外周置入中心靜脈導管改良送鞘技術聯合Orem理論延伸護理在血液腫瘤患者中的應用

徐菊玲（通信作者），李芳芳

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

血液腫瘤一般原發于淋巴系統或骨髓，并可能隨時間擴散至其他器官或組織[1]。血液腫瘤治療可采用化療、放療、干細胞移植或靶向治療等方法，治療過程中會有藥物與輸血制品等治療，需使用外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管。PICC 置管是一種在外周血管穿刺后，將導管沿血管推進至中心靜脈的操作。PICC 置管可為患者提供長期、穩定、安全的靜脈通路，避免反復穿刺帶來的疼痛和感染風險。然而PICC 置管也存在如導管滑出、堵塞、感染、血栓等問題，影響患者的治療效果，并增加醫療費用和住院時間[2]。因此，護理人員在PICC 置管的操作和管理方面還有待提高。而Orem 理論延伸護理能為出院患者提供必要的護理服務與支持[3]。目前，對PICC 改良送鞘技術聯合Orem 理論延伸護理在血液腫瘤患者的應用研究?；诖耍狙芯窟x取102 例血液腫瘤患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的102 例血液腫瘤患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各51 例。對照組男27 例，女24 例；年齡41～77 歲，平均（62.2±3.0）歲；平均體質量指數（22.3±3.3）kg/m2；觀察組男28 例，女23 例；年齡42～78 歲，平均（63.2±3.8）歲；平均體質量指數（22.1±3.2）kg/m2。兩組由2 名經過培訓認證的護士進行PICC 穿刺，由1 名固定助手進行輔助與記錄（穿刺護士須成功置管300 例以上，助手須有5 年以上臨床工作經驗，2 名護士的培訓經歷均包括PICC 置入技術培訓、穿刺相關的先進技術培訓、患者溝通和護理技巧培訓、緊急情況處理培訓。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：在我院確診為血液腫瘤[4]，接受PICC 置管化療，出院后帶有PICC；無精神類或傳染類疾病；無器官功能衰竭；凝血功能正常；智力正常。排除標準[5]：住院行PICC 置管，出院后拔管；非初次置管；近期服用抗抑郁類藥物；合并其他類型腫瘤；存在靜脈綜合征或周圍血管病變；意識障礙或資料不全。

1.2 方法

PICC 選取美國巴德企業生產的4Fr 三向瓣膜式單腔管，置管使用SonoTouch30 型全數字便攜式超聲儀（無錫祥生醫療科技股份有限公司）進行引導，PICC 置管規范參照WS/T 433-2013《靜脈治療護理技術操作規范》[6]，賽丁格技術參照美國輸液護士協會《輸液治療實踐標準》（2021 年版）[7]進行。兩組置管部位按ZIM 穿刺法進行，取患者上臂中部內側作為穿刺點。

兩組均給予Orem 理論延伸護理。根據Orem 理論對患者自我照顧能力與需求進行評估，確定患者是否需要額外護理；根據患者情況予以護理支持，包括但不限于藥物治療、傷口護理、飲食指導等；護理人員協同并鼓勵患者自我照顧，并隨時給予心理支持；建立團隊合作[8]，護理人員與患者、家屬建立團隊合作關系，針對患者情況提供全面的護理措施；護理人員對出院后患者健康教育和自我管理情況進行問詢，并做好護理管理和指導。

對照組采用隧道置管法[9]。選定合適靜脈穿刺部位及隧道出口進行標記，通過“一字法”預估PICC 置入長度，皮膚穿刺點（隧道出口處）近心端2～4 cm 處作為皮下隧道長度。對穿刺位點消毒后鋪巾，預沖導管與配件，準備無菌探頭和保護套在超聲引導下行穿刺術，穿刺成功后順沿穿刺針置入導絲，撤出穿刺針后進行局部麻醉（0.5%利多卡因），抽取6 ml 0.9%氯化鈉注射液分別注入穿刺點和靜脈穿刺點（2 處分別注入3 ml）。用擴皮刀對穿刺點位擴皮，用手術刀沿導絲方向進入皮膚后順延靜脈角度切3 mm 深度的切口，然后沿導絲置入擴張器，插管鞘緩慢扭轉，推進至血管后將導絲和擴張器內芯撤出，均勻、緩慢地由插管鞘置入適宜導管長度，撤出插管鞘后撕裂，再撤出支撐導絲。沿5°～10°角將隧道針鈍端刺入，穿刺點位向靜脈穿刺點位處取2～4 cm 皮下隧道，連接隧道針螺紋和導管尾部，助手一只手按住穿刺導管后另一只手將皮下隧道中導管牽拉出適宜長度。修剪導管長度后安裝連接器套進行沖管，使用醫用紗布按壓并用貼膜固定粘貼，患者應按壓穿刺點10 min 左右，勿劇烈扭動。

觀察組采用PICC 改良送鞘技術[10]。對患者靜脈情況進行超聲檢查和評估，一般選取上臂中段內測1/3 處作為穿刺位點。引導患者取仰臥位后連接心電圖機，通過“一字法”確定導管長度，按規范對穿刺部位予以消毒，穿刺點處鋪無菌洞巾并預沖導管。超聲引導下用改良賽丁格組件中的穿刺針進行穿刺，置入導絲后退出穿刺針。對穿刺部位進行局部麻醉，分離導管鞘和擴張器，擴張器送至皮下2 cm 處后撤出導絲。重新組裝擴張器和外鞘，穿過導絲緩慢扭轉置入2 ～4 cm 血管中。導管鞘留在血管中，將導絲和擴張器撤出，導管一端連接鱷魚夾并與PICC 導管導絲末端連接，另一端連接心電圖機，緩慢沖管。接著打開導管瓣膜，觀察心電圖波形變化并確定導管位置。撤出導絲后修剪導管，與連接器相連，若回抽有回血，說明置管成功，可進行脈沖式沖管。取醫用紗布按壓和膠布固定，患者按壓穿刺位點10 min 左右，勿劇烈運動。

1.3 觀察指標

（1）不同PICC 送鞘置管情況[11]，包括一次性穿刺成功率、一次性送鞘成功率、置管成功、置管時間和滲血、滲液情況。（2）干預后并發癥發生情況，包括導管堵塞、導管移位、導管感染和機械系靜脈炎。（3）采用自護能力測定量表，對干預前后兩組的自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識4 方面進行評估[11]，共43 個條目，每個條目0～4 分，總分172 分，評分越高表明自護能力越強。（4）評價患者對PICC 送鞘置管方式與護理過程的滿意度[12]，包括PICC 送鞘置管方式、操作性護理、服務態度、干預效果4 方面，從不滿意到非常滿意計0～4 分，評分越高表明患者對送鞘置管術及護理的滿意度越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同PICC 送鞘置管情況比較

觀察組一次性穿刺成功、一次性送鞘成功、置管成功情況優于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組置管時間、滲血發生率、滲液發生率少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同穿刺方法的穿刺置管情況比較[例（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預后兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后自護能力比較

干預前兩組自護能力評估均較低，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組自護能力水平均提升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組自護能力比較[分，±s]

表3 干預前后兩組自護能力比較[分，±s]

組別 例數 自我護理技能 健康知識水平干預前 干預后 干預前 干預后對照組 51 24.61±2.82 30.28±4.04 48.79±4.90 55.30±5.21觀察組 51 24.98±3.05 34.74±3.90 49.48±5.22 58.27±5.03 t 1.442 7.568 0.891 3.812 P 0.161 ＜0.001 0.342 ＜0.001組別 例數 自我責任感 自我概念干預前 干預后 干預前 干預后對照組 51 17.26±1.88 22.15±4.29 16.29±1.82 24.87±2.96觀察組 51 16.81±1.96 28.88±2.77 16.83±1.90 25.48±2.78 t 1.502 8.410 1.512 9.363 P 0.134 ＜0.001 0.133 ＜0.001組別 例數 總分干預前 干預后對照組 51 108.09±12.27 135.60±14.43觀察組 51 108.23±11.87 148.37±13.96 t 0.081 6.816 P 0.935 ＜0.001

2.4 兩組滿意度比較

觀察組對PICC 送鞘置管方式與護理過程的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組對PICC 送鞘置管方式與護理過程的滿意度比較（分，±s）

表4 兩組對PICC 送鞘置管方式與護理過程的滿意度比較（分，±s）

組別 例數 PICC 送鞘置管方式操作性護理 服務態度 干預效果對照組 51 2.88±0.50 3.12±0.19 3.50±0.45 2.67±0.47觀察組 51 3.62±0.45 3.38±0.37 3.78±0.51 3.96±0.49 t 10.202 3.354 3.506 3.016 P＜0.001 0.001 0.001 0.003

3 討論

靜脈化療是血液腫瘤患者治療的重要方式之一，化療藥物對血管的損傷最為常見，PICC 置管可減少反復穿刺的痛苦，也可保護外周血管免受損傷[13]。Orem 理論的核心是保證患者出院后仍具有專業、科學的自我照顧能力，這對血液腫瘤患者預后至關重要。周燕等[14]發現，Orem 理論指導下的延伸護理干預是自我照顧模式的進一步優化，能最大限度提升和保持患者自理能力。

本研究結果顯示，觀察組置管時間、滲血、滲液少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PICC 改良送鞘技術一次性穿刺成功率更高，聯合護理干預能減輕患者損傷。白艷妮等[15]的研究發現，改良送鞘技術能有效減少并發癥發生率，減輕滲血程度、疼痛度，縮短操作時間，對患者身心起到良好的保護效果。劉琴[16]的研究發現，超聲引導下改良賽丁格穿刺術效果更佳，穿刺效率更高，疼痛評分更低，舒適度也高，與本研究結果相似。其原因為，PICC 改良送鞘技術只需使用1 個鞘管，操作步驟比傳統方法更簡單。且PICC 改良送鞘技術的皮膚組織創傷面積更小，無須切開或擴張，一定程度上可減少置管時間和滲血、滲液等狀況，利于順利、高效穿刺，減輕患者疼痛并縮短疼痛時間。因此，使用PICC 置管可減少對人體血管或皮膚的刺激，保護靜脈組織與皮膚軟組織，還可避免頻繁靜脈穿刺，提升患者治療舒適度與依從性[2]。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。鄭清月[17]的研究發現，觀察組置管后第5 天出現靜脈炎、穿刺點滲血、手指腫脹、局部的情況優于對照組，PICC 改良送鞘技術能有效降低并發癥發生率，進一步佐證了本研究中PICC改良送鞘技術的優越性和可行性。主要原因為，PICC 改良送鞘技術創傷小、操作簡便，能精準定位目標血管，避免操作不當帶來的血管內壁損傷、凝血系統激活、內皮細胞組織受損等現象，對各類并發癥有較好的預防作用，有助于降低并發癥風險，安全性更高；同時，Orem 理論延伸護理能幫助患者出院后更好地管理自身健康，更科學地管理導管和處理突發事件，抑制了穿刺術后并發癥的發生。本研究結果另顯示，干預后觀察組和對照組自護能力水平均提升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。可見PICC 改良送鞘技術聯合Orem 理論延伸護理能有效提升患者的自護能力。劉佳佳等[18]的結果表明，Orem 理論延伸護理對患者術后負性情緒的緩解和患者出院后自護能力的提高有積極作用。本研究結果還顯示，觀察組PICC 送鞘置管方式、操作性護理、服務態度、干預效果的滿意度評分高于對照組（P＜0.05），表明PICC 改良送鞘技術聯合Orem 理論延伸護理能能滿足患者需求。樊俊玲等[19]發現Orem 組對護理工作的滿意度遠高于常規延伸護理組，與本研究結果相似。其原因為，Orem 理論延伸護理能分級干預患者功能恢復，更具人性化。聯合護理干預強調以患者為中心，穿刺術前后患者會接收到各種相關護理指導和說明，聯合護理干預過程體現了專業護理價值[20]。

綜上所述，PICC 改良送鞘技術聯合Orem 理論延伸護理應用于血液腫瘤患者的穿刺成功率、效果及患者滿意度均較高，可提升患者出院后的自我健康管理水平及整體生存質量。