醫學營養治療對腦卒中患者營養水平與泌尿系結石高危因素及預后的影響

林衛,蘇俐莉,李冬梅,何俊睿,康寶仁

廣西壯族自治區江濱醫院,a 老年康復科,b 營養科,南寧 530021

腦卒中為臨床常見腦血管疾病,主要包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血。文獻[1]報道我國目前腦卒中發病率和患病率分別為93/10萬和459/10萬,且患者數量以每年200萬的速度增長。腦卒中具有高致死率和致殘率,近年來因發病年齡降低和治療水平進步,患者生存時間明顯延長,預計到2030年時全球幸存者數量可達7 000萬,但其中約40%會在5年內復發并造成殘疾或死亡[2-4]。既往研究表明腦卒中患者堅持長期康復管理極為重要,但管理焦點多集中于藥物干預、介入治療以及行為訓練等方面[5]。醫學營養治療(MNT)是20世紀90年代提出的概念,通過營養評估為患者制定個體化膳食配方并進行日常管理,以改善患者營養狀態和生活質量,近年來在高血壓、糖尿病和慢性腎病等全程管理中均具有廣泛應用[6-8]。泌尿系結石與機體代謝水平存在密切聯系,有研究表明腎結石患者罹患腦卒中的風險較普通人群明顯升高,且腦卒中治療和康復過程中并發腎結石可導致病情加重或復發,因此預防腎結石對改善患者預后具有重要意義[9-10]。本研究主要分析MNT用于腦卒中患者全程管理對泌尿系結石高危因素的預防效果,旨在提高我國腦卒中患者精細化管理水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月至2021年6月廣西壯族自治區江濱醫院150例腦卒中患者進行前瞻性分析,其中男性82例,女性68例,年齡37～84(62.1±9.5)歲,病變部位包括大腦皮質20例、皮質下62例、腦干29例、丘腦32例以及小腦7例,病灶數量為單發127例和多發23例。納入標準:①符合《各類腦血管疾病診斷要點》相關標準[11];②均為首次發病且患者年齡≥30歲;③發病時間<24 h;④入院時營養風險篩查(NRS)評分<3分;⑤患者意識清醒且生命體征穩定。排除標準:①伴腦部腫瘤、創傷或手術等既往病史;②伴癲癇、帕金森病或遺傳性視神經萎縮等中樞神經系統病變;③伴精神分裂癥、抑郁癥或躁狂癥等精神疾病;④伴感染、冠心病或自身免疫性疾病等全身性基礎病變;⑤伴嚴重酒精或藥物依賴;⑥伴失聰、失語或其他因素造成的交流困難;⑦伴泌尿系結石;⑧復發性腦卒中患者。脫落標準:①未嚴格遵循醫囑完成治療和康復鍛煉;②干預期間失訪;③患者主動要求退出研究;④發生其他重大事件導致無法繼續進行研究。根據就診順序將患者編號并采用SPSS 22.0軟件生成1～200隨機數字,采用簡單隨機化法均分為常規組、院內組和全程組各50例。本研究內容已通過廣西壯族自治區江濱醫院倫理委員會審查和批準,且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 (1)臨床治療:缺血性腦卒中患者及時進行溶栓、抗凝和抗血小板聚集治療,必要時進行血管介入或開放手術,出血性腦卒中應立即止血并給予降顱壓、脫水和調節血壓等干預,必要時采用穿刺引流、CT引導血腫抽取或開放手術等措施進行干預,在此基礎上所有患者針對腦卒中病因、病癥和基礎疾病進行針對性治療,防止疾病復發,同時預防感染、癲癇或上消化道出血等并發癥。(2)康復訓練:在詳細評估神經功能缺損程度基礎上根據《中國腦卒中早期康復治療指南》[12]設計個體化治療、護理和康復訓練方案,發病24 h且生命體征穩定后在護理人員協助下進行良肢位擺放、體位轉移和關節活動度訓練,每天至少訓練45 min,發病48 h且病情無進展后可借助器械離床行走,進行患肢負重、邁步和重心轉移等訓練,同時結合電刺激療法等促進患肢肌力恢復,采用夾板療法、機械牽伸和關節活動度訓練等方法進行抗痙攣訓練,必要時應用丹曲林等藥物緩解痙攣程度,此外對語言和認知等神經功能進行評估和康復訓練。(3)營養支持:采用纖維內鏡吞咽功能檢查(FEES)評估吞咽功能,存在明顯吞咽障礙者采用口輪匝肌訓練、空吞咽動作或神經電生理刺激等方法進行鍛煉,同時應用鼻腸管進行腸內營養干預,時間>4周者進行經皮內鏡引導下胃造瘺術(PEG)置管,至有食訓練中連續3 d每餐進食>200 mL且無明顯不適后拔管恢復進食。常規組膳食配方為米湯、牛奶、雞蛋和蔬菜等配置的勻漿,營養成分占比分別為碳水化合物約47%,蛋白質約21%及脂肪約32%,每1 000 mL熱量約1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ),飲食量為治療第1天約500 mL,每日增加500 mL至總量為20～30 mL/kg。院內組和全程組應用MNT方案進行干預,入院第1天評估患者代謝水平和泌尿系結石發病風險,并根據結果調整膳食營養配方:高血糖或糖尿病患者進行允許性低熱卡(目標熱量40%～60%)飲食;肥胖或高血脂患者降低脂肪攝入并增加水果和蔬菜占比;伴草酸鈣結石病史或尿草酸含量偏高者減少含草酸食物攝入,維持尿液pH值為5.5～6.0;伴尿酸結石或尿酸偏高者減少嘌呤類食物攝入并增加堿性食物,必要時服用堿劑以維持尿液pH值為6.5～6.8;伴磷酸鈣結石病史減少高蛋白和高磷酸食物攝入,尿液pH值<6.0;伴胱氨酸結石病史者減少蛋白和脂肪攝入,增加水果和蔬菜占比,維持尿液pH值為5.5～6.6;伴感染性結石者在積極進行抗感染治療基礎上限制含鈣和磷的食物攝入,維持尿液pH值<6.0;院內組MNT干預時間為28 d,全程組MNT干預時間為1年。

1.2.2 數據收集和分析 基本資料采集:所有患者入院后均詳細詢問性別、年齡、既往史、煙酒史、腦卒中誘因和泌尿系結石相關病史等基本資料,同時監測生命體征并完善體格檢查、影像學檢查和實驗室檢查,明確診斷、病變部位以及病灶數量等資料,采用急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APECHEⅡ)評估病情嚴重程度,為合理選擇治療方案提供參考依據。

(1)營養狀態評估:測量每位患者身高、體重和上臂肌圍(MAMC)并計算體重指數(BMI),另采用Inbody720型身體成分檢測儀(韓國Biospace公司)測量骨骼、肌肉和脂肪等組織數據,測量當天常規飲食并避免劇烈運動,計算四肢骨骼肌指數(ASMI)=骨骼肌質量(kg)/身高(m)2,體脂百分比(PBF)=(1.20×BMI)+(0.23×年齡)-(10.8×性別)-5.4,其中性別為男性=1,女性=0,所有指標均測量3次取平均值。采用微型營養評價(MNA)量表進行營養評估,內容共4個維度18項條目,包括人體測量4項、整體評估6項、飲食評估6項和主觀評定2項,滿分27分,判斷標準為營養良好≥24分,潛在不良17～<24分,營養不良<17分[13]。

(2)泌尿系結石高危指標檢測:收集所有患者24 h尿液并采用離子色譜法分別測量鈣、草酸、枸櫞酸和尿酸等指標含量,所有儀器為瑞士萬通公司Metrohm-883型離子色譜儀、Metrosep C4-150/4.0色譜柱和Metrosep C4 Guard/4.0保護柱。鈣離子測量淋洗液由2.0 L超純水+0.388 mL濃硝酸配置而成,濃度2.2 mmol/L,流速0.9 mL/min,壓力7.45 MPa,進樣量1 mL。草酸、枸櫞酸和尿酸測量淋洗液由2.0 L超純水+0.800 g氫氧化鈉+1.484 g碳酸氫鈉配置而成,濃度分別為10.0 mmol/L和7.0 mmol/L,流速0.7 mL/min,壓力7.45 MPa,進樣量1 mL,每項指標均采用標準液繪制標準曲線,然后將測量數據與標準曲線對比獲得具體含量。

(3)生化指標檢測:采集所有患者空腹外周靜脈血3 mL,采用c16000型全自動生化儀(美國雅培公司)檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標。

(4)預后隨訪:所有患者治療后均隨訪1年時間,方法為每月門診復查1次,測量營養狀態、結石高危指標和其他生化指標,觀察腦卒中復發率、病死率以及營養不良和泌尿系結石發病率。

2 結果

2.1 3組基本資料比較 常規組脫落1例(2.00%),為患者主動要求退出,院內組脫落3例(6.00%),均為未嚴格按醫囑治療,全程組脫落4例(8.00%),其中未嚴格按醫囑治療2例,患者主動要求退出1例,失訪1例,3組臨床基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組腦卒中患者基本資料比較

2.2 3組治療前后營養狀態指標比較 3組治療前后BMI、PBF、MAMC和ASMI未見明顯變化(P>0.05);且組間各時間點比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組腦卒中患者治療前后營養狀態指標比較

2.3 3組治療前后血生化指標比較 3組治療前后血漿Hb、ALB和HDL-C水平無明顯變化(P>0.05),3組治療1個月,3個月,12個月時,血漿LDL-C水平明顯降低(P<0.05),且全程組治療12個月時血漿LDL-C水平低于常規組和院內組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組腦卒中患者治療前后血生化指標比較

2.4 3組治療前后泌尿系結石高危指標比較 3組治療前后24 h尿液枸櫞酸含量比較,差異無統計學意義(P>0.05),常規組和院內組治療12個月時24 h尿液鈣和草酸含量明顯升高(P<0.05),全程組治療12個月時24 h尿液尿酸含量明顯降低(P<0.05),且全程組治療12個月時24 h尿液鈣、草酸和尿酸含量均低于常規組和院內組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組腦卒中患者治療前后泌尿系結石高危指標比較

2.5 3組預后情況比較 3組治療后均隨訪1年時間顯示腦卒中復發率、病死率、營養不良率和泌尿系結石發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),全程組超重/肥胖患者占比均低于常規組和院內組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組腦卒中患者預后情況比較[例(%)]

3 討論

腦卒中和泌尿系結石均與生活習慣有關,文獻報道吸煙、飲酒和高鹽高脂飲食均為發病高危因素[9-10,14-17],同時兩者對飲食要求也存在明顯差異,如增加蛋白質攝入有利于改善腦卒中患者病情,但可導致泌尿系結石發病風險升高[17-19]。因此腦卒中患者需加強飲食管理,改善患者營養和代謝,保障患者營養需求的同時積極預防泌尿系結石發生,進而降低腦卒中復發率和病死率。

營養支持在腦卒中康復治療中占有重要地位,有利于提升患者營養水平和免疫功能,從而減少并發癥并改善患者預后[20]。近年來早期腸內營養的膳食搭配和進食技術取得明顯進步,但干預過程還主要局限于院內治療期間,患者出院后常難以維持良好生活習慣和飲食方案。鄭欣等[21]調查顯示腦卒中康復期患者蛋白質、脂肪和膽固醇等多種物質攝入量均高于推薦量,維生素、鉀和鋅等營養素攝入量低于推薦量,可見對患者出院后進行長期營養指導具有重要意義。MNT是在動態評估患者營養狀態基礎上提供的持續性飲食干預,以滿足患者在疾病不同階段營養需求并培養良好飲食習慣,減少可能導致病情加重或復發的物質攝入。本研究采用MNT對腦卒中患者進行干預,對存在泌尿系結石發病風險的患者分別針對性減少高能量、高蛋白或嘌呤類食物攝入,同時比較不同干預時間對營養和代謝的影響,結果顯示常規組、院內組和全程組BMI、PBF、MAMC和ASMI治療前后比較,差異無統計學意義;可見一定程度限制部分營養物質攝入對腦卒中患者營養水平影響較小。Arabi等[22]以接受腸內營養的危重患者為樣本進行分析,結果顯示高蛋白組(攝入量>0.8 g·kg-1·d-1)與低蛋白組(攝入量≤0.8 g·kg-1·d-1)相比僅尿蛋白排泄率增加,2組前白蛋白、轉鐵蛋白、氮平衡以及90 d病死率比較均無明顯差異,提示蛋白攝入量再增加對預后影響較小。本研究結果顯示全程組治療1年后超重/肥胖患者占比較常規組和院內組均明顯降低,而院內組與常規組比較,差異無統計學意義,表明MNT需要長期干預才可獲得預期效果。此外全程組患者采用MNT干預后超重/肥胖患者占比降低,而BMI、PBF、MAMC和ASMI等營養指標無明顯變化,其原因與營養不良或潛在不良患者營養水平改善有關。本研究中1組治療1個月、3個月和12個月時,血漿LDL-C水平明顯降低,且全程組治療12個月時血漿LDL-C水平與常規組和院內組相比獲得明顯改善,表明腦卒中患者MNT干預有利于改善脂質代謝,這對減少腦卒中復發和泌尿系結石發病均具有積極作用,但其中仍有部分患者未達到血脂異常極高危人群調脂治療目標值,其原因可能與這部分患者LDL-C基線值較高有關,后續將調整用藥劑量或聯合其它調制藥物進行治療,并進一步觀察干預效果。

泌尿系結石患者采用MNT治療也極為重要,李劍等[23]研究認為根據結石成分和24 h尿液分析結果,為泌尿系結石患者實施個性化飲食干預可有效降低結石復發率,同時提升患者對結石相關掌握水平,從而提升醫療滿意度和生活質量。本研究中對存在泌尿系結石高危風險的患者進行MNT干預,結果顯示常規組和院內組治療12個月時24 h尿液鈣和草酸含量明顯升高,全程組治療12個月時24 h尿液尿酸含量明顯降低,且全程組治療12個月時24 h尿液鈣、草酸以及尿酸含量均明顯低于常規組和院內組,可見在評估腦卒中患者泌尿系結石發病風險基礎上,針對高危因素調整膳食方案并長期干預,限制高危營養物質攝入有利于降低泌尿系結石發病風險。梁健鵬等[24]對泌尿系結石患者進行飲食預防指導,結果顯示干預后1年復發率為6.61%,較對照組23.38%明顯降低。本研究隨訪1年顯示常規組和院內組患者泌尿系結石發病率分別為8.16%和4.26%,全程組無泌尿系結石病例,但3組比較差異無統計學意義,原因可能與本研究腦卒中患者中合并泌尿系結石病史的患者占比較低有關,因此后續將選擇腦卒中合并泌尿系結石病史的患者為樣本進一步分析全程MNT對泌尿系結石發病風險的影響。

綜上所述,腦卒中患者采用全程MNT干預,在評估營養狀態和泌尿系結石發病風險基礎上調整膳食方案,減少鈣和草酸等泌尿系結石高危物質攝入,在維持良好營養狀態的同時改善脂質代謝,從而減少超重或肥胖發生,且長期干預效果更為顯著,但對腦卒中復發和泌尿系結石發病的影響還有待更多研究進行證實。