穴位貼敷法治療維持性血液透析患者營養不良的療效觀察

陳琳,王紹華,邱模炎,欒潔,閆二萍,劉鵬,王怡菲,熊莉莉,宋雨衡

(1.中國中醫科學院望京醫院,北京 100102;2.北京中醫藥大學,北京 100029)

我國成人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者約占總人口的10.8%[1],這其中每年約有1%患者逐漸發展至尿毒癥。在未來10年內,中國維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者預計將超過100 萬。隨著透析人數的逐年增加,透析并發癥的問題也日趨凸顯。其中,MHD 患者營養不良的患病率為30.0%～66.7%[2]。營養不良引起心血管事件和死亡風險的增加,是引起住院率、死亡率提高的危險因素[3]。因此,改善營養不良,對于延緩疾病進展、改善患者預后非常重要。目前臨床常通過優化飲食攝入、補充酮酸、提高透析充分性等治療營養不良[4],其療效受價格等因素而受限。中醫學認為,根據MHD 患者營養不良的主要臨床癥狀,可將其歸屬于“虛勞”“痿證”等范疇,醫家多從健脾胃入手,通過調節和恢復脾胃功能治療營養不良,其中,穴位貼敷法在調理脾胃、改善營養狀況方面有著良好效果。因此,本研究采用前瞻性平行隨機對照試驗設計,客觀評價穴位貼敷法干預MHD 患者營養不良的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入營養不良的血透患者68 例,采用SPSS25.0 統計軟件隨機分為對照組和試驗組。觀察過程中對照組脫落4 例,試驗組脫落4 例,最終每組納入30 例。對照組中男19 例,女11 例;平均年齡(67±11)歲;透析齡(92.97±83.41)個月。試驗組中男21 例,女9 例;平均年齡(63±12)歲,透析齡(97.00±100.53)個月。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已通過中國中醫科學院望京醫院倫理委員會審批(審批號WJEC-KT-2021-031-P001)。

1.2 診斷標準

1.2.1 營養不良的診斷標準

采用主觀綜合營養評估(subjective global assessment,SGA)進行整體營養狀態的評估,參照McCann's 標準[5]制定營養不良診斷標準。SGA 評分1～2 分為重度營養不良,3～5 分為輕中度營養不良,6～7 分為正常營養狀態。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中的MHD 脾虛證的診斷標準。主癥為倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰膝酸軟。次癥為脘腹脹滿,大便不實,口淡不渴,舌質淡有齒痕,脈沉細。具備主癥2 項,或主癥1項加次癥2 項,即可診斷。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準者;SGA 評分≤5 分者;在血液凈化中心規律透析(每周3 次)≥3 個月者;依從性良好者;自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

合并有嚴重疾病者;易過敏或取穴處皮膚有感染灶者。

1.5 剔除、中止和脫落標準

不能堅持治療方案者;出現嚴重合并疾病者;各種原因導致不能規律透析者;不符合納入標準而被誤納入者;納入后未治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

每周3 次規律透析治療,保證透析充分性。常規進行西醫血液透析相關藥物治療,包括促紅素、鐵劑治療腎性貧血,磷結合劑、擬鈣劑、活性維生素D 及其類似物治療繼發性甲狀旁腺功能亢進等。根據《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南(2021 版)》[7]進行飲食監測、指導,保證蛋白質攝入量為每日1.2 g/kg,熱量攝入為30～35 kcal/kg。

2.2 試驗組

在對照組基礎上,加用穴位貼敷治療。采用六君子湯顆粒劑(四川新綠色藥業科技發展有限公司),加入黃酒調成干稠膏狀,制成直徑1 cm,高度0.5 cm 的藥餅,放于5 cm×5 cm 的醫用膠布中心,制成貼敷膏。75%乙醇消毒皮膚,貼于神闕、足三里和三陰交穴處,每次貼敷6～8 h。若出現皮膚過敏,及時對癥處理。

兩組均4 周為1 個療程,共治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 營養狀況評估指標

采用SGA 量表進行營養狀況評估。1～2 分為嚴重營養不良,3～5 分為中等至輕微營養不良;6～7 分為正常營養狀態。

3.1.2 實驗室指標

檢測血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)和膽固醇(cholesterol,CHO)水平。

3.1.3 人體測量學指標

身體質量指數(body mass index,BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)、上臂圍(mid-upper arm circumference,MAC)和上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)。

3.1.4 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]的癥狀分級量化表進行評分。主癥中無、輕、中、重分別計為0 分、3 分、6 分、9 分,次癥中無、輕、中、重分別計為0 分、2 分、4 分、6 分。

3.2 療效標準

3.2.1 營養不良療效標準

參考CAGLAR K 等[8]制定的療效評價標準。

治愈:SGA 得分≥6 分。

顯效:SGA 得分改善≥2 分。

有效:SGA 得分改善≥1 分。

無效:SGA 得分不變或降低。

總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

3.2.2 中醫證候療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定。

顯效:癥狀積分降低≥70%。

有效:癥狀積分降低≥30%且＜70%。

無效:癥狀積分降低＜30%。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法

采用SPSS25.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態分布者比較采用非參數檢驗;計數資料以頻數和百分比描述,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后SGA 評分比較

兩組治療后SGA 評分較治療前均提高,且試驗組顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SGA 評分比較(±s) 單位:分

表1 兩組治療前后SGA 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P ＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 3.99±0.58 5.14±0.701)試驗組 30 4.09±0.62 5.65±0.401)2)

3.4.2 兩組治療前后實驗室指標比較

兩組治療后血清ALB 和PA 水平比較,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后血清CHO 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標比較(±s) 單位:g·L-1

表2 兩組治療前后實驗室指標比較(±s) 單位:g·L-1

注:與對照組比較1)P＜0.05。

組別 例數 時間 ALB PA CHO對照組 30 治療前 37.70±4.05 0.26±0.08 3.59±0.98治療后 37.25±4.23 0.26±0.08 3.77±1.08試驗組 30 治療前 38.94±3.34 0.29±0.07 3.55±0.87治療后 39.38±2.941) 0.44±0.791) 3.72±1.07

3.4.3 兩組治療前后人體測量學指標比較

試驗組治療后BMI、TSF、MAC 和AMC 較治療前升高,差異有統計學意義(P＜0.05);對照組治療后MAC和 AMC 較治療前均顯著升高,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后BMI、TSF、MAC 和AMC 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后人體測量學指標比較(±s)

表3 兩組治療前后人體測量學指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數 時間 BMI/(kg·m-2)MAC/cm 對照組 30 治療前 23.43±4.05 24.83±4.34 治療后 23.59±4.07 25.25±4.381) 試驗組 30 治療前 22.12±3.91 25.18±3.35 治療后 22.28±4.031) 25.85±3.301) TSF/cm AMC/cm1.51±0.60 20.10±3.36 1.52±0.60 20.47±3.331)1.59±0.58 20.19±2.71 1.70±0.601) 20.53±2.661)

3.4.4 兩組治療前后中醫證候積分比較

兩組治療后中醫證候積分較治療前均顯著降低,且試驗組顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P ＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 32.80±13.38 22.20±9.461)試驗組 30 29.33±13.11 16.70±6.991)2)

3.4.5 兩組營養不良療效比較

試驗組SGA 評分總有效率為83.3%,顯著高于對照組的53.3%,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組營養不良療效比較 單位:例

3.4.6 兩組中醫證候療效比較

試驗組中醫證候總有效率為80.0%,顯著高于對照組的46.7%,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組中醫證候療效比較 單位:例

4 討論

營養不良可導致MHD 患者出現貧血、免疫力下降或喪失、反復感染等,給患者的治療和家庭帶來了巨大的負擔,因此,及早地評估、改善營養不良刻不容緩。中醫學認為,MHD 患者脾胃虛弱,運化失職,肌肉筋骨失于濡養而發為營養不良[9]。脾主運化,脾氣健旺,運化有力,水谷精微能夠濡養五臟六腑,氣血充足,則肌腠壯實、豐滿有力。若脾胃運化失司,中焦受納化源無力,精微不能充養周身,則會出現氣血虧虛、精神萎靡、肉痿骨枯、易感染等營養不良表現。且尿毒癥多虛實夾雜,如果一味服用滋補藥物,機體受補過盛,反內生濕熱。因此,中醫常通過調理脾胃,恢復脾胃健運以改善氣血虧虛、肌肉萎縮等癥狀[10]。

由于MHD 患者需進行容量控制,長期使用湯藥治療受限。穴位貼敷療法以中醫學整體觀念和經絡辨證學說為理論指導,是中醫特色外治療法之一。正如清代吳師機在《理瀹駢文》中所說“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥,所異者法耳”,此法發揮經絡、腧穴、中藥與貼敷的疊加作用,安全性高,水分攝入少,且無創無痛,故較內服湯藥及針刺療法有一些優勢[11]。

因此本研究藥選六君子方,穴選足三里、三陰交和神闕進行貼敷治療。六君子湯中以具有補氣健脾之效的黨參為君,以健脾之外亦可燥濕的白術為臣藥,二藥合用,補脾效力增強;半夏、陳皮、茯苓三藥為佐,起到理氣、燥濕之效;甘草健脾和中,且調和諸藥。研究顯示,六君子湯可通過影響胃腸激素水平改善脾虛引起的胃腸動力紊亂[12],降低機體炎癥反應[13],達到促進機體消化吸收的效果。陳皮除理氣之外,其揮發油能促進藥物從皮膚到皮下毛細血管的滲透,增強機體對藥物的吸收[14]。足三里屬足陽明胃經之合穴、下合穴,具有健脾胃、益氣血的功效,為全身強壯補虛之要穴。且足三里穴區血管、淋巴、神經分布十分豐富,刺激足三里有助于促進機體的修復功能[15]。三陰交屬足太陰脾經,是足三陰經之交會穴,功能健脾益胃、調節五臟、疏調氣血。兩穴伍用為治療脾胃虛弱、虛損諸疾之主穴。神闕位于臍中,為“先天之本源”,臍通百脈,內聯五臟六腑,可起調節全身的作用[16]。且臍處皮膚較敏感,有利于有效成分的滲透吸收。三穴合用,可以起到健脾益氣,顧護先天之效。吳葉艷等[17]發現艾灸聯合穴位貼敷可以有效改善MHD 患者腹脹、厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀,提高患者生存質量。本研究發現,與對照組相比,試驗組治療后SGA及SGA總有效率均高于對照組,說明在西醫常規治療的基礎上,穴位貼敷法治療MHD患者營養不良療效顯著;相比對照組,治療后試驗組ALB、PA 高于對照組,ALB 是最常見的營養不良指標,對營養不良預測具有相對較高的敏感性和特異性[18],PA 較高的MHD 患者中,TSF、ALB、干體質量、蛋白質攝入量均較高。3 個月內PA 增加＞30 mg/L 可以獨立預測患者2年死亡率降低54%[19],提示穴位貼敷法可以改善患者的生化指標與營養狀況。人體測量不需要血液采樣,操作簡易,是常規臨床環境中MHD 患者的營養評估的第一線[20]。BMI 是MHD 患者死亡率的獨立預測因素,較高的BMI 與更高的生存率相關[21]。TSF 表示身體脂肪量,MAC 代表肌肉蛋白質儲存的水平,AMC代表皮下脂肪和肌肉的厚度。本研究中試驗組治療后的BMI、MAC、AMC、TSF 與治療前相比均有所改善,說明穴位貼敷法可以改善MHD 患者人體營養成分。治療后試驗組中醫證候積分有效率高于對照組,說明在西醫常規治療的基礎上,穴位貼敷法可以改善倦怠乏力、食少納呆等部分中醫癥狀。

綜上所述,在西醫常規治療的基礎上,穴位貼敷療法可以通過調理脾胃功能改善患者的營養狀態,且具有簡便廉驗的特點。然而穴位貼敷治療營養不良的具體作用機制尚未完全清楚,后期應深入研究,以期為該療法在臨床中的應用提供充分證據。