關于公立醫院成本管控的探討

曾獻定

（佛山市順德區樂從醫院，廣東 佛山 528315）

近年來，國家陸續出臺的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》《公立醫院成本核算規范》，給公立醫院管理者提出新的要求，也指明了發展方向，“向管理要效益”不再是一句空話。

隨著醫改的不斷深化，公立醫院正面臨巨大的挑戰，一方面，取消藥品、衛生材料加成政策讓公立醫院最穩固的一項收入被切斷；醫保付費方式改革，讓公立醫院的醫保記賬收入存在無法收回的可能。另一方面，公立醫院的人力成本、維護成本和管理成本均在不斷攀升，公立醫院的結余水平達到了一個新的低點，部分已經出現虧損的現象。加強公立醫院成本管控，對于有效降低運營成本、優化醫療服務收入結構、提升資源的效能效益、保證公立醫院的良性持續發展有著非常重要的現實意義。

一、加強公立醫院成本管控的必要性

（一）是有效降低公立醫院運營成本、實現公立醫院良性可持續發展的必要手段

公立醫院管理精細化的轉變、機關事業單位養老改革的實施、醫療技術提升對人才的需求，均讓公立醫院的人員經費支出持續提升。醫療新業務、新技術的開展，離不開固定資產的投入。隨著公立醫院投入使用年限的增加，各項維修、維護成本不斷增長，如果對成本支出缺乏管控，盲目投入，將會讓公立醫院的日常運營陷入舉步維艱的境地。只有加強成本管控，真正實現“人盡其才，物盡其用”，才能保證公立醫院的良性運營。

（二）是持續提升公立醫院醫療服務收入占比、優化公立醫院收入結構的重要抓手

隨著公立醫院取消藥品、衛生材料加成政策的實施，西藥、中成藥及可收費衛生材料的收入對公立醫院來說屬于無效收入。隨著醫保DRGS付費政策的推行，公立醫院的醫保記賬收入存在無法全額收回的潛在風險。在保證醫療質量和救治效果的前提下，嚴格控制藥品和衛生材料的使用，降低藥品耗材成本，適當采用檢查化驗等輔助手段，因應患者需要開展醫療服務類項目，合理提高醫療服務收入占比，有利于公立醫院醫療收入結構的優化，提升醫療收入的含金量。

（三）是符合等級公立醫院績效評價的導向、促進公立醫院實現高質量發展的重要條件

在公立醫院績效評價考核指標中，醫療盈余率、人員經費占比、萬元能耗支出、人才經費投入等指標均與成本數據息息相關。要實現指標結果符合考核目標導向，需要公立醫院持續優化資源配置，有效控制能耗成本支出，在保證醫療收支平衡、略有盈余的基礎上，實現人員經費占比的持續提升和人才培養經費投入的逐步增長，為公立醫院高質量發展目標打下堅實的基礎。

二、實施公立醫院成本管控的難點

（一）公立醫院成本管控意識不強，缺乏有效的管理思維

公立醫院的工作人員以醫療專業為主，普遍缺乏財務運營知識。部分中層干部的管理意識薄弱，對醫院的管理要求落實不到位，基層員工對醫院推行的管理目標不了解，導致工作推進緩慢，執行效果不理想。公立醫院的大部分職能主任缺乏成本管控思維，認為成本管控只是財務部門的事情，與其無關，對醫院的財務狀況不甚關心。臨床科室負責人只關注本科室業務的開展，普遍缺乏對科室運營的思考，也談不上對成本的有效控制。財務科作為核算及監管部門，雖然掌握全院的經濟數據，但對臨床科室的業務不熟悉，也難以提出可行措施和實施有效管控。

（二）公立醫院成本歸集和分配不精準，缺乏合理的管控依據

公立醫院成本核算對象和成本分類復雜多樣，與醫療業務全流程密切相關，數據來源涉及全院，信息量大，收集費時，分配條件不一，核算過程繁雜，非一個科室可以獨立完成。目前大部分公立醫院的成本核算工作由財務科負責，核算對象多以科室成本為主。由于缺乏成本管理系統的支持，基礎數據的統計大部分以手工為主，容易發生錯漏，導致最終的成本數據存在偏差。單憑財務核算系統開展的成本核算，分配條件單一，必然影響成本分配結果，無法滿足管控的需求。缺乏精準有效的成本數據，難以實現成本控制的目標。

（三）公立醫院成本管控與績效評價未融合，缺乏科學的評價機制

公立醫院缺乏有效的內部評價機制，工作計劃和工作目標雖細化并明確到責任部門，但普遍缺乏事中監管和事后評價。日常管理的重點以應對外部要求為主，內部管控力度不足。成本管控工作雖然與醫院的生存發展息息相關，但與考評關聯不大，員工年度考核以人事管理流程為主，中層管理干部缺乏目標責任考核。缺乏科學的評價機制，導致公立醫院的內部考核形式重于實質，難以對重點工作的實施起到監督和促進作用。

三、推行公立醫院成本管控的措施

（一）提高成本管控工作的地位，強化管控意識，讓成本管控有章可循

1．落實總會計師制度，進一步提升公立醫院的運營管理水平

落實總會計師制度，選拔專業人才協助院長管理醫院經濟和運營工作，強化公立醫院管理層的高級財管人才配備，提高財務和運營管理工作的地位，明確運營管理和業務管理同等重要。成本支出作為影響公立醫院醫療盈余的一項重要指標，其管控成效與醫院的可持續良性運轉息息相關。成本管控是醫院內部管理的一項難點，要作為重點列入醫院的年度計劃。要加強全院人員對成本管控的認知，明確成本管控的重要性，自上而下達成共識：“成本管控，人人有責，每一位員工都是成本管理的第一責任人”。

2．組建運營管理小組，把成本管控融入日常工作

在總會計師的帶領下，由財務科牽頭，組織相關職能部門組建院級的運營管理小組。根據醫院的發展方向和重點工作，制定工作目標和運作流程。運營管理小組通過數據分析，查找醫院經濟運行和管理中存在的問題和不足，集思廣益，出臺應對策略，并按照輕重緩急，有序列入運營管理工作計劃，逐項優化解決。通過分析醫院和科室的收入結構，從提升醫療質量的角度出發，合理控制西藥、中成藥和衛生材料的使用。

一方面，通過優化收入結構，提升醫療服務收入占比，合理控制患者醫療費用水平，順應國家醫改的方向；另一方面，降低藥品和衛生材料的采購和消耗成本，減少庫存物資的資金占用，為提升醫療盈余、提高人員收入和加大人才培養投入創造條件。

通過定期組織會議，為職能部門與臨床科室搭建溝通的橋梁，使臨床科室掌握本科室的病種收入、消耗成本等信息，逐步強化科室運營管理，同時也讓職能部門了解臨床科室的工作需求，更好地服務臨床。運營管理小組的成員通過系統培訓，可以成為臨床科室的運營助理，協助科室做好運營管理工作。

3．構建全面預算管理體系，發揮預算管理對成本管控的事前規劃和事中監控的作用

為了加強成本管控，公立醫院要落實構建全面預算管理體系，充分利用預算管理工具，把預算編制工作與醫院發展目標充分結合。預算編制應實行歸口管理，歸口部門在進行費用支出的預算申報時，應該從重要性和成本效益原則出發，根據醫院的年度發展目標，結合醫院現有的各項資源，對支出預算初稿進行充分的評估和論證。對納入固定資產管理的申購項目，要加強市場調研和可行性分析。

對于預算執行，要強化過程控制，跟蹤成本費用的支出情況，定期分析預算指標的執行進度，及時發現醫院成本管控存在的問題，并與同期的業務收入進行匹配，防止出現收不抵支的現象。

（二）強化成本管控系統的信息化建設，提升成本歸集和分配的準確度，讓成本管控有數可查

1．完善財務系統建設，實現與其他管理系統的對接，提升費用支出數據歸集的效率和準確度

公立醫院財務系統的功能主要集中在會計核算、往來管理和財務報表等模塊，管理功能相對單一，建設初期也沒有考慮與其他業務系統的銜接。隨著公立醫院內部管理精細化和成本管控需求，費用核算需要更明細、更精準。過往依賴財務人員手工收集和錄入的模式，已經難以滿足目前的需求，需要借助信息系統的提升，拓展固有的工作思維。

一是可以優化數據采集的模式，減少手工憑證的錄入，實現財務系統與基礎數據系統的對接，主要適用于藥品、衛生材料和后勤物資倉庫。由倉庫人員負責物資的進、出倉錄入，財務人員憑供應商的送貨單、銷售發票和進出倉單據對系統數據進行二次審核，確認無誤后生成會計憑證，各科室的物資成本數據即可生成，實現工作效率和準確度的同步提升，為成本管控提供精準的數據基礎。

二是優化員工費用報銷模式，完善系統接口，由線下報銷轉為線上審核支付，實現審批流程可視化、費用報銷金額可查詢，進一步加強費用使用部門的自主監控職能。

2．實施全成本核算系統建設，豐富成本核算內容的范圍，多維度開展成本管控工作

財務系統對成本的核算和歸集主要依據會計科目的核算內容，只能提供醫院和科室層面的成本分類。隨著公立醫院內部管理要求的提升和成本核算對象的多樣化，全成本核算系統的引入勢在必行。通過全成本核算系統的建設，可以豐富成本核算對象的范圍，為實現診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本及按疾病診斷相關分組成本的核算和管理提供系統支撐。

另外，信息化的支持可以提升成本管控的深度，通過對各類成本對象的內在結構分析，對比各項投入的合理度及可控度，盡可能壓縮對無效收入的投入，減少消耗物料的浪費，提升人員工作效率，進而達到成本投入的優化，實現成本管控的目標。

3．健全運營管理信息平臺建設，推動業財融合和資源合理配置，強化成本管控，提升管理效益

隨著公立醫院運營管理工作的推進，運營管理信息化建設是大勢所趨。加強公立醫院內部信息系統的有效對接，有利于提升數據信息的規范性、完整性和有效性，有利于實現公立醫院人、財、物、技術的有效融合，推動業財融合和資源合理配置，逐步實現運營管理工作的目標。要實現公立醫院運營信息系統的建設，需要投入的資金量龐大，建設期限長，幾乎涵蓋醫院全部科室，在投入前需要做好需求調研和資金準備，要充分考慮成本效益原則，實行“成熟一項，投入一項”，切忌好大喜功，造成資源浪費。

（三）落實績效評價指標，明確考核方案，讓成本管控有據可依

1．科學運用國家公立醫院績效考核指標體系，找出成本管控存在的問題

國家公立醫院績效考核，被譽為公立醫院的“國考”，涵蓋四大模塊，其中運營效率中的資源效率、收支結構、費用控制和經濟管理，均與“成本管控”相關，如醫療盈余率、人員經費占比、萬元收入能耗等指標，評價的就是公立醫院的成本管控效果。績效考核的結果與醫院等級評審息息相關，值得每一家公立醫院高度重視。

公立醫院要改變過往為考而考的思路，要把考核指標與成本管控統一結合起來，明確專門負責的統籌部門，并根據考核指標和部門職責進行科學分工，結合醫院的實際情況與考核目標的差距，出臺切實可行的改善方案，定期對指標結果進行跟蹤，對管理中存在的問題持續改進。

2．外部評價指標和內部績效考核相結合，以考促改，推動成本管控目標實現

績效考核指標導向給公立醫院提出了管理和發展的方向，考核結果呈現的是同級別公立醫院的管理水平，對公立醫院的指導性強，運用于醫院的日常績效考核，有助于成本管控成效的持續提升。公立醫院應重點針對藥品、衛生材料和運維支出制定各自的管理目標，結合歷史數據，分解到各個科室，以預算為抓手，以領用計劃作為日常管控重點，把每月的成本數據納入科室績效考核，提升科室成本管控的動力。

3．出臺考核指南，規范考核過程，讓成本管控考核工作持續優化

公立醫院可以通過對成本管控工作開展前后的成效分析，評價各項管理工作及指標制定的合理性和適用性，把合理適用的列為重點指標，制作詳細的考核評價指南，對指標解釋、考核內容、改善目的、數據來源、計算公式、考核分值等一一細化，形成完善、規范的考核指南，公布全院，讓每一位員工熟悉醫院對成本管控的考核細則，從而有利于考核方案的實施和推行。公立醫院可以結合自身的發展需要和政策變化定期更新成本控制指標的考核要求，讓成本管控工作與醫院發展密切聯合，持續優化。

四、結束語

隨著醫療改革的深化和市場競爭的日益激烈，公立醫院要想在專科建設、技術提升、科研能力等方面加大力度發展，離不開經濟良性運行的保駕護航，運營管理的作用被提到歷史最高位置。唯有醫院的運營狀況良好，才有足夠的經濟實力支持專科建設，持續加大對醫療設備和儲備人才的投入，也唯有在醫院的整體醫療技術水平提升后，才有助于公立醫院的穩步發展。成本管控作為運營管理工作的重點，管控的成效直接影響公立醫院運營管理的成果，值得公立醫院高度重視并持續優化。