預防性輸注NE和PE對蛛網膜下腔阻滯下行髖關節骨折老年患者血流動力學的影響

楊慧芳 陳苑 周慧 程遠 孫建良

老年患者蛛網膜下腔阻滯后低血壓的發生率可高達73%。蛛網膜下腔阻滯后低血壓給患者帶來許多負面影響，不但減少重要臟器灌注，還增加術后發病和死亡風險［1］。蛛網膜下腔阻滯后交感神經阻滯導致血管擴張，減少靜脈回流從而減少心輸出量，是引起低血壓的主要原因之一。因此，應用α腎上腺素受體激動劑可以收縮靜脈容量，有效逆轉蛛網膜下腔阻滯后血管舒張作用，減少不必要的液體輸注負荷。高齡老年患者可預防性應用血管活性藥物，且目前推薦用于產科患者。去甲腎上腺素（NE）和去氧腎上腺素（PE）是臨床常用的血管活性藥物，但各有利弊。PE是人工合成的α腎上腺素受體激動劑，其血管收縮功能可用于老年患者蛛網膜下腔阻滯后維持血流動力學穩定。然而，PE是單純激動α腎上腺素受體，可以導致心率減慢、心輸出量減少，這些副作用限制了其在心肌收縮力減弱的老年患者中的應用［2］。NE有激動α腎上腺素受體和較弱的激動β腎上腺素受體作用，因此，除了血管收縮作用外，相對PE，NE可以輕度激動心臟功能，在產科患者預防性使用NE可以減少蛛網膜下腔阻滯所致低血壓［2］。本研究中，作者觀察比較蛛網膜下腔阻滯后預防性輸注PE和NE對老年髖關節骨折患者圍術期血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2022年4月本院擬擇期在蛛網膜下腔阻滯下行髖關節骨折手術患者62例，年齡≥60歲，美國麻醉醫師協會分級（ASA）I或II級。排除標準：心功能異常［左室射血分數（EF）＜50%，心衰，傳導阻滯、心律失常］、高血壓未控制、甲亢、服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、對研究中所用任何藥物過敏、蛛網膜下腔阻滯禁忌癥患者。采用隨機數字表法分為NE組和PE組，每組各31例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會討論通過［倫理號：【2020】醫倫審第（009）號-01］，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者術前6 h禁食、2 h禁飲，均無術前用藥。入手術室后開放外周靜脈輸液，予林格氏液。橈動脈穿刺置管。連接血壓監測設備，采用FloTrac/Vigileo心排血量監測系統又稱為動脈波形分析心排血量（arterial pressure-based cardiac output，APCO），監測平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）。常規監測血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）。FloTrac/Vigileo系統的操作方法：2%利多卡因注射液局部麻醉下完成橈動脈穿刺置管，將FloTrac傳感器和Vigileo監測儀（型號：Most-Care，普羅安杰公司）與患者橈動脈置管連接，輸入患者性別、年齡、體質量、身高后，自動生成體表面積，歸零后，經FloTrac傳感器監測有創MAP，Vigileo監測儀接FloTrac傳感器連續監測外周動脈心排血量。蛛網膜下腔阻滯實施。側臥位下L2-3或L3-4間隙進行穿刺，用25-標準規格蛛網膜下腔阻滯針。確定有腦脊液后，蛛網膜注入15 mg 0.5%輕比重羅哌卡因。測試感覺平面（用酒精紗布行溫度覺測試），研究要求達到 T6-8。蛛網膜下腔阻滯失敗患者排除出研究。蛛網膜下腔阻滯給藥后開始輸注血管收縮藥。初始輸注速度NE組為1 mL/min（4 mg NE與0.9%氯化鈉溶液稀釋至500 mL，濃度為8 μg/mL）。PE組為1 mL/min（10 mg PE與0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，濃度為10 mg/mL）。藥物均由一麻醉醫生配制，此麻醉醫生對研究內容和分組均不知曉。藥物配制完成后，均放入50 mL注射器，交給參加研究的麻醉醫生。蛛網膜下腔阻滯給藥后輸注血管收縮藥時開始計時，血管收縮藥持續輸注45 min。

1.3 觀察指標記錄 觀察記錄入手術室后MAP、HR基礎值（T0）。術前平臥測量MAP，取3次讀數（相差＜5 mmHg）的平均值，記為患者的MAP基礎值。蛛網膜下腔阻滯給藥后開始輸注血管收縮藥，輸注2 min時記為T1，每2 min記錄一次，記錄持續45 min期間的HR、MAP、ECG、心輸出量、SpO2。45 min后停止輸注血管收縮藥，記錄之后15 min的HR、MAP、ECG、心輸出量、SpO2。其他觀察指標：不良反應如心動過緩（HR≤50次/min）、心動過速（HR＞100次/min），蛛網膜下腔阻滯導致的低血壓、相對高血壓。記錄術前及術中液體量、失血量、輸血量。MAP＜80%基礎血壓定義為低血壓，MAP＞基礎血壓的125%定義為高血壓。發生低血壓時，給予5 μg NE，輸注速率提高20%。持續＞2 min的低血壓，重復給予NE。心動過緩并伴有低血壓，靜脈滴注0.5 mg阿托品；心動過緩并伴有高血壓，停止輸注血管收縮藥。連續2次高血壓，輸注速率降低50%。如果高血壓持續，停止輸注血管收縮藥。如果血壓出現降低趨勢，以初始速度的50%再次開啟血管收縮藥輸注。

蛛網膜下腔阻滯給藥后血管收縮藥輸注持續45 min后停藥，如果停止輸注后出現低血壓，予以補液治療。如果低血壓是由于失血，3∶1的林格氏液和膠體補液，并給予濃縮紅細胞直至血紅蛋白≥9 g/dL。如果低血壓原因不是失血，再次開啟血管收縮藥輸注，速度為停藥前的速度。記錄NE、PE總用藥量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布數據以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。組內不同時間點比較采用方差檢驗及Bonferroni校正。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蛛網膜下腔阻滯及手術的基本情況及基礎血流動力學情況 見表2。

表2 兩組患者蛛網膜下腔阻滯及手術的基本情況及基礎血流動力學情況

2.2 兩組患者圍術期平均HR、CO、補液量、失血量、心動過緩發生率、相對高血壓發生率等術中情況 血管活性藥輸注期間，平均心率NE組高于PE組，分別為（79±8.4）、（68±4.4）次/min，P＜0.001（見表3、圖1）。與基礎數據相比，NE輸注期間心率基本維持平穩。PE輸注期間，心率較基礎心率降低（見圖1）。血管收縮藥輸注期間兩組間MAP差異無統計學意義。NE開始輸注的第8分鐘，和PE開始輸注的第2分鐘開始，直至輸注結束，MAP均較基礎值高（見圖2）。心輸出量NE組高于PE組，另外，相對基礎心輸出量，NE組的心輸出量增加，而PE組降低（見表3、圖3）。NE停止輸注后即刻，心率、平均動脈血壓、心輸出量恢復至基礎水平。而PE組，停止輸注后15 min，心率、心輸出量仍持續低于基礎水平（見圖1、3）。不良反應：心動過緩發生率NE組低于PE組［分別為3/31（10%），11/31（36%），P=0.031］（見表3）。患者均無心動過速或低血壓。NE組的1（3%）例患者和PE組的11（36%）例患者出現相對高血壓（P=0.003）（見表3）。NE組出現相對高血壓的時間恰好是血管活性藥停止輸注前。PE組出現相對高血壓的時間是PE開始輸注后2 min或4 min，并持續≤2 min，且不需要降低輸注速度。術中其他指標方面，術中NE組和PE組的補液量分別為800（750，1,000）mL，800（750，1,250）mL，P＞0.001，失血量分別為300（250，350）mL，400（250，450）mL，P＞0.001，兩組間差異均無統計學意義（見表3）。術中NE組和PE組需輸血人數分別為1例，（見表3）。

圖1 基礎值、藥物輸注中、藥物輸注后的心率

圖2 基礎值、藥物輸注中、藥物輸注后的平均血壓

圖3 基礎值、藥物輸注中、藥物輸注后的心輸出量

表3 兩組患者術中情況比較

3 討論

本研究報道了NE和PE均可以預防老年患者蛛網膜下腔阻滯后的低血壓。然而，NE較PE能更好的維持心率和心輸出量。相對心動過緩和高血壓發生率低，而平均心率NE組較PE組高。這些結果與既往關于產科患者應用這兩種藥物的研究報道相似［2］。

NE和PE均通過激動α腎上腺素受體發揮其動脈及靜脈血管收縮作用，增加外周血管阻力，增加靜脈回流。由于單純激動α腎上腺素受體，PE導致反射性心率減慢，心輸出量降低，并且直接收縮左心室。相反，NE有較弱的β受體激動作用，可以維持血壓而不降低心輸出量。既往研究表明PE可減少相對高血壓的發生而減少心動過緩的發生率［3］。

兩組間血壓無統計學差異，這也許是由于所用藥物量相當。NGAN［4］評估PE與NE的相對效能為1∶13，因此，作者假設8 μg NE與100 μg PE效用相當。

術中低血壓是行髖關節骨折手術患者術后5 d和術后30 d病死率的獨立危險因素［5］。蛛網膜下腔阻滯作為髖關節骨折手術最常用的麻醉方式，常伴有低血壓，在老年患者發生風險更高。這是因為年齡相關的心血管改變，比如基礎交感神經活性增強而壓力感受器敏感性降低。另外，蛛網膜下腔阻滯導致低血壓在預先補液的老年患者也會發生。因此，預防性給予血管收縮藥以預防低血壓更廣泛的應用于脆弱患者，并已經在產科患者作為推薦措施［3］。PE是最常用的預防性用藥，可以預防蛛網膜下腔阻滯后低血壓。但PE輸注常伴有心動過緩，在產科患者和全身麻醉患者中均有報道［2，6］，本研究中也有36%患者出現心動過緩。隨著年齡增長，心肌張力進展性降低，所以，心輸出量更依賴于心房收縮后的心臟充盈。因此，在老年患者心率減慢常導致心輸出量降低，從而進一步影響組織氧供。老年患者蛛網膜下腔阻滯后低血壓的主要機制是每搏量降低、心輸出量減少，而非外周血管阻力降低。除了心動過緩，據報道PE會減弱整體左心室功能［6］。因此，應用對心率影響更小的藥物是必要的，從而減少心輸出量降低的影響。

停止輸注PE后心率和心輸出量增加，但直到分析的終點較基礎水平仍低，而停止輸注后5 min平均動脈血壓即恢復至基礎水平。心率和心輸出量恢復至基礎水平較慢也許是由于年齡增長，改變血壓的壓力感受器敏感性降低。

等效的NE與PE相比，NE可以更好的維持血壓，而不降低心率和心輸出量。由于心輸出量是氧輸送的主要決定因素，NE能更好的幫助老年患者的氧輸送。通過維持血流動力學穩定，NE也許對心肌收縮性損傷高發的老年患者更有利［7］。

本研究有如下局限性。首先，本研究為單中心研究，病例數較少。在預實驗中，蛛網膜下腔阻滯后45 min內持續輸注PE時患者的平均心率為（68±9）次/min，需要足夠的樣本量以得出組間心率相差10次/min。通過MedCalc 14軟件版本，計算得知若把握度為80%，誤差為0.05，需要的樣本量最小為28，作者選擇了更保守的計算，以期把握度為99%，從而需要增加樣本量為62（每組各31例）。為了避免出現退出試驗的患者，作者選取了68例患者作為最終樣本數。其次，作者未納入伴有心臟并發癥患者。對此類患者兩種藥物的有效性需要更進一步研究。第三，本研究中NE和PE的藥物用量是依靠產科患者的研究數據得來的，未來仍需進一步研究來確定用于老年患者兩種藥物的最佳用量。最后，心輸出量是通過動脈波形分析APCO獲取的。據報道，動脈波形分析APCO法測得的心輸出量與熱稀釋法測得的心輸出量不能互換［8］。然而，動脈波形分析APCO法評估趨勢仍有可行性。

總之，輸注NE和PE均能有效抑制老年髖關節骨折患者蛛網膜下腔阻滯導致的低血壓。然而，NE較PE能更好的維持血流動力學穩定，包括維持心率、心輸出量，相對PE心動過緩和高血壓發生率低，值得老年蛛網膜下腔阻滯醉患者預防圍術期低血壓使用，未來需進一步研究老年患者NE的最佳用量。