經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)中實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的效果分析

胡國(guó)梁 蔡潔 倪成香 范霜月 范慶浩

房間隔缺損（ASD）是先心病中占比較大的類型，發(fā)病后需及時(shí)治療，經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)常用于ASD患者的治療。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐顯示，在治療期間輔助應(yīng)用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，觀察到清晰的心臟結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確快速完成手術(shù)，減少術(shù)中出血、損傷周?chē)＝M織［1］。超聲心動(dòng)圖包括二維（2D-TEE）、三維檢查（RT-3D-TEE），2D-TEE檢查操作簡(jiǎn)單，但易受到胸廓、肺氣等影響，缺損和上腔、下腔靜脈關(guān)系難以辨別。為彌補(bǔ)2D-TEE缺陷，提出RT-3D-TEE方式，該檢查模式可自動(dòng)偏轉(zhuǎn)掃查，并沿Z軸扇形擺動(dòng)，聲束能夠在互相垂直的三個(gè)方向掃描，覆蓋三維結(jié)構(gòu)，獲得空間性較強(qiáng)的“金字塔”結(jié)構(gòu)，從而提升術(shù)中檢測(cè)質(zhì)量［2］。為進(jìn)一步分析RT-3D-TEE的應(yīng)用價(jià)值，本次以30例患者為觀察對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2022年6月本院30例ASD患者，其中男8例，女22例；年齡8～74歲，平均年齡（42.50±1.50）歲?；颊呒覍倬橥?，簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為ASD者；（2）ASD的上、下腔殘緣邊距≥5 mm，房間隔前緣可無(wú)，后下緣需可見(jiàn)者；（3）房水平左向右分流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)孔型房間隔缺損者；（2）合并精神分裂癥、抑郁癥等精神類疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法 術(shù)前調(diào)整患者平臥，插入TEE探頭，可在三維和二維TEE探頭中來(lái)回切換，術(shù)前對(duì)上腔靜脈殘緣、下腔靜脈殘緣、主動(dòng)脈側(cè)殘緣等長(zhǎng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用儀器Philips IE33 XMATRIX、Philips EPIQ7C 彩色多普勒超聲診斷儀，分別配備食管三維容積探頭X7-2t、X8-2t。常規(guī)連接心電圖，經(jīng)食管超聲于探頭角度100°～110°啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維X-plan技術(shù)，獲取房間隔缺損的三維圖像及評(píng)估缺損殘緣。術(shù)中選擇能清楚顯示ASD 和輸送管頭端的雙心房切面作為引導(dǎo)封堵器植入前輸送軌道建立的監(jiān)視切面；調(diào)整探頭角度于30°～65°主動(dòng)脈根部短軸切面作為引導(dǎo)封堵器釋放切面。在TEE引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲及輸送鞘管先后經(jīng)ASD 插入左心房，對(duì)接裝載鞘，將封堵器推入鞘管至輸送管頭端，釋放左傘盤(pán)后，將切面轉(zhuǎn)換至主動(dòng)脈根部短軸切面，引導(dǎo)封堵器卡住ASD左房面，牽拉左傘盤(pán)緊貼房間隔左房面，再回撤輸送鞘管，釋入右傘盤(pán)卡位于ASD 右房面，封堵完畢。反復(fù)推拉測(cè)試封堵器牢固性，觀察封堵器周邊的卡位情況，有無(wú)殘余分流，對(duì)ASD周?chē)Y(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生影響。確認(rèn)無(wú)誤后卸載封堵器推送桿，完全釋放封堵器。術(shù)后進(jìn)行心功能參數(shù)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前采用2D-TEE與RT-3D-TEE測(cè)量患者的房間隔相關(guān)參數(shù)，包括ASD大小、上腔靜脈側(cè)殘緣、下腔靜脈側(cè)殘緣、主動(dòng)脈側(cè)殘緣長(zhǎng)度。（2）術(shù)中比較2D-TEE與RT-3D-TEE引導(dǎo)下房間隔缺損手術(shù)中封堵器釋放次數(shù)及手術(shù)操作時(shí)間。（3）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月2D-TEE分別監(jiān)測(cè)左室舒張末期容積（LVEDV）、右室舒張末期容積（RVEDV）；右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；左室每搏輸出量（LVSV）、右室每搏輸出量（RVSV）；左室收縮末期容積（LVESV）、右室收縮末期容積（RVESV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2D-TEE與RT-3D-TEE測(cè)量數(shù)據(jù)比較 兩種檢測(cè)方法相比，下腔靜脈側(cè)殘緣、主動(dòng)脈側(cè)殘緣參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RT-3D-TEE檢測(cè)的上腔靜脈殘緣長(zhǎng)度大于2D-TEE（P＜0.05），RT-3D-TEE的ASD直徑大于2D-TEE（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE測(cè)量數(shù)據(jù)比較［（±s），mm］

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE測(cè)量數(shù)據(jù)比較［（±s），mm］

檢測(cè)方法nASD大小上腔靜脈側(cè)殘緣下腔靜脈側(cè)殘緣主動(dòng)脈側(cè)殘緣2D-TEE3017.06±3.158.25±0.6422.50±2.134.12±1.53 RT-3D-TEE3020.07±5.129.85±2.6123.15±2.574.89±1.65 t值2.3813.2611.0671.874 P值0.0200.0020.2910.066

2.2 封堵器釋放次數(shù)及操作時(shí)間比較 兩種檢測(cè)方法相比，RT-3D-TEE引導(dǎo)的可明顯縮短封堵器釋放次數(shù)及手術(shù)操作時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2 2D-TEE與RT-3D-TEE引導(dǎo)下釋放次數(shù)及操作時(shí)間

2.3 手術(shù)前后心功能指標(biāo) 與術(shù)前1 d相比，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月LVEDV、LVESV、LVSV水平上升，RVEDV、RVESV、RVSV水平下降（P＜0.05）。LVEF、RVEF水平術(shù)前、術(shù)后無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后心功能指標(biāo)（±s）

表3 手術(shù)前后心功能指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前1 d比較，*P＜0.05

指標(biāo)術(shù)前1 d術(shù)后3 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月LVEDV（mL）70.58±2.1578.68±3.16*88.96±4.15*92.45±3.57*95.68±4.15*LVESV（mL）25.65±2.1229.34±1.24*33.11±2.54*33.98±1.25*34.85±0.67*LVSV（mL）44.58±2.5450.36±2.15*56.37±3.14*59.65±4.12*62.35±2.15*LVEF（%）63.18±2.5463.25±1.3463.12±0.3563.22±1.3463.35±1.24 RVEDV（mL）178.65±2.25157.58±3.65*132.57±3.45*125.24±3.78*113.63±4.15*RVESV（mL）88.35±1.3475.68±2.34*62.58±2.64*54.63±2.24*51.58±3.16*RVSV（mL）91.36±2.1583.57±4.15*71.36±3.15*67.45±3.15*61.45±2.34*RVEF（%）53.45±3.1653.14±3.2653.88±2.1553.47±4.1253.88±1.36

3 討論

ASD是心房長(zhǎng)期左向右分流導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的，左右心室負(fù)荷失衡，右心室負(fù)荷過(guò)大，導(dǎo)致心室功能受到影響。確診為ASD后需及時(shí)治療，目前常用介入封堵術(shù)治療，但圍術(shù)期需精準(zhǔn)評(píng)估患者右心功能收縮情況，才能保證手術(shù)質(zhì)量。

超聲心動(dòng)圖技術(shù)是輔助介入封堵術(shù)的主要心功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，超聲輔助手術(shù)可實(shí)時(shí)觀察患者的心室結(jié)構(gòu)與功能變化，加快手術(shù)進(jìn)程。但傳統(tǒng)2D-TEE受到多因素影響，無(wú)法全面實(shí)時(shí)觀測(cè)心臟立體結(jié)構(gòu)，在一定程度上影響手術(shù)質(zhì)量。鑒于此本研究提出RT-3D-TEE技術(shù)，克服傳統(tǒng)超聲檢測(cè)的不足，圍術(shù)期無(wú)需脫機(jī)，可實(shí)時(shí)觀察ASD患者的心臟結(jié)構(gòu)。術(shù)前RT-3D-TEE檢查能夠快速確定患者房間隔形態(tài)、部位及周?chē)M織關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)者完全了解心臟解剖結(jié)構(gòu)［3］。介入引導(dǎo)術(shù)中RT-3D-TEE可自主選擇觀測(cè)切面，分辨率良好，操作簡(jiǎn)單，施術(shù)者觸發(fā)“Line 3D”鍵就能實(shí)時(shí)查看房間隔大小、運(yùn)動(dòng)、形態(tài)等變化，從而控制手術(shù)操作力度與方向，完美把控封堵器與球囊的相對(duì)空間位置［4］。

本研究對(duì)2D-TEE與RT-3D-TEE的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除ASD、上腔靜脈側(cè)殘緣，兩種檢測(cè)方式均無(wú)明顯差異，因此，術(shù)前兩種篩查方法均可使用。RT-3DTEE檢測(cè)的上腔靜脈殘緣長(zhǎng)度大于2D-TEE（P＜0.05），更準(zhǔn)確地測(cè)量房間隔缺損的大小和殘端的長(zhǎng)短，有利于臨床嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證［5］。同時(shí)RT-3D-TEE不僅能夠獲得ASD病灶正面視圖，還可切換多個(gè)檢測(cè)切面，分析單個(gè)實(shí)時(shí)房間隔缺損的圖像，就能得到缺損部位的三維立體結(jié)構(gòu)。導(dǎo)絲通過(guò)房間隔及封堵器的釋放過(guò)程，能夠通過(guò)RT-3D-TEE得到清晰的監(jiān)測(cè)圖像，輔助完成實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)封堵手術(shù)，減少封堵器釋放次數(shù)，縮短手術(shù)操作時(shí)間，增加手術(shù)成功率［6］。本研究還得到，與術(shù)前1 d相比，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月LVEDV、LVESV、LVSV水平上升，RVEDV、RVESV、RVSV水平下降（P＜0.05）。LVEF、RVEF水平術(shù)前、術(shù)后無(wú)明顯變化（P＞0.05）?？梢?jiàn)經(jīng)皮房間隔封堵術(shù)有效糾正心房長(zhǎng)期異常分流，調(diào)節(jié)左心房、右心室的負(fù)荷，使心房和心室負(fù)荷維持在穩(wěn)定平衡狀態(tài)，術(shù)后患者心臟負(fù)荷、收縮能力均增強(qiáng)，同時(shí)促進(jìn)心肌纖維長(zhǎng)度的增加。隨著心功能形態(tài)及負(fù)荷能力的改善，術(shù)后隨著時(shí)間推移，患者RVEDV、RVESV、RVSV水平均下降［7］。手術(shù)并不影響患者的右室射血分?jǐn)?shù)和左室射血分?jǐn)?shù)，可見(jiàn)在RT-3D-TEE引導(dǎo)下，經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)不會(huì)對(duì)周?chē)Ｐ呐K組織造成損傷，安全性較高。

綜上所述，ASD患者手術(shù)中采用實(shí)時(shí)RT-3D-TEE的效果良好，可快速改善心臟功能，協(xié)助臨床醫(yī)師全面掌握心臟三維結(jié)構(gòu)，明顯減少封堵器釋放次數(shù)及縮短操作時(shí)間，提升患者治療效果，可在臨床上推廣應(yīng)用。