火針聯合藥物治療白癜風的療效觀察

寇曉麗,耿春杰,王賀朋,范麗芳,王根會,鄭樹茂

(1.河北省中醫藥科學院附屬醫院,石家莊 050031;2.邢臺市第三醫院,邢臺 054000;3.河北省中醫院,石家莊 050000)

白癜風是以皮膚、黏膜出現白色斑片和局部毛發變白為主要臨床特征的自身免疫性皮膚疾病[1],本病主要由皮膚或毛囊內黑素細胞特發性損害所致,全球范圍內臨床發病率高達0.5%～2.0%,可發生于任何年齡,以10～30 歲人群多見[2]。白癜風雖不影響患者的生理功能,但該病會引起容貌外觀的變化,給患者造成嚴重的心理壓力,甚至產生焦慮、抑郁等負性情緒[3];同時,由于患處色素脫失,長期接受日光照射還可增加皮膚癌等的發病風險[4]。本病是自身免疫性疾病,治療的主要目的在于抑制自身免疫反應,阻止疾病的進展,并刺激患處皮膚復色[5]。主要治療方法包括藥物外用和內服、光療、外科手術移植等,多數治療方法療效并不確切,且存在著治療費用高、不良反應多等不足[6]。中醫學認為白癜風屬“白駁”“斑白”“白癜”等范疇,外感六淫外邪、七情內傷、臟腑功能失調是本病主要病機,患者多肝郁氣滯、氣血不和,治療應以滋補肝腎、活血化瘀為主[7]。研究[8]表明,溫熱的火針刺激白癜風皮損區域,可有效激發局部組織中酪氨酸酶的活性,促進黑色素的形成和白癜風皮損部位的復色,且火針操作簡便、不良反應小,適于臨床普及應用。本研究自2020年1月起,應用具有補肝益腎、活血化瘀作用中藥活血消白湯口服聯合火針治療白癜風,旨在為白癜風的有效治療探索更有效方案。本研究觀察在西藥外敷基礎上,活血消白湯聯合火針治療白癜風的臨床療效,并初步探討其治療機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇河北省中醫藥科學院附屬醫院皮膚科2020年1月至2022年1月收治的穩定期白癜風患者98 例,按照隨機數字表法分為聯合組和對照組,每組49 例。聯合組中男26 例,女23 例;年齡19～64 歲,平均(36±10)歲;病程 7 個月至 16年,平均(4.08±1.34)年;皮損部位位于頭面部11 例,軀干24例,四肢14 例;臨床分型為尋常型30 例,節段型19 例。對照組中男24 例,女25 例;年齡19～63 歲,平均(36±10)歲;病程9個月至15年,平均(4.17±1.29)年;皮損部位位于頭面部13 例,軀干21 例,四肢15 例;臨床分型為尋常型28 例,節段型21 例。兩組性別、年齡、病程、皮損部位及臨床分型比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

符合白癜風西醫診斷標準[9],處于穩定期;中醫辨證為腎虛血瘀[10];年齡18～65 歲;3 個月內未曾接受相關治療;神志清楚,生命體征平穩;對本研究知情同意,并簽署協議書。

1.3 排除標準

其他原因所致的皮膚色素脫失者;合并其他自身免疫性疾病者;心肝腎等重要臟器功能異常者;凝血功能異常者;疤痕體質者;過敏體質者;拒絕接受中藥或火針治療者;合并影響藥物吸收的消化系統疾病者;妊娠或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對照組

0.1%他克莫司軟膏(江蘇知源藥業有限公司生產,國藥準字20193215)外敷,皮損處薄層均勻涂抹,范圍以覆蓋皮損為宜,每日2 次,療程為12 周。中藥活血消白湯口服,藥物組成為女貞子15 g,何首烏15 g,菟絲子15 g,補骨脂12 g,川芎12 g,當歸12 g,丹參12 g,白芍12 g,雞血藤12 g,白芷10 g,赤芍10 g,紅花10 g,炙甘草6 g。上述中藥均由河北省中醫藥科學院附屬醫院中藥房統一煎煮,每劑共煎取藥液300 mL,每日1 劑,早晚各150 mL 溫服,療程12 周。治療期間應規律作息,適當運動,心情愉悅,飲食均衡,避免辛辣、刺激之品。

2.2 聯合組

在對照組基礎上應用火針治療,針具應用0.40 mm×25 mm 華佗牌鎢鋼火針,無菌乙醇棉球消毒皮損部位,點燃乙醇燈置于施針附近,將火針置于乙醇燈外焰位置,灼燒至白色,在腕力的作用下,快速將火針刺入皮損區域,刺入深度以不突破基底部為宜,并快速出針,刺入點位置相互距離為4 mm,由皮損區外緣向中心部均勻點刺,每個皮損部位點刺的面積應在皮損面積的80%以下,出現皮膚潮紅且不能出血為宜。火針治療結束后再次消毒皮膚,囑患者保持皮膚干燥,皮損部位3 d 內不能接觸水。每周治療1 次,共治療12 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 皮損修復情況

治療前及治療6 周、12 周后采用點估算法測量兩組皮損面積,取一張透明紙覆蓋于皮損表面,用細鉛筆勾畫出皮損的輪廓,然后將這張紙放在由面積為0.01 cm2的小方格組成的大網格尺上,計算出皮損的面積,如皮損周圍部位覆蓋小方格的面積小于1/2 則忽略不計,如大于小方格面積的1/2 則按整個小方格面積計算。皮損面積＝(皮損覆蓋的方格數－色素島覆蓋的方格數)×0.01 cm2。

3.1.2 外周血效應性T 細胞(effector T cell,Teff)和調節性T 細胞(regulatory T cell,Treg)含量檢測

治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血,Ficoll密度梯度離心法獲取血液中單個核細胞,之后進行培養、染色,應用流式細胞術測定外周血Teff、Treg 含量,儀器應用美國BD 公司生產的FACSAria 流式細胞儀,Teff 主要檢測輔助性T 細胞17(T helper cell 17,Th17)和輔助性T 細胞22(T helper cell 22,Th22),而Treg 細胞主要為CD4+CD25+CD127-細胞。

3.1.3 外周血Teff、Treg 細胞因子及CXC 趨化因子配體(CXC chemokine ligand,CXCL)含量檢測

治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血,置于無菌試管內(不抗凝),以3 000 r/min 轉速離心10 min,室溫下靜置30 min,收集血清-80 ℃低溫保存,集中待測。應用酶聯免疫吸附測定法檢測血清白細胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、 白細胞介素-22(interleukin-22,IL-22)、 白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、 轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、CXCL10、CXCL16 水平,儀器應用Molecular Devices 酶標儀,試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司,操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

3.2 療效標準

痊愈:皮損完全恢復正常皮膚顏色。

顯效:皮損范圍明顯減小,皮膚顏色恢復面積≥50%。

有效:皮損范圍較治療前減小,皮膚顏色恢復面積≥10%且＜50%。

無效:皮損范圍無變化或增大,皮膚顏色恢復面積＜10%。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS23.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗,重復測量資料比較采用重復測量方差分析;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后皮損面積比較

治療前,兩組皮損面積比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后6 周、12 周后,兩組皮損面積均減小(P＜0.01),聯合組小于對照組(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后皮損面積比較(±s) 單位:cm2

表1 兩組治療前后皮損面積比較(±s) 單位:cm2

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數 治療前 治療6 周后 治療后對照組 49 21.06±6.85 15.43±4.66 11.08±3.42聯合組 49 21.73±6.44 12.15±4.521)2) 7.36±2.451)2)

3.4.2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較

治療前,兩組外周血Th17、Th22和Treg含量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組外周血Th17 和Th22 含量降低,Treg 含量升高,差異有統計學意義(P＜0.01);聯合組外周血Th17 和Th22 含量低于對照組,Treg 含量高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較(±s)

表2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數 時間 Th17(%)Th22(%)Treg(%)對照組 49 治療前 1.42±0.31 1.89±0.45 4.24±0.71治療后 1.28±0.301) 1.68±0.401) 4.81±0.671)聯合組 49 治療前 1.45±0.34 1.92±0.42 4.19±0.69治療后 1.13±0.271)2) 1.47±0.381)2) 5.12±0.751)2)

3.4.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較

治療前兩組血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IL-17 和IL-22 水平降低,血清IL-10 和TGF-β水平升高,差異有統計學意義(P＜0.01);聯合組血清IL-17 和IL-22 水平低于對照組,血清IL-10 和TGF-β水平高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數 時間 IL-17 IL-22 IL-10 TGF-β對照組 49 治療前 10.89±2.12 105.28±9.67 48.73±6.44 146.50±16.21治療后 9.34±2.051) 95.26±9.311) 50.26±6.181) 184.30±17.271)聯合組 49 治療前 11.15±2.31 109.45±10.13 47.89±6.30 143.87±15.76治療后 8.18±1.991)2) 85.67±9.441)2) 53.15±6.651)2) 203.41±18.591)2)

3.4.4 兩組治療前后血清CXCL10和CXCL16水平比較

治療前,兩組血清CXCL10 和CXCL16 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清CXCL10和CXCL16 水平均降低,且聯合組血清CXCL10 和CXCL16 水平低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清CXCL10、CXCL16 水平比較(±s) 單位:ng·mL-1

表4 兩組治療前后血清CXCL10、CXCL16 水平比較(±s) 單位:ng·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數 時間 對照組 49 治療前 治療后 聯合組 49 治療前 治療后 CXCL10 CXCL161.22±0.26 2.82±0.37 1.07±0.211) 2.51±0.351)1.24±0.28 2.85±0.34 0.95±0.201)2) 2.24±0.291)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

聯合組總有效率為95.9%,高于對照組的81.6%,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

白癜風是臨床常見的診斷容易、治愈困難的皮膚科疑難疾病,臨床發病不受年齡、性別的限制,臨床表現為泛發性或局限性色素脫失,其中發生于頭面部的白癜風可影響容貌外觀,對患者產生巨大的心理壓力[11]。現代醫學研究[12]認為白癜風的發生與自身免疫、氧化應激、精神因素、黑色素細胞自毀、環境等多種因素發生有關,臨床治療效果多不理想。

中醫學對白癜風的認識和治療由來已久,隋代《諸病源候論·白癜》中已對白癜風的癥狀和病機做出較為詳細的描述:“白癜者,面及頸項身體皮肉變白,與肉色不同……風邪搏于皮膚,血氣不和所生也。”[13]隨著中醫學對白癜風認識的不斷深入,后世的醫學家逐漸認識到白癜風的發生除了與風邪侵犯肌膚有關外,還與肝腎不足、情志內傷、氣滯血瘀、寒邪痹阻等有關,患者外感六淫外邪,七情內傷,致肝氣不舒,腎氣受損,精少血虧,同時氣血不暢,氣滯血瘀,皮毛腠理濡養不足,白癜乃生,治以補益肝腎、活血化瘀為主。活血消白湯由女貞子、何首烏、菟絲子、當歸、川芎等13 味中藥組成,其中女貞子、何首烏、菟絲子可補肝益腎,補血填精,明目烏發;白芍可祛風除濕,養血通經,補益肝之陰血;補骨脂可溫腎助陽;川芎、當歸可補血活血行氣;雞血藤可補血行血,舒筋活絡;丹參、紅花、赤芍可活血化瘀;白芷可祛風除濕;炙甘草益氣和中,調和諸藥。全方配伍共奏補肝益腎、活血祛瘀之功。火針是中醫學針刺治療方法之一,同時具有針刺刺激和灸的溫熱刺激作用,具有除濕散寒、祛風止癢、疏經通絡、益氣壯陽功效,在白癜風等多種皮膚疑難雜癥中應用廣泛[14-15]。本研究以火針刺激皮損區域,針刺刺激有利于調暢氣機,疏經通絡,行氣化瘀,針尖部溫熱的刺激作用可促進皮損區域活血行氣,化瘀通滯,使病變區域氣血運行通暢,使肌膚腠理得以濡養,白癜自愈。火針療法通過針尖將針的溫熱效應傳導至身體內部,身體在火熱效應下可激發經氣,振奮陽氣,從而溫煦血脈,促進氣血運行。本研究發現治療6 周、8 周后聯合組皮損面積均小于對照組,治療總有效率高于對照組,表明在西藥外敷的基礎上,火針聯合活血消白湯的活血行氣、化瘀通滯作用,共同促進了皮損部位白斑復色,提高了臨床療效。

白癜風為自身免疫性疾病,存在于機體內部的免疫細胞參與了黑色素細胞分裂和凋亡過程,在白癜風的發生中發揮了重要作用[16]。Teff、Treg 細胞為初始的CD4+細胞分化而來,這兩種細胞相互制約,使機體免疫系統處于動態平衡之中[17]。Teff/Treg 細胞失衡是包括白癜風在內多種自身免疫性疾病發生的重要因素。Th17 和Th22 是兩種重要的Teff 細胞,分別通過分泌IL-17 和IL-22 破壞機體Teff/Treg 免疫平衡,誘導自身免疫,介導機體炎癥反應,誘導黑色素細胞凋亡,促進白癜風的發病。Treg 細胞主要分泌IL-10、TGF-β等細胞因子,具有免疫應答抑制作用,這類細胞數量或功能降低也是Teff/Treg 免疫失衡和白癜風發生的重要因素[18]。趨化因子是調節炎癥細胞發生定向遷移的細胞因子,也是觸發炎癥反應的關鍵環節,抑制趨化因子合成、分泌目前已成為白癜風治療的靶點之一[19-20],白癜風患者局部皮損部位發生炎性浸潤,會增加CXCL10 和CXCL16 分泌,促進炎癥介質大量釋放,增強皮損部位炎癥反應[21]。本研究發現治療后聯合組外周血Th17、Th22 含量及血清IL-17 和IL-22 水平低于對照組,Treg 含量及血清IL-10 和TGF-β水平高于對照組,血清CXCL10 和CXCL16 水平也低于對照組,表明火針聯合活血消白湯治療可降低患者Teff 亞群水平,上調Treg 亞群水平,恢復機體Teff/Treg 免疫平衡,并可下調血清CXCL10和CXCL16表達,促進白癜風皮損的改善。這可能是火針聯合活血消白湯治療白癜風的重要機制。

綜上所述,在西藥外敷的基礎上,火針聯合中藥活血消白湯可減小皮損面積,恢復機體Teff/Treg 免疫平衡,下調血清CXCL10 和CXCL16 表達,治療白癜風效果顯著。但具體作用機制和靶點尚有待于進一步探討。