經皮椎間孔鏡與單側雙通道內鏡治療巨大型腰椎間盤突出癥的療效分析

戴鑫威 邵嘉瑜 張先鵬 何澤偉 樓鈺晗 杜文喜

巨大型腰椎間盤突出癥（HLDL）指突出的椎間盤超過椎管前后徑、椎管上下緣50%以上［1］，見反復發作、嚴重的坐骨神經痛甚至表現為馬尾綜合征。游離型腰椎間盤突出指脫出的椎間盤游離于椎管、椎間孔內。二者合并為巨大游離型腰椎間盤突出癥［2］。突出髓核不斷壓迫神經可能對預后產生不利影響，因此，HLDL保守治療無效者應行手術。經皮椎間孔鏡（PELD）在治療HLDL方面取得了良好療效，有出血少、恢復快、維護脊柱穩定性等優點。近年經椎板間入路單側雙通道內鏡（UBE）發展迅速，能在直視下精準去除骨結構，無需特殊器械，為治療該病提供了新選擇。二者治療HLDL的對比研究較少，本研究分析比較PELD與UBE治療HLDL的療效，并采用改良游離髓核分型對巨大游離型腰椎間盤突出癥重新分型以驗證該方法是否具有可重復性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2020年10月至2021年6月收治且符合標準的HLDL患者24例。UBE組16例、PELD組8例，均有腰腿疼，均行腰椎X線、CT+三維重建、MRI，提示腰椎間盤突出。UBE組：男12例，女4例；年齡22～83（52.94±17.72）歲；病程4～5,045（1,197.19±1,734.75）d；下肢感覺、肌力異常7例；左下肢癥狀6例，右下肢癥狀6例，雙下肢癥狀4例；既往腰椎手術史2例；節段L3～4者1例，L4～5者9例，L5/S1者6例。PELD組：男5例，女3例；年齡19～75（50.88±18.50）歲；病程13～7,300（2,950.25±3,019.93）d；下肢感覺、肌力異常3例；左下肢癥狀5例，右下肢癥狀2例，雙下肢癥狀1例；節段L3～4者1例，L4～5者3例，L5/S1者4例。兩組性別、年齡、病程、既往腰椎手術史、下肢肌力感覺異常、節段及術前VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）與HLDL相關的腰腿痛者；（2）符合影像學診斷標準者；（3）≥6周正規保守治療無效者；（4）隨訪≥12個月者；（5）無腰椎不穩定者；（6）符合胡有谷分型中1、2區者。排除標準：（1）腰椎椎體、附件及椎管內存在腫瘤者；（2）外傷性腰椎骨折和不穩者；（3）先天畸形者；（4）多節段腰椎間盤突出者；（5）非椎間盤突出致椎管狹窄者。

表1 一般資料比較

1.2 手術方法 （1）PELD組：局部麻醉，取俯臥位。結合影像學，在C型臂X線機透視下明確責任間隙、椎間孔及進針點。以穿刺點為中心周圍做約1 cm切口，逐層切開順導針緊貼上關節突外側緣插入套管，逐步擴大，采用可視化環鋸切除上關節突腹側部分骨質，清除骨贅及部分黃韌帶后摘除突出髓核；探查并減壓硬膜囊和神經根。鏡下止血，撤出套管并縫合切口。（2）UBE組：全身麻醉，取俯臥位。同上方法明確責任節段，其上關節突內側壁與上椎體下終板平行線交叉點之上、下各1.5 cm處為進針點，插入導針。以進針點為中心周圍做約1 cm切口，逐層切開插入套管逐步擴大，建立觀察、操作通道，余步驟同上組。放置引流管1根，24 h后拔除。

1.3 術后處理 予鎮痛、營養神經治療，平臥硬板床，鼓勵患者佩戴腰圍適當下床活動，康復醫生指導功能鍛煉，出院后繼續佩戴腰圍。術后3個月腰部避免負重及劇烈運動。

1.4 療效評價指標 記錄手術時間、術后并發癥、術后住院時間，術前，術后第3天，術后第1、3、12個月 VAS評分，術前及術后第1、3、12個月ODI。

1.5 巨大游離型椎間盤突出分型 分析兩組影像資料收集符合巨大游離型腰椎間盤突出者，并對其重新分型。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 25.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個樣本采用F檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術順利。兩組手術時間、術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組無失訪病例，隨訪12～22（13.45）個月。PELD組1例患者術后感右下肢酸脹，肌電圖示股神經損傷，針灸1個月后完全恢復；UBE組術后第22個月復發1例，癥狀與前相似，至本院保守治療，其余患者未出現并發癥，術后滿意度可，兩組術后并發癥無統計學意義（P＞0.05）。術前兩組ODI及VAS評分無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后各時間點ODI及VAS評分較術前均有改善（P＜0.05）；術后各時間點兩組間ODI、VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。巨大游離型腰椎間盤突出癥共15例：UBE組11例，其中B2型10例，A2型1例；PELD組4例均為B2型。具體病例見圖1、2。

圖2 PELD組，男，39歲，因“腰痛2年加重6個月”入院。a.術前MRI；b.術后1年MRI

表2 兩組手術前后各臨床指標比較

3 討論

因神經受壓產生高濃度炎癥介質及細胞因子，HLDL有更嚴重的疼痛及下肢癥狀［3-4］，且馬尾綜合征發生率更高［5］。當患者出現神經損傷、進行性功能喪失時應積極選擇手術。兩組患者在術后各時間點的VAS評分及ODI均有改善，術后各時間點組間VAS評分、ODI、兩組間手術時間及術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），認為二者治療HLDL的短期療效相當。PELD組并發神經損害1例，或與術中套管擠壓硬膜囊有關。UBE組術后第22個月1例52歲男性復發，癥狀與術前相仿，詢問病史后考慮職業相關。

脊柱微創技術在治療HLDL方面已有良好療效。可視化環鋸下行PELD能清楚顯示解剖關系，操作安全，術中僅去除上關節突部分骨質，不損害關節面等骨結構，維持腰椎穩定［6］；能按需擴大椎間孔，減壓范圍更廣、更徹底。套管保護下手術對椎管內組織的刺激較小。手術切口小，損傷及出血少，術后恢復快，患者滿意度高；局部麻醉對麻醉要求低，適合不耐受全身麻醉、基礎疾病多者，且患者能直接感受療效。PELD也有局限性：患者保持清醒可能增加對手術的恐懼，配合度或降低；術中套管可能壓迫硬膜囊及神經致術后出現下肢不適［7］；部分L5/S1突出者，手術會因橫突異常增大、髂脊高等原因致穿刺針難以順利、準確的抵達定位處而延長時間。

UBE有互不影響、依靠脊柱后側天然間隙創建的觀察、工作通道。觀察通道可隨時調整以清晰顯示神經、關節及硬膜外靜脈叢等結構，便于精準去除骨結構，利于脊柱生物力學穩定［8］；能探查椎管內各方向，無視野盲區，配合獨立操作通道操作范圍大能實現單側入路雙側減壓、徹底摘除突出物，充分減壓神經，降低神經受損、髓核殘留等風險，尤適合復雜HLDL伴椎管狹窄者。術中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，水壓可止血也抵消部分靜脈壓，減少炎性物質殘留，降低感染可能［9］。手術只在建立通道時通過透視明確定位，此后無需重復透視，輻射少［10］。UBE可使用部分關節鏡器械，降低成本便于基層醫院開展［11］。但UBE要求雙手配合，對術者的要求高，學習曲線長，早期實踐時并發癥發生率高［12］。

復發腰椎間盤突出癥為術后無痛期＞6個月、接受手術節段再次突出者，與年齡、性別、職業及生活習慣、BMI等有關［13］，本研究中復發者為52歲建筑男工人，BMI為24.8，需長期彎腰及重體力活動，復發后于本院行保守治療。

高文碩等［14］基于胡有谷、向上或向下移位型等分型方法，為規劃穿刺角度提出游離型椎間盤突出可基于MRI上髓核在橫斷位及矢狀位的游離程度簡化分型，忽略原發節段并排除極外側突出，將游離髓核簡化為ABC三型及向上、下游離兩組亞型，臨床中B2多見，手術患者也多為B2。本文回顧分析了納入的24例MRI，其中14例為巨大游離型突出，依據上訴方法對其分型。結果為UBE組11例，其中B2型10例，A2型1例；PELD組4例，皆為B2，與上述結果一致，驗證了該方法的可重復性。

但因為本次研究病例僅限于本規培基地，缺少多研究中心合作，病例較少，后續將進一步進行多中心大樣本研究。

綜上針對1、2區HLDL術后隨訪結果提示UBE和PELD有相似的療效，均有切口小、出血少、術后恢復快、脊柱生理結構保留完整等優勢。UBE具有可視范圍廣、透視次數少、不需額外特殊器械、可在直視下完全解壓雙側神經等優點。通過對其中巨大游離型椎間盤突出分型，驗證了高文碩團隊提出的改良游離髓核分型方法的可重復性。