局部浸潤麻醉聯合股神經阻滯對老年全膝關節置換術患者術后疼痛和認知功能的影響

董維華,衛紅軍,任國清,周健,劉志成,陳松巖,張其亮

1.青島大學醫學部,青島 266000;2.青島大學附屬青島市市立醫院,a 骨關節與運動醫學科二病區,b 病理科

全膝關節置換術(TKA)是治療老年膝關節相關疾病的手術方式,能夠有效改善患者晚期膝關節疼痛,重建膝關節功能,有利于改善其生活質量[1]。術后認知功能障礙(POCD)是手術麻醉并發癥,POCD的發生會影響患者的術后恢復,因此需要進行科學而有效的鎮痛治療[2]。術中局部浸潤麻醉(LIA)是TKA術鎮痛的一種,操作簡便,鎮痛效果明確,且避免了全身用藥的不良反應[3]。連續股神經阻滯(CFNB)在超聲引導下定位較準,能夠阻滯傷害性刺激上傳,起到超前鎮痛效果,對機體重要器官生理功能影響較小[4]。本研究旨在探討LIA聯合超聲引導下股神經阻滯對老年TKA患者術后疼痛和認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年11月至2023年1月在青島大學附屬青島市市立醫院行TKA的老年患者120例,按照隨機數字表法將患者分成觀察組(60例)及對照組(60例)。納入標準:①均初次行TKA;②年齡≥60歲;③無手術禁忌證;④美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級;⑤患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標準:①既往存在膝關節手術史;②存在惡性腫瘤或心腎等嚴重疾病;③近期使用皮質激素;④術前存在認知功能障礙、視聽障礙或無法交流;⑤術前存在凝血功能障礙;⑥術前存在局部感染;⑦存在麻醉藥物過敏。2組患者的一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。本研究方案經青島大學附屬青島市市立醫院醫學倫理委員會批準。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 2組患者均蛛網膜下腔麻醉(腰麻),且由同一主刀醫生進行TKA手術。對照組于手術即將結束前采用LIA方法進行鎮痛,配方為:羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司生產)100 mg+芬太尼(海南制藥廠生產)100 μg+甲強龍(國藥集團容生制藥有限公司生產)40 mg,加0.9%氯化鈉注射溶液至50 mL。部位:置入假體前在膝關節后關節囊和內外側副韌帶注射20 mL,假體安放后于股四頭肌和髕韌帶組織內注射20 mL,并于縫合前在周圍脂肪及皮下組織注射10 mL。

觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導下的CFNB,CFNB在腰麻前進行,操作如下:在腰麻前,將高頻超聲探頭放置于腹股溝,采用神經刺激儀(頻率2 Hz,閾電流1 mA)輔助定位,往頭側進針穿刺,當股四頭肌收縮增強后調節電流為0.3 mA,穿刺針固定后置管,回抽無血后注射0.5%羅哌卡因20 mL,于15 min后針刺股神經支配區域,當針刺痛覺消失后認為股神經阻滯麻醉位置滿意,再進行腰麻,LIA方法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)一般資料:收集2組患者的一般資料,包括年齡、性別、體重指數(BMI)、ASA分級、手術時間、受教育程度。(2)疼痛評分:術前1 d及術后1、3、5 d時,采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)[5]進行評估,總分10分,分數越高疼痛程度越嚴重。(3)認知功能:術前1 d及術后5 d時,采用簡易智能狀態量表(MMSE)[6]評分進行評估,MMSE總分30分,>27分為正常。采用蒙特利爾認知功能量表(MoCA)評分[7]進行評估,該評分涵蓋8個領域11個檢查項目,MoCA≥26分為認知功能正常。(4)人輕肽神經絲蛋白(NEFL)、磷酸化神經絲蛋白H(pNF-H):術前1 d、術后3 d,清晨取患者空腹肘靜脈血3 mL,離心(轉速:3 000 r/min,時間:10 min)分離上層血清,血清pNF-H及NEFL水平采用ELISA試劑盒進行檢測。(5)疼痛介質及炎癥因子:術前1 d、術后3 d,清晨取患者空腹肘靜脈血3 mL,離心(轉速:3 000 r/min,時間:10 min)分離上層血清,采用ELISA法檢測血清P物質(PS)、5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較 術后1、3、5 d時,2組患者的VAS評分均高于術前1 d,差異均有統計學意義(P<0.05),而觀察組均低于對照組(P<0.05),術后2組VAS評分均呈逐漸下降趨勢。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較分)

2.2 2組患者認知功能比較 術后5 d時,2組的MMSE評分、MoCA評分均低于術前1 d,差異均有統計學意義(P值均<0.05),而觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者認知功能比較分)

2.3 2組患者NEFL、pNF-H水平比較 術后3 d時,2組的NEFL、pNF-H均高于術前1 d(P<0.05),但是觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者NEFL、pNF-H水平比較

2.4 2組患者疼痛介質及炎癥因子水平比較 術后3 d時,2組的IL-6、TNF-α、PS、5-HT均高于術前1 d(P<0.05),但是觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者疼痛介質及炎癥因子水平比較

3 討論

TKA患者術后多存在膝前內側疼痛,PS、5-HT是常見的促疼痛介質,術后疼痛會影響患者早期康復鍛煉,同時還與患者發生POCD相關[8-10]。本研究中,與術前1 d相比,術后2組VAS評分呈現先升高后下降趨勢,且術后1、3、5 d時,觀察組的VAS評分均低于對照組;同時發現術后3 d時2組的PS、5-HT均高于術前1 d,但是觀察組均低于對照組,提示LIA聯合CFNB對疼痛介質的釋放具有抑制作用,能緩解老年TKA患者術后疼痛。在超聲引導下CFNB阻滯位置準確,使整個操作更安全、可控,有效減輕膝后部疼痛;而LIA屬于盲目注射,但其可減輕坐骨神經支配區域疼痛,兩者聯合減輕疼痛效果更佳[11]。

MMSE評分及MoCA評分均與認知功能受損程度相關[12-13]。本研究中術后5 d時,觀察組的MMSE評分、MoCA評分均高于對照組,提示LIA聯合CFNB有利于老年TKA患者早期認知功能恢復。NEFL大量表達于軸突白質中,調節其他神經絲蛋白的表達,在多種運動神經元性疾病中有重要作用價值[14]。pNF-H是神經絲蛋白的亞型,其水平變化與神經元損傷、神經功能破壞相關,被認為是POCD的潛在生物標志物[15]。本研究中,術后3 d時2組的NEFL、pNF-H均高于術前1 d,但是觀察組均低于對照組,提示LIA聯合CFNB對老年患者早期認知功能恢復有益,推測這可能與其影響NEFL、pNF-H水平相關,而具體機制仍需進一步進行探究。

手術創傷會引發炎癥反應,IL-6是重要的炎癥因子,與大腦學習記憶相關;TNF-α具有多種生物學功能,可通過影響血液循環、阻斷神經營養素供給、增強膽堿酯酶活性等方式,影響認知功能[16-17]。本研究中,術后3 d時2組的IL-6、TNF-α均較術前1 d升高,而觀察組低于對照組,提示LIA聯合CFNB可減輕老年TKA患者術后炎癥反應;主要是由于LIA聯合CFNB鎮痛效果較好,從而降低應激反應。本文的創新性在于采用LIA聯合CFNB來對老年TKA患者進行鎮痛,CFNB能夠有效阻滯下肢部分交感神經纖維,且不會產生全身性的低血壓,而LIA在康復期不會出現運動阻滯和肌力下降的情況,將兩者聯合使用能夠有效阻斷手術切口位置的痛覺傳導,抑制中樞敏化,并抑制疼痛介質的釋放、降低患者術后炎癥因子水平,進而緩解其術后疼痛。

綜上所述,LIA聯合CFNB可減輕老年TKA術后炎癥反應、抑制疼痛介質的釋放,緩解老年患者術后疼痛,有利于其術后早期認知功能恢復。