨床上較為少見[2]。SPH病因主要為腫瘤、血管疾病及凝血機制障礙等。既往有研究[3]發現,SPH患者主要為惡性腫瘤(31.5%)、良性腫瘤(29.7%)、血管疾病(17%)、感染(2.4%)和特發性(6.7%)。研究[4-5]發現,腎良、惡性腫瘤占30.9%,其次是惡性高血壓、肝硬化、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose 6-phosphate dehydrogenase,G6PD)和使用抗凝劑患者中的特發性SPH(23.8%),以及獲得性囊性腎病導致的SPH。2005年,Yamamoto等[6]發現了首例記錄在案的、繼發于低劑量阿司匹林治療的自發性腎周血腫病例。阿司匹林引起的出血是抗血小板治療主要的不良反應,表現為胃腸道出血,很少引起SPH,其出血機制有待深入研究,考慮可能為阿司匹林通過抑制血小板聚集抑制,存在出血加重的可能。腎功能衰竭患者血小板對二磷酸腺苷、腎上腺素及膠原蛋白的聚集反應降低,且與血管內皮的交互作用存在缺陷,以及其血小板削弱了纖維蛋白原與腺苷二磷酸的結合能力也可增加出血風險[7-8]。研究[9-10]表明,慢性腎衰竭患者出血風險高于非慢性腎衰竭患者。此外,自身凝血因子、低鈣血癥、代謝性酸中毒、血小板功能障礙、止血失調、血液透析及透析時使用抗凝藥物、蛋白尿和腎小球濾過率降低均會增加出血的發生。

SPH出血部位多為腎包膜下出血、腎周出血及超越腎周筋膜的腎旁出血。SPH主要臨床表現為急性腰腹痛、貧血和低血容量性休克三聯征,僅20%的患者可同時出現這3種典型癥狀[1]。SPH臨床癥狀多變,易與腹膜后血腫、急性闌尾炎或內臟穿孔等急性腹部疾病混淆,臨床上需仔細鑒別[11-12]。Zhang等[11]研究結果提示,急性發作的腰腹痛占83%,血尿占19%,低血容量性休克占11%,Elbaset等[5]回顧性分析中也證實了上述順序(69%、21.4%和9.5%)。疾病具有普遍性,不同患者個體也有其特殊性,存在頭痛、惡心、嘔吐、貧血、發燒和肉眼血尿等非特異性癥狀[4]。2021年,Zhang等[11]報告了1例僅以發熱為表現的特發性自發性腎破裂患者,其感染肺炎克雷伯菌引起。而明確的病因學證據和繼發于腎周血腫的感染可診斷本病例患者為繼發大腸桿菌感染。

臨床上發熱原因通常為感染性、風濕免疫性、腫瘤性和其他4類,其中,感染性發熱是目前常見病癥,可發生在所有年齡段的人群中,與病原微生物代謝產物或毒素作用于白細胞而產生、釋放的內源性致熱源使體溫調定點上升有關[13],降鈣素原、C反應蛋白是反應發熱病人細菌感染的特異性實驗室指標。大腸桿菌是細菌感染中常見的條件致病菌,也是泌尿系感染的主要病原體,其可導致約80%的社區獲得性尿路感染和50%的醫院獲得性尿路感染,大腸桿菌對美羅培南、亞胺培南和頭孢吡肟敏感,但對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感性欠佳[14-15]。本文報道的患者反復發熱,腎臟出血為病原體提供了培養基,導致繼發感染。本例癥狀不典型可能為患者是長期慢性出血,且持續時間長,加之自身耐受好,逐漸適應了不適感。

早期識別病因及出血部位對于SPH患者至關重要,臨床上通常首選超聲、CT來評估。在臨床中,超聲檢查得到廣泛應用,其對液性病變有較高敏感性,可初步評估腎臟情況,但無法確定最后診斷,對于膿腫、積血及腫瘤的鑒別仍較困難。超聲檢查既可診斷也起引導作用(活檢或積液引流)[16]。目前,診斷SPH最有效可靠的方式是CT掃描,其可迅速準確顯示出血范圍及程度,也可首先排除是否是由于腫瘤、結石、囊腫等因素造成自發性出血[7, 17]。針對原發病性質、出血嚴重程度及患者身體狀況的不同,治療方案也多種多樣。腫瘤因素造成的SPH可根據腫瘤性質、大小及病情情況采用不同的治療方式,如剖腹探查術、腎切除術、根治性腎切除術或經腎動脈栓塞治療后再行手術治療。Kim等[18]表示,腎惡性腫瘤和血流動力學不穩定的患者應首選手術治療。有研究認為,在臨床上可能存在不明顯的小腎細胞癌導致腎自發性破裂出血,故更需行根治性腎切除術;對于非腫瘤因素腎出血導致的血腫可經皮穿刺引流,同時進行抗炎處理。Thomas等[19]統計了2000-2016年有關SPH的薈萃分析,結果顯示,保守治療29.4%,手術27.5%,42.2%行栓塞治療。治療方案的選擇依賴于腎出血的病因和血流動力學狀態,對于病因不明且病情穩定的腎出血可行保守治療,但應密切隨訪關注血腫吸收情況[19-20]。有研究建議血腫引流應個體化,較大的感染血腫需盡快清理,而較小的未感染血腫可觀察隨訪。本病例中,在臨床體征相對穩定的情況下,應始終以保護腎功能為原則,首選保守治療避免腎切除。