無阿片類藥物麻醉應用于非插管胸腔鏡手術患者中的分析

沈小露,潘明星

(1.廈門弘愛醫院麻醉科,福建 廈門 361000;2.廈門市第五醫院麻醉科,福建 廈門 361000)

非插管胸腔鏡手術麻醉中,保留自主呼吸更加符合加速康復外科圍手術期管理理念,能夠提高患者手術后的康復速度,而且,有利于圍手術期阿片類藥物應用量的降低,進而有效規避各類潛在不良反應風險[1-2]。本研究以在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔鏡手術治療的100例患者作為研究樣本,分析了非插管胸腔鏡手術中無阿片類藥物麻醉方案的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔鏡手術患者中,抽取60例作為研究樣本,結合麻醉方案差別進行對照組與觀察組隨機劃分,均設定30個病例,對照組:男16例,女14例,觀察組:男18例,女12例,對照組:年齡54～70歲,均值為(61.52±5.42)歲,觀察組:年齡51～74歲,均值為(62.55±5.66)歲,對照組:ASA分級I級2例,ASA分級Ⅲ級28例,觀察組:ASA分級I級4例,ASA分級Ⅲ級26例,對照組麻醉時間121～ 166min,均值為(153.55±21.34)min,觀察組麻醉時間118～171min,均值為(154.13±22.55)min,對照組手術時間92～120min,均值為(113.23±14.23)min,觀察組手術時間90～122min,均值為(112.66±15.18)min,基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

雙腔氣管插管全身麻醉為對照組研究方案,具體操作:分別應用0.4μg/kg舒芬太尼、1.0～2.0mg/kg丙泊酚、0.6～1.0mg/kg羅庫溴銨、0.05 mg/kg咪達唑侖開展麻醉誘導,獲得預定麻醉深度后給予雙腔氣管插管,確定纖維支氣管鏡位置準確。手術期間持續給予1%～2%七氟醚吸入以及5.0～20.0μg/(kg·h)瑞芬太尼、20.0～30.0mL/h丙泊酚以及靜脈泵注,控制BIS范圍為40～60,結合術中情況給予0.15 mg/kg羅庫溴銨間斷靜脈注射,手術完成前半小時內使用肌松藥,縫合完成前停止七氟醚和瑞芬太尼用藥,術后停止丙泊酚用藥。觀察組實施方案為無阿片類藥物麻醉誘導后喉罩保留自主呼吸麻醉,具體操作:送入手術室后,給予50.0mg氟比洛芬酯靜脈滴注,15min內快速輸入0.5μg/kg 負荷劑量的鹽酸右美托咪定,隨后給藥速度控制為0.2μg/(kg·h),并持續至手術完成。麻醉誘導前面罩給氧去氮,配合1.0mg/kg利多卡因和1.0～2.0mg/kg丙泊酚靜脈注射,進入睡眠狀態后,控制BIS范圍為40～60,置入 Supreme 喉罩,若患者通氣不良或是喉罩插入難度較大,調整為氣管插管,并將這部分患者剔除研究方案。患者術中維持自主呼吸狀態,七氟醚持續吸入,氧流量控制為每分鐘4～6L,最低肺泡濃度達到2.0以上并持續2min后,可以判斷為獲得預定麻醉效果,協助患者將體位調整為側臥位,并在纖維支氣管鏡輔助下對喉罩位置進行檢查,確保其與聲門準確對接。手術期間對七氟醚吸入濃度和氣體流量進行動態調節,確保呼吸頻率(RR)控制為每分鐘30次以內,七氟醚MAC在0.7以上,控制BIS范圍為40～60,術中逐步增加吸入七氟醚的濃度,降低患者嗆咳和縱隔擺動發生率。手術切皮之前對切口位置進行局部浸潤處理,胸腔鏡輔助下在肺部表面噴灑局部麻醉藥并開始手術治療。手術完成后停止吸入七氟醚并提高新鮮氣體輸入量,配合靜脈滴注0.25mg托烷司瓊和50.0mg氟比洛芬酯,如有需要可給與0.5～1.0mg/kg丙泊酚,以降低蘇醒期躁動風險。

1.3 觀察指標

比較兩組手術治療指標、麻醉作用與手術視野情況、圍術期不良反應、術后惡心嘔吐情況。

(1)手術治療指標。記錄蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間和出院時間,對不同麻醉方案下,各個組別患者的手術治療情況進行統計分析,以此為依據評估不同麻醉方案的恢復情況。

(2)麻醉作用與手術視野情況。麻醉效果評估標準:良好麻醉且血流動力學穩定為1分,麻醉效果不理想,需追加麻醉藥物,血流動力學指標出現改變為2分,麻醉不理想,術中明顯體動,需要特殊處理為3分,無法順利完成手術,或是術中需要調整為其他麻醉方式,影響手術進程為4分。手術視野情況評定標準:達到滿意的術野暴露效果為1分,肺塌陷不理想但術野范圍比較清晰,不影響手術進程為2分,手術視野暴露和肺塌陷不理想,需要中斷手術為3分,因術野質量影響而無法進行手術治療為4分。

(3)圍術期不良反應。記錄術中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積、術中心血管事件、術后呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和躁動等情況,對不同麻醉方案下,各個組別患者的圍術期不良反應發生情況進行計算分析,結合數據研究結果判斷不同麻醉方法的安全性。

(4)術后惡心情況。統計分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h時間點不同組別患者的惡心癥狀發生情況,若單個時間段內反復出現惡心癥狀,僅記錄1次,對于癥狀嚴重的患者,需通過藥物控制癥狀。

(5)術后嘔吐情況。統計分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h時間點不同組別患者的嘔吐癥狀,包括嘔吐和干嘔兩種表現,單個時間段內反復出現嘔吐和干嘔癥狀,僅記錄1次,對于癥狀嚴重的患者,需通過藥物控制癥狀。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同組別患者手術治療指標比較

預定麻醉方案應用后,觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間和出院時間都比對照組更短(P<0.05)。如表1所示。

表1 不同組別患者手術治療指標比較

2.2 不同組別麻醉效果和手術視野暴露滿意度評分比較

預定麻醉方案應用后,觀察組患者的麻醉效果和手術視野暴露滿意度評分均低于對照組,說明其麻醉效果和手術視野暴露滿意度均優于對照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 不同組別麻醉效果和手術視野暴露滿意度評分比較(n,%)

2.3 不同組別患者圍術期不良反應發生率比較

預定麻醉方案應用后,觀察組患者的術中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積、術中心血管事件、術后呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和躁動等發生率均比對照組更低(P<0.05)。如表3所示。

表3 不同組別患者圍術期不良反應發生率比較(n,%)

2.4 不同組別各時點惡心發生情況比較

惡心發生情況統計證實,觀察組共計8例出現惡心癥狀,且發生時間普遍在手術6h以后,惡心發生例數少于對照組,且發生時間更晚,分析數據差異符合統計學意義(P<0.05)。如表4所示。

表4 不同組別各時點惡心發生情況比較(n,%)

2.5 不同組別各時點嘔吐發生情況比較

觀察組共計6例出現嘔吐癥狀,且發生時間均在手術6h以后,嘔吐發生例數和止吐藥物治療例數均少于對照組,分析數據差異符合統計學意義(P<0.05)。如表5所示。

表5 不同組別各時點嘔吐發生情況比較

3 討論

保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術是一種比較理想的操作治療方法,對于并發嚴重肺部疾病患者,或是常規雙腔氣管插管麻醉耐受性較差的患者而言,這一治療方法的效果比較理想,能規避相關禁忌癥或是高危因素的影響,實現肺功能保護的目標[3-4]。雖然這一麻醉方法仍然存在一定的爭議性,但非插管胸腔鏡手術仍然表現出了較高的應用價值,可提高患者疾病恢復速度,治療后住院時間更短,這也有利于減輕患者及其家庭的醫療壓力。阿片類藥物是一種鎮痛效果比較理想的藥物類型,但該類藥物也會帶來呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等一系列并發癥問題。

手術期間麻醉醫師需要動態監測患者的各項生命體征指標,提高其循環和呼吸系統的穩定性,加強與手術醫師的溝通交流,參考不同的手術操作程序和環節,在切皮、游離主支氣管周圍、清掃淋巴結、沖洗胸腔、吸痰張肺等相應程序中,隨時調節麻醉深度,降低術中體動和嗆咳發生率[5-8]。同時,手術治療過程中,若手術醫師可以獲得比較理想檢查肺葉坍陷情況的操作視野,則能夠動態監測患者肺葉隨自主呼吸活動情況,避免影響手術的順利進行。手術完成前,麻醉醫師需手控膨肺促使塌陷的肺復張,降低術后肺不張風險。患者術后恢復自主意識狀態后,告知其通過深呼吸的方式促進自主呼吸功能的恢復,對于出現嚴重二氧化碳蓄積表現的患者,通過血氣指標檢查確定生理狀態[9]。對于自述存在不適感的患者,說明其鎮痛效果比較理想,且未見氣胸、胸腔積液、肺不張等手術并發癥問題。研究證實,患者圍術期血流動力學指標穩定性良好,未發生心血管不良事件,沒有額外增加風險問題。

從麻醉安全性分析來看,盡管吸入麻醉的方式可能會給患者造成一定的術后惡心、嘔吐等不良反應風險,但是,阿片類藥物麻醉患者的麻醉不良反應風險也并非很高,無阿片類藥物麻醉則能夠進一步避免惡心、嘔吐風險,進而降低止吐藥物應用率[10-11]。同時,無阿片藥物麻醉技術也有助于患者炎癥反應發生率降低,進而促進其胃腸道功能的改善。

本研究的局限性表現在:無阿片類藥物麻醉豎脊肌平面阻滯的麻醉方案是否可以獲得比較理想的鎮痛效果和鎮痛強度,仍然有待于進一步評估;研究所選樣本數量仍然較少,所得結論代表性較低,因而仍然需要進一步的大樣本分析研究加以佐證。

綜上所述,非插管胸腔鏡手術患者給予無阿片類藥物麻醉方案,可以獲得更好的麻醉效果,保證理想的手術視野,有利于降低患者圍術期不良反應發生率,提高患者的術后恢復速度。