復合依托咪酯時阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的有效劑量探討

郝華杰，王 磊，范璦霞，周 鋒，婁 鋒，周新衛

（新泰市人民醫院麻醉科，山東 泰安 271200）

消化道內鏡診療技術是消化道疾病最常用、可靠的方法。相關報道顯示，我國60 歲以上人口超過2.6 億，因此需行無痛胃鏡檢查的老年患者越來越多[1]。與丙泊酚相比，依托咪酯抑制循環呼吸功能較弱，更適用于老年患者的麻醉。在無痛胃鏡檢查過程中，胃鏡通過患者咽喉部時未出現嗆咳表示檢查順利進行，否則患者很有可能出現吞咽、體動或嗆咳等不良反應影響檢查的施行。其中，嗆咳反應對患者影響最大，嗆咳反應嚴重者，可出現持續性嗆咳、憋氣及經皮血氧飽和度（SpO2）下降，需面罩正壓輔助通氣甚至要進行緊急氣管插管，嚴重影響患者的安全。因此，胃鏡檢查中需要特別注意嗆咳反應的發生。有研究發現，輔助應用阿片類藥物能有效抑制胃鏡檢查時胃鏡進入咽部引起的嗆咳反應[2]。阿芬太尼為短效鎮痛藥，主要作用于阿片受體，鎮痛強度為嗎啡的15 倍[3]，具有起效快、半衰期短、無蓄積及術后恢復快等優點[4]。基于以上原因，麻醉醫師常在老年患者的胃鏡檢查時聯合使用依托咪酯和阿芬太尼，但對聯用依托咪酯時阿芬太尼的量效關系研究甚少。本研究測定復合依托咪酯時阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的有效劑量，以期指導臨床精準用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月至5 月于新泰市人民醫院行無痛胃鏡檢查的25 例老年患者為研究對象進行前瞻性研究。所有患者中男性14 例，女性11 例；年齡65～78歲，平均年齡（68.29±3.30）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（22.29±2.28）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]：Ⅰ級10 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級4 例。本研究經新泰市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合胃鏡檢查指征[6]；②年齡≥65 歲；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①有嚴重心腦血管疾病病史；②1 周內有呼吸道感染且未治愈者；③高血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＞180 mmHg 和/或舒張壓＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或低血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＜90 mmHg 和/或舒張壓＜60 mmHg；④心率（HR）＜50 次/min；⑤血紅蛋白水平低于70 g/L者；⑥檢查前評估可能發生困難氣道者；⑦對乳劑過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者行胃鏡（OLYMPUS，型號：CLV-290SL）檢查前無術前用藥，禁食8 h、禁飲2 h。入麻醉室后常規開放上肢靜脈通路，鼻導管2 L/min 吸氧，監測HR、血壓、脈搏及SpO2。先將初始劑量為3 μg/kg 的阿芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20203054，規格：2 mL∶1 mg）用生理鹽水稀釋至20 mL，60 s 內推注完畢，然后推注依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.20 mg/kg，30 s 內推注完畢，待睫毛反射消失后行胃鏡檢查。采用序貫法進行實驗，阿芬太尼的起始劑量為3 μg/kg，上一例患者的反應決定下一例患者阿芬太尼的用量。陽性反應標準：胃鏡通過咽喉部位時患者出現嗆咳反應視為陽性，反之未出現嗆咳反應則視為陰性。相鄰患者用藥劑量比為1∶1.1，如果患者出現陰性反應，表明本次劑量的阿芬太尼有效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應減少；如果患者出現陽性反應，表明本次劑量的阿芬太尼無效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應增加；一旦出現7 個交叉點即終止研究。在胃鏡檢查過程中出現嗆咳、躁動、皺眉或吞咽等反應時，則追加依托咪酯0.1 mg/kg 直至檢查完畢。當患者血壓降低超過基礎值的20%時，則給予甲氧明[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42021934，規格：1 mL∶10 mg]2 mg對癥處理；當患者心率＜50 次/min 時，給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020383，規格：1 mL∶1 mg）0.5 mg 對癥處理；SpO2＜95%時增大氧流量，抬高患者下頦開放氣道；若胃鏡檢查中發現患者的呼吸抑制不能自行緩解，則需退出胃鏡，使用面罩正壓通氣改善患者氧合。若出現其他的不良反應，則給予對癥處理。

1.3 觀察指標①比較患者不同時間點血流動力學變化。記錄患者入胃鏡檢查室后5 min（T1）、置入胃鏡即刻（T2）、胃鏡檢查結束（T3）時的平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2。②分析阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的有效劑量。③分析患者的蘇醒時間和不良反應。蘇醒時間為患者進入恢復室至呼之能睜眼并且能配合的時間；如果蘇醒時間超過 30 min，則為蘇醒延遲。不良反應包括低血壓、呼吸抑制（SpO2＜90%）、惡心嘔吐、蘇醒延遲及咽部不適等。

1.4 統計學分析采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析；采用Probit 概率法計算阿芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的半數有效劑量（ED50）、95%有效劑量（ED95）及95%置信區間（CI），使用Excel 繪圖軟件繪制序貫圖和劑量-效應曲線圖。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點血流動力學變化比較與T1時比較，患者T2時HR 水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05），各時間點MAP、SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者不同時間點血流動力學變化比較（）

表1 患者不同時間點血流動力學變化比較（）

注：與T1 比較，*P＜0.05。T1：入胃鏡檢查室后5 min；T2：置入胃鏡即刻；T3：胃鏡檢查結束；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：經皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

指標 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 103.31±10.51 102.31±14.43 98.32±12.21 HR(次/min) 73.10±10.72 79.82±14.12* 74.93±12.03 SpO2(%) 99.01±0.62 98.83±1.01 98.83±1.02 F 值 3.070 5.907 1.270 P 值 0.057 0.005 0.290

2.2 阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的有效劑量分析本研究發現，第6 例患者出現陽性反應，因此將第5 例患者的阿芬太尼劑量作為初始劑量納入研究，其劑量為2.05 μg/kg，在第25 例患者出現第7 個轉折點，為研究終點。其中12 例患者出現陽性反應，13 例患者出現陰性反應，見圖1。聯合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），阿芬太尼復合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的劑量-效應曲線，見圖2。

圖1 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應序貫圖

圖2 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應的劑量-效應曲線圖

2.3 患者的蘇醒時間和不良反應分析25 例患者的平均蘇醒時間為（8.71±1.80）min。所有患者未出現低血壓、呼吸抑制及蘇醒延遲。1 例患者出現咽部不適，1 例患者在泵入阿芬太尼時出現竇性心動過緩，1 例患者在泵入依托咪酯時出現肌震顫，5 例患者蘇醒后出現惡心但未出現嘔吐。

3 討論

老年患者具有生理代償功能降低且對麻醉藥物耐受能力降低等特點，因此麻醉醫師需要在行無痛胃鏡檢查麻醉過程中謹慎選擇麻醉藥物的種類及劑量[7]。依托咪酯可有效增加圍術期血流動力學穩定性，進而保障老年患者在胃鏡檢查期的安全。依托咪酯用于麻醉誘導的劑量為0.20～0.60 mg/kg，鑒于老年患者對麻醉藥物敏感性較差，本研究選用較低劑量即0.20 mg/kg。有研究表明，依托咪酯與瑞芬太尼配伍用于老年患者胃鏡檢查中，依托咪酯的有效劑量為0.23 mg/kg[8]，與本研究選擇的劑量非常接近。與丙泊酚相比，依托咪酯更容易引起肌震顫和術后惡心嘔吐，預先靜脈注射適量麻醉性鎮痛藥可減少依托咪酯輸注過程中肌震顫的發生[9]。本研究中有1例患者在泵入依托咪酯后出現肌震顫，發生率較低，其原因可能為預先泵入的阿芬太尼可抑制依托咪酯出現肌震顫。本研究共有5 例患者蘇醒后出現惡心，未發生嘔吐，給予鹽酸托烷司瓊5 mg后好轉出院，未發生嚴重不良反應。

輔助應用阿芬太尼可抑制胃鏡置入嗆咳反應的發生，但需注意其對呼吸循環功能的抑制作用等不良反應。有研究顯示，與其他阿片類藥物相比，阿芬太尼對患者的呼吸影響較小，并且只有在較高的血藥濃度下才會對呼吸造成影響[10]。換言之，小劑量阿芬太尼一般不會影響呼吸，更不會導致呼吸暫停，本研究結果也佐證了這一點。與其他芬太尼類藥物相比，阿芬太尼引起嗆咳的發生率較低[11]，本研究也未發現因阿芬太尼引起的嗆咳反應。老年患者往往合并心血管疾病，研究發現，阿芬太尼可改善老年非心臟手術患者圍手術期心肌缺血和心律失常，提高圍術期的安全性[12-13]。本研究第11 例患者的術前心電圖顯示竇性心動過緩（56 次/min），在推注阿芬太尼的過程中，出現明顯竇性心動過緩，最低45 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg后竇性心動過緩改善，提示小劑量阿芬太尼對于血流動力學的影響較小，可是對特殊患者仍需要特別關注。

本研究為減少不同內鏡醫師對阿芬太尼的用藥量造成的偏差，所選取內鏡醫師均有10 年以上的內鏡操作經驗。根據前期學者研究及本課題組前期預實驗[14]，在老年患者胃鏡檢查過程中，依托咪酯復合阿芬太尼3 μg/kg 能較好地抑制嗆咳反應，因此本研究將阿芬太尼3 μg/kg 作為初始劑量。本研究結果顯示，聯合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為 2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），可為臨床提供參考。但本研究還存在不足之處，如只對阿芬太尼復合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的量效關系進行了研究，而中青年人群的量效關系則需要進一步研究。

綜上所述，阿芬太尼復合依托咪酯可抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應的發生，聯合依托咪酯時阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg，ED95 為2.324 μg/kg，具有臨床參考價值。