腕管綜合征的臨床表現與電生理結果的關系

胡川笑 汪洋 葉璟 宋璐

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是由腕管內屈肌支持帶下正中神經受壓引起的最常見的周圍性單神經病［1］。女性患病率（5.8%）多于男性（0.6%），其發病率隨年齡增長而增加［2］。CTS的臨床特征表現是夜間疼痛、感覺異常和手部功能喪失，根據卡壓程度的不同，其癥狀和體征也會發生變化［3］，但一般表現為拇指、第二指、第三指和第四指外側半部分的疼痛、感覺異常、刺痛、麻木和大魚際肌肉的萎縮等［4］。CTS最常見的發病機制是由于滑膜屈肌鞘的纖維肥大和腕部的重復運動引起的神經卡壓。CTS主要通過臨床癥狀、體格檢查和肌電圖進行診斷［5］。雖然電生理檢測被公認為CTS診斷的標準工具［6］，該綜合征患者的臨床癥狀和體格檢查結果在臨床中被廣泛認可，用于指導臨床的治療，包括非手術和手術治療。盡管有這些優勢的存在，但關于評估腕管綜合征和指導治療決策的最佳方法的證據仍然缺乏。研究指出主觀癥狀與正中神經傳導檢查的變化相關性較差［7］。本研究的目的是評估CTS預診斷患者的肌電圖（EMG）結果與臨床體格檢查、疼痛嚴重程度之間的關系。

1 材料與方法

1.1 選取2019年1月至2022年12月至本院骨科、神經內科、神經電生理室就診的CTS患者共71例。診斷CTS主要依據以下3方面：（1）臨床表現：正中神經在手部分布區域的麻木、疼痛感，也可在腕管近端出現，有夜間痛或麻醒史；（2）查體：Phalen征（+）或Tinel征（+）；（3）神經電生理檢測結果。本次研究的所有患者均經過醫師問診和查體，由此對疑似診斷為CTS的患者進行篩查，然后經患者同意進一步行肌電圖檢查。記錄所有患者的年齡、性別、患肢、身高、體質量。采用第1、5指對掌評估肌力，并調查有無大魚際肌萎縮。初步評估后通過EMG確診CTS。排除標準：包括年齡＜18歲，患有風濕性疾病、甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進癥、糖尿病合并多發性神經病變和血液透析中的慢性腎功能衰竭、CTS手術史或封閉激素注射史、妊娠史和外傷史。

1.2 EMG檢查 所有神經傳導檢查均由一名研究者在室溫25 ℃下使用丹麥 Medtronlc公司生產的KEypoiNT4型4通道肌電圖誘發電位儀進行電生理測試，要求檢查室內保持安靜，溫度控制在22 ℃～24 ℃。運動測試的濾波頻帶為3～5 kHz，感覺測試的濾波頻帶為20～22 kHz，刺激持續時間為0.1 ms。將記錄電極置于腕部，將刺激電極置于第2指，順向記錄正中神經的感覺神經傳導。記錄遠端潛伏期、波幅和感覺傳導速度（SCV），記錄遠端運動潛伏期（DML）和復合肌肉動作電位（CMAP）。在肌電檢測中，感覺峰潛伏期≤3.2 ms、感覺波幅≥5 μV、SCV≥50 m/s、DML≤4 ms、CMAP≥5 μV和運動傳導速度50 m/s為正常。根據電生理檢查結果將患者分為三組：（1）輕度CTS：僅正中神經SCV減低；（2）中度CTS：正中神經DML延長伴SCV降低；（3）重度CTS：正中神經DML延長，SCV和CMAP降低。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析 本次實驗共納入患者71例，其中男30例，女41例，患肢為左側21例（29.5%），右側50例（70.4%），根據輕、中、重三組年齡分別為（38.46±13.15）、（35.39±9.84）、（37.47±10.52）歲，BMI指數為（20.89±2.62）、（22.01±2.67）、（21.52±2.46）kg/m2，根據統計學分析，三組的性別、年齡、BMI和患肢差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 一般資料分析

2.2 三組電生理水平及體格檢查比較 見表2、圖1。

圖1 電生理表現組間比較及VAS評分組間比較。

表2 三組電生理水平及體格檢查比較（±s）

表2 三組電生理水平及體格檢查比較（±s）

組別輕度（n=13）中度（n=28）重度（n=30）P值SCV（≥50 m/s）42.58±5.7037.61±3.5534.31±4.58＜0.01 DML（≤4 ms）3.57±0.184.98±0.688.07±0.83＜0.01 CMAP（≥5 μV）8.02±0.697.41±0.633.78±0.64＜0.01 Tinel試驗（+）（%）6285860.11 Phalen試驗（+）（%）6992900.09 VAS評分（分）3,38±1.265,21±0.781.12＜0.01

2.3 VAS疼痛評分與其他參數的相關性 在電生理檢查中VSA評分與SCV、CMAP呈負相關且差異具有統計學意義（r=-0.45，P＜0.01；r=-0.73，P＜0.01），DML表現與VAS評分呈正相關且差異具有統計學意義（r=0.74，P＜0.01）。（見表3、圖2）。

圖2 VAS評分與電生理檢查的相關性，注：相關系數r絕對值0.8～1.0表示極強相關，0.6～0.8強相關，0.4～0.6中等程度相關，0.2～0.4弱相關，0.0～0.2極弱相關或無關

表3 VAS評分與電生理檢查的相關性

3 討論

CTS是由各種急性或慢性原因引起的腕管內壓力升高，使腕管內正中神經受到壓迫而產生的癥狀或體征，典型癥狀是由正中神經支配區疼痛、麻痹及感覺異常，同時伴或不伴肌力減退［1，8］，嚴重者會發生大魚際肌肉萎縮的一種綜合征，是手外科中最常見的周圍神經卡壓綜合征。從病理生理學方面發現長期用力或重復的關節活動會導致腕管內的間質流體壓力增加，增加的腕管壓力反過來會壓縮其他組織，從而可能導致血液循環不良［9］。這種壓迫會破壞血-神經屏障，導致靜脈流出受阻、水腫、缺血、炎癥、屈肌腱滑膜組織肥大和周圍結締組織纖維化［10-11］。早期常出現感覺神經纖維受累，患者自訴有麻木、刺痛、燒灼感等疼痛和感覺異常，最常發生在正中神經分布區域。隨著壓迫程度的增加，運動神經受累增加，可出現手無力和大魚際肌萎縮。研究發現［12］CTS患者夜間癥狀增加可能與血壓、皮質醇水平及腕管內間質液體流動導致壓力的變化相關。

神經電生理學檢查是診斷CTS的黃金標準，雖然PAUDA等［13］證明了神經生理學檢查結果與臨床癥狀之間的密切關系，臨床運用較多并受到廣泛認可［14］。但有研究［15］發現正中感覺神經的傳導與CTS的總體癥狀嚴重程度之間的相關性不顯著。研究也發現CTS患者的臨床特點有時與電生理檢查并不完全一致［16］，比如部分CTS患者臨床疼痛麻木癥狀較輕，但是電生理卻有明顯的脫髓鞘表現；有的患者主觀疼痛癥狀明顯，臨床體征符合CTS的表現，但是電生理的檢查中僅發現輕度異常甚至無異常［17］，之間存在的一些爭議也同樣給臨床的診療帶來一些阻礙。

本研究中發現SCV雖然在不同程度之間有統計學差異，神經傳導速度減慢提示存在脫髓鞘損害，但是這種差異僅體現在輕度與重度之間，然而在各組之間的癥狀體征存在明顯的差異性，傳統的運動傳導檢查可能不夠敏感，無法定義運動軸突異常，尤其是在輕中度CTS中。即使正中神經運動傳導和運動檢查正常，運動癥狀和運動功能之間也存在差異。疼痛可能是解釋這一差異的一個因素，慢性疼痛可能通過各種機制破壞運動控制系統的功能并影響運動表現，臨床的評價中應該仔細分析。DML值與CMAP在臨床的運用中有一定的認可度，是診斷CTS較為敏感的指標。有研究發現DML值與CMAP值在重度的CTS患者中的表現并不穩定，本研究發現DML值中度與重度并未表現明顯的差異。另外，中、輕、重度CTS的VAS評分中，分別為（3.38±1.26）分、（5.21±0.78）分、（7.67±1.12）分，隨著疼痛程度逐漸加重差異均具有統計學意義（P＜0.05），且不同程度之間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。相較于臨床體格檢查，Phalen試驗、Tinel試驗雖然臨床運用較為廣泛，但是作者發現仍有部分陰性患者存在電生理的表現，這可能與患者個體的差異性有一定關系或者與臨床體格檢查方法的準確程度有部分關聯。作者分析了電生理客觀指標與主觀VAS評分的之間的相關性，DML（r=0.74，P＜0.01）、CMAP（r=-0.84，P＜0.01）之間均表現了強相關，SCV（r=-0.45，P＜0.01）也表現了中等程度的相關。麻木和刺痛詢問更好地反映了正中神經的病理生理，與正中神經的感覺和運動遠端潛伏期有很強且直接的統計學相關性。在CTS的診療中，患者癥狀評估不容忽視。

CTS中電生理結合與臨床表現不一致并不少見，CTS的診斷不僅局限一種電生理診斷，還應結合患者的臨床表現進行評估。體格檢查與臨床疼痛感覺的評估是診斷CTS較好的方法，腕關節運動引起的壓力增加可能會增加癥狀和疼痛，長期的疼痛可能會隨著時間的推移導致肌肉力量的下降。由于疼痛對力量損失的影響，疼痛評估和緩解在臨床診療中應當重視。此外，CTS診療中最重要的問題是缺乏診斷金標準的臨床檢查方法。正確的診斷對于確定合適的治療方案和預后具有重要作用。VAS評分和電生理表現有較好的相關性，重視臨床體格檢查聯合電生理檢查可以為CTS患者的癥狀嚴重程度和診療提供相對均衡的參考標準。