ICU 病人鼻黏膜壓力性損傷的研究進展

高 杰，周會蘭，陳柯宇，楊茂凡

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 637000

壓力性損傷（pressure injury，PI）一直是國內(nèi)外研究的熱點，作為全球公共衛(wèi)生問題之一，其被視為一類由治療帶來的可預防和應避免的不良事件，同時也是考察醫(yī)療機構(gòu)病人安全和護理質(zhì)量的重要指標之一[1-2]。壓力性損傷獨特的“滾雪球”效應，使其在國際上被列為20 世紀治療并發(fā)癥花費比例最高的疾病之一，僅美國每年用于治療壓力性損傷的費用就達1 億美元以上[3-4]。2016 年美國壓力性損傷咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡（pressure ulcer，PU）正式更名為壓力性損傷，并將醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）納入該范疇，同時增加了黏膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure injury，MMPI）的定義[5-6]，標志著壓力性損傷在成因及分型上進一步科學化、系統(tǒng)化。其中，黏膜壓力性損傷作為壓力性損傷的一類新亞型，因其發(fā)生的黏膜部位與尋常皮膚存在組織學的差異，所以在對其評估、識別、分類及報告上給臨床醫(yī)護人員造成了一定困擾，特別是在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU），這種黏膜壓力性損傷高發(fā)的科室中更是如此[7]。雖然，近年來有關(guān)黏膜壓力性損傷的研究逐漸增多，但主要集中在口腔黏膜領(lǐng)域，其余部位發(fā)生的黏膜損傷相關(guān)研究較少，主要原因可能是口腔黏膜的觀察較其他部位更為直觀、便利。可視化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為隱蔽部位黏膜的觀察提供了重要手段，鼻腔黏膜部位發(fā)生的壓力性損傷也逐漸暴露在醫(yī)護人員的視野中。即便如此，由于目前醫(yī)護人員對鼻黏膜壓力性損傷（nasal mucosal pressure injury）的認識不足、關(guān)注度不夠[8]，最終易導致經(jīng)鼻置管病人發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷，部分病人甚至由鼻黏膜壓力性損傷引發(fā)鼻前庭狹窄、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及菌血癥等并發(fā)癥[4,9]，不僅加重病人的痛苦，延長病程的同時也增加不必要的醫(yī)療費用，甚至引起醫(yī)療糾紛等不良結(jié)局[10]。鑒于此，本研究針對重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員認識與預防鼻黏膜壓力性損傷提供參考。

1 重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的定義與發(fā)生現(xiàn)狀

1.1 定義

鼻黏膜壓力性損傷是由于鼻腔黏膜組織受到醫(yī)療器械壓迫或牽拉之后發(fā)生的黏膜組織局部損傷，根據(jù)定義其屬于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的一種，外部根源在于鼻胃管、鼻氧管等為了診斷或治療而有計劃使用的經(jīng)鼻醫(yī)療器械[11-14]。有研究指出，鼻黏膜壓力性損傷最常發(fā)生在鼻小柱部位的黏膜，其次為鼻中隔黏膜[9]。其黏膜組織在受到損傷的早期，外觀通常為發(fā)炎狀，可能存在水腫及刺痛，但由于黏膜本身就是紅色，所以不易被肉眼識別，加之有些黏膜部位較為隱蔽，其表面可能會有松散柔軟的凝結(jié)物附著，易被誤判為分泌物的干燥堆積，進而被臨床醫(yī)護人員忽視[13,15-16]。同時，由于黏膜組織對壓力的反應不同于表皮組織，黏膜一旦破損即發(fā)生潰瘍，故多數(shù)黏膜壓力性損傷在被發(fā)現(xiàn)時已損傷較深[13,17]。若進一步發(fā)展，輕則形成慢性創(chuàng)面，遷延不愈；重則引發(fā)感染，危及生命[4]。

1.2 發(fā)生現(xiàn)狀

重癥監(jiān)護室病人是一類特殊且脆弱的人群，由于病情危重，絕大部分病人需要經(jīng)鼻置管進行生命支持或治療，加之其活動受限的同時又受到缺氧、血流動力學不穩(wěn)定、組織灌注減少等壓力性損傷高危因素的影響[18]，使其在理論上成為鼻黏膜壓力性損傷的高發(fā)群體。研究顯示，鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率分別為10%和35.47%[9,19]。但總體看來，有關(guān)重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷發(fā)病率的研究十分有限，結(jié)果也存在顯著差異。多數(shù)黏膜壓力性損傷被納入醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷與皮膚壓力性損傷一同進行報告，且未單獨區(qū)分具體的受損黏膜部位，缺乏報告的準確性，因此很難確定其發(fā)生的確切程度[20-21]。一項國際壓力性損傷調(diào)查顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)病率為0.6%，這其中既包括了黏膜壓力性損傷，又包括了非黏膜壓力性損傷[21]，與我國學者曹子璇等[17]發(fā)表的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷流行特征Meta 分析得出的黏膜壓力性損傷發(fā)病率為40%差距較大，可能與各研究之間存在不同程度的報告不足或檢測不足，以及數(shù)據(jù)收集方法、研究設(shè)計的不同導致異質(zhì)性較大有關(guān)[22]。 總之，目前針對黏膜壓力性損傷研究[9,11,17,19-20]所得出的發(fā)病率波動較大，為0.83%～35.47%[12]，這其中包括重癥監(jiān)護室中鼻黏膜壓力性損傷的情況。希望未來臨床醫(yī)護人員可以使用標準化的收集方法和數(shù)據(jù)報告進行匯總，為鼻黏膜壓力性損傷的流行病學研究提供參考依據(jù)。

2 重癥監(jiān)護室病人發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的影響因素

鼻黏膜壓力性損傷的形成是經(jīng)鼻醫(yī)療器械、醫(yī)源性因素及病人自身情況等外部、內(nèi)部多因素共同作用下的不良結(jié)果。

2.1 外部因素

2.1.1 經(jīng)鼻醫(yī)療器械的使用

近年來，在廣泛應用醫(yī)療器械開展治療的同時，也為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生提供可乘之機，黏膜壓力性損傷為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，其發(fā)病率也逐年上升[23-24]。有研究指出，導致黏膜壓力性損傷最常見的醫(yī)療設(shè)備是鼻胃管(51.60%)，其次是雙鼻導管吸氧管(19.35%)[19-20]，由此可見鼻腔部位的黏膜是黏膜壓力性損傷中最常見的損傷部位。

2.1.1.1 管道長時間壓迫

有研究證明，長時間的經(jīng)鼻置管是重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的危險因素，置管時間越長，局部黏膜越容易發(fā)生損傷[25]。其中約2/3 的鼻黏膜壓力性損傷病人的黏膜損傷是在經(jīng)鼻置管后4 d 內(nèi)發(fā)生的[20]。這是由于鼻腔黏膜較薄，且無脂肪組織，當局部受到管道長時間的壓迫，致血液循環(huán)不暢，引起黏膜毛細血管充血，造成血漿滲出和鼻黏膜水腫等病理生理改變，再加上鼻腔內(nèi)部分泌物所形成的潮濕微環(huán)境，加快了鼻黏膜部位壓力性損傷的發(fā)生[8-9]。

2.1.1.2 管道固定方式

經(jīng)鼻管道的固定方式是管道給鼻黏膜造成壓迫程度的重要影響因素，其與鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)[26]。在臨床工作中，重癥監(jiān)護室護理人員為了避免護理不良事件的發(fā)生，如意外拔管、管道滑脫等情況，可能會優(yōu)先考慮管道固定的牢靠性，通常會用力牽扯膠布把鼻胃管等管道粘貼在鼻翼外側(cè)的皮膚上，致使鼻內(nèi)管道緊緊貼合鼻腔，從而加重了局部黏膜的受壓[27-28]。

2.1.1.3 管道性質(zhì)

有研究表明，當使用硬質(zhì)、無彈性、型號過大且難以對其位置進行調(diào)整、抬起或移除進行透氣的醫(yī)療器械時，極易破壞局部皮膚或黏膜的完整性，從而導致壓力性損傷的發(fā)生[29-30]。

2.1.2 血管活性藥物與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用

為了維持危重病人重要器官，如心臟和大腦的血液供應，通常會使用腎上腺素、多巴胺、垂體后葉激素等血管活性藥物使小動脈和小靜脈收縮的方式提高平均動脈壓，但與此同時，也導致了鼻腔黏膜組織缺血、缺氧，在面臨經(jīng)鼻管道壓迫時顯著增加黏膜損傷的發(fā)病率[9]。此外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也是重癥監(jiān)護室病人治療的重要環(huán)節(jié)，但由于此類藥物的使用會使病人感、知覺能力下降，甚至暫時失去意識，這就可能導致病人無法向醫(yī)護人員充分表述自己黏膜部位發(fā)生的不適感，進而延誤對鼻腔黏膜壓力性損傷的發(fā)現(xiàn)[31]。

2.1.3 醫(yī)護人員鼻黏膜壓力性損傷預防的知信行水平

重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員對鼻黏膜壓力性損傷的認知、態(tài)度及行為可能是其預防效果的決定性因素[32]。但目前研究表明，重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員對醫(yī)療器械性壓力性損傷的相關(guān)知識了解不足，掌握程度較差，且在知識的傳授與將其轉(zhuǎn)化為實踐之間仍然存在差距[7-8,33-35]，這其中也必然包括黏膜壓力性損傷的有關(guān)情況，不利于重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的預防，進而增加其發(fā)病率。

2.2 病人因素

2.2.1 生理因素

有研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管等管道會隨著胃腸道的生理蠕動而向內(nèi)移動，但是由于外固定膠布的牽拉作用，會使管道再次復位，產(chǎn)生類似于“拔河”的現(xiàn)象，當病人咳嗽或打噴嚏時更為明顯，這就導致了管道會不停往復地對接觸的鼻黏膜組織產(chǎn)生小幅度的摩擦，進而對鼻黏膜產(chǎn)生持續(xù)的刺激，誘發(fā)鼻黏膜壓力性損傷[27]。另外，鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生與性別是否有關(guān)還有待驗證。有研究提出，男性與醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷之間存在相關(guān)性，但具體原因并不清楚[24]，可能與男性在重癥監(jiān)護室中更為急躁的性格而引起更多的軀體躁動，進一步導致管道與黏膜接觸面產(chǎn)生更多的摩擦次數(shù)有關(guān)。國內(nèi)學者張楠[36]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷可能是在缺血/再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）應激下，由熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）及凋亡相關(guān)蛋白B 淋巴細胞瘤-2 基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2-associated X Protein，Bax）介入所導致的細胞凋亡的結(jié)局，同時轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factorbeta1，TGF-β1）在壓力性損傷肌肉組織中的高表達可能影響壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。但該實驗所采用的是普通壓力性損傷動物模型，由于黏膜和普通皮膚在組織學上的差異，故該結(jié)果是否同樣適用于黏膜組織的壓力性損傷的解釋還有待進一步研究。但另一方面也給未來研究提供了一定思路，希望能從分子水平上為臨床黏膜壓力性損傷的防治提供科學依據(jù)。

2.2.2 病理因素

重癥監(jiān)護室病人黏膜壓力性損傷的發(fā)病率一直高于非重癥病人，不僅是因為大量醫(yī)療器械的使用[7]，其所患嚴重疾病與低下的生理機能狀態(tài)也是另一類重要影響因素。

有研究指出，病人的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）得分越高，則發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的可能性就越大[9,25]。此外，重癥監(jiān)護室病人大多合并有感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，在病人退熱期時，周圍血管擴張的同時大量出汗，引起血容量減少、血壓下降，導致鼻黏膜供血不足，從而加重鼻黏膜壓力性損傷的程度。當病人合并糖尿病時，由于長期的高血糖造成其黏膜小血管內(nèi)皮增生，且機體血管收縮與擴張不協(xié)調(diào)，加上缺氧損傷，在面對經(jīng)鼻導管對其黏膜的刺激時更容易發(fā)生壓力性損傷。所有的疾病對機體的營養(yǎng)儲備都存在消耗，多數(shù)重癥監(jiān)護室病人的血清清蛋白都低于正常水平，這就導致其血漿膠體滲透壓降低，容易引發(fā)組織與黏膜水腫，進而增加黏膜壓力性損傷發(fā)生的風險。此外，較低的清蛋白水平還會影響損傷的愈合[25]，延長病程。

3 重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的檢查、分期與風險評估

3.1 檢查

疾病的診斷依賴必要的檢查工具，常規(guī)鼻腔檢查可使用鼻前鏡，只需要明亮的光線便可對鼻腔情況進行簡單觀察，但缺點在于其觀察的范圍僅限于鼻腔的前半部分，對于后鼻腔的情況無法探查。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在鼻腔和鼻咽部，甚至鼻竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)的檢查中，鼻內(nèi)鏡的使用逐漸增多，因為其具有照明好、鏡像清、可單人操作并且可以到達鼻腔各個角落等優(yōu)點[37-38]。因此，對整個鼻腔和鼻竇黏膜病變的檢查主要還是采用鼻內(nèi)鏡[39]。但是由于鼻內(nèi)鏡的侵入性和使用成本，決定了其在大多數(shù)住院護理單元都是難以獲取的[40]，這就意味著并非所有經(jīng)鼻置管病人的鼻腔情況都能得到充分觀察。

3.2 分期

即便知曉病人發(fā)生了鼻黏膜壓力性損傷，但目前針對其損傷還沒有公認的分類與分級系統(tǒng)[41]。盡管2016 年NPUAP 更新了皮膚壓力性損傷分期系統(tǒng)，卻由于黏膜與皮膚在組織學和愈合特征上存在差異，導致該分期無法適用于黏膜壓力性損傷[13,42]。國外學者Shapira-Galitz 等[40]在其對鼻胃管相關(guān)性壓力性損傷的研究中將黏膜損傷分為0～4 級，共5 個等級，0 級為正常黏膜；1 級為黏膜淺表糜爛，即黏膜上纖維蛋白覆蓋的糜爛；2 級為深度糜爛，即損傷累及比黏膜更深的組織；3 級為出現(xiàn)肉芽組織；4 級為暴露軟骨或骨骼。但其并未詳細闡述該分級的原因以及制定的過程，因此還需進一步驗證其科學性與臨床可操作性。此外，2017 年國外學者Reaper 等[43]創(chuàng)建了Reaper 口腔黏膜壓力性損傷量表（ROMPIS），將口腔黏膜壓力性損傷分為3 個階段，從第1 階段唇/頰部黏膜出現(xiàn)發(fā)紅和分界以及水皰，或嘴角出現(xiàn)不變色紅斑，但未出現(xiàn)組織損傷、潰瘍，逐步加重到第3 階段發(fā)生黏膜和黏膜下組織缺損。但該量表還需進行大規(guī)模多中心的臨床驗證與優(yōu)化，且不能直接應用于鼻黏膜壓力性損傷的分級。

3.3 風險評估

及時、準確的評估是預防疾病發(fā)生的首要步驟，評估越早，規(guī)避風險就越及時。壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展是一個漸進性的病理過程，對其防護應該貫穿整個住院期間，缺少評估就意味著對其預防的工作流程存在漏洞或安全隱患，極易導致不良事件的發(fā)生[4,44]。

雖然，重癥監(jiān)護室護理人員每班會對病人皮膚情況進行常規(guī)評估，但不包括對黏膜組織的觀察，除非黏膜組織已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀[45]。同時，目前臨床使用較多的壓力性損傷風險評估量表，如Braden評分量表、Waterlow 評分量表、Norton 風險評估量表等并不適用于由醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷的風險評估[2]。國內(nèi)學者宴蓉等[46]通過德爾菲法進行專家函詢構(gòu)建了經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)病人鼻黏膜壓力性損傷風險預警分級標準及干預方案，一定程度上為腸內(nèi)營養(yǎng)病人鼻黏膜壓力性損傷風險管理提供了參考，但該標準尚未經(jīng)過臨床檢驗，還需結(jié)合具體實踐與病人需求在臨床應用中不斷進行相關(guān)內(nèi)容的調(diào)試和完善，同時其評估內(nèi)容與方法是否適用于重癥監(jiān)護室病人還有待商榷。

4 重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的預防管理

由于目前缺少針對性的風險評估工具，所以只能從護理程序與管理策略的優(yōu)化上預防鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

4.1 強化病人管理

應將重癥監(jiān)護室中高APACHE Ⅱ評分且合并有高熱、糖尿病史的病人列為鼻黏膜壓力性損傷高危病人進行管理。此外，當病人使用血管活性藥物與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強觀察以減少鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生。同時，要注意對重癥監(jiān)護室病人營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，包括但不僅限于清蛋白水平，因為除了清蛋白，微量元素在壓力性損傷的修復過程中也會產(chǎn)生一定作用[47]。對出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人應該根據(jù)情況及時補充營養(yǎng)，因為黏膜損傷的修復是一個復雜的過程，能影響其復原進展的因素都不容忽視[48]。

4.2 加強經(jīng)鼻醫(yī)療器械管理

首先，盡量選擇柔軟、有彈性且適合病人鼻腔尺寸的經(jīng)鼻管道；第二，加強對經(jīng)鼻管道處黏膜的評估。有研究推薦，對醫(yī)療器械接觸部位的黏膜組織進行定期評估，每日不少于2 次，評估內(nèi)容包括醫(yī)療器械對黏膜組織產(chǎn)生壓迫的類型、大小及持續(xù)時間[7,49]；第三，改善經(jīng)鼻管道固定方式。有研究采用“Q”型鼻貼[50]、葉形鼻貼[27]、3M 敷料高舉平臺法[8]以及異型氣球支撐管道[51]等方式固定鼻胃管，有效地減小了鼻腔黏膜受到的壓力，降低了鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)病率。也有研究使用“直牽法”固定導尿管，較常規(guī)的“側(cè)牽法”有著更低的尿道黏膜壓力性損傷發(fā)病率，其是否適用于經(jīng)鼻管道的固定還有待研究[52]。但不論采用何種固定方式，都應盡量使管道懸置于鼻腔中，避免其與鼻腔黏膜產(chǎn)生接觸，同時要注意粘貼的膠布不能遮擋住外鼻孔，以免影響對病人鼻腔情況的觀察[53-54]。未來經(jīng)鼻管道固定方式的改進方向不能只考慮其牢固性，更要關(guān)注其對鼻黏膜帶來的負面影響[55]。最后，有研究指出，可通過常規(guī)交替放置鼻胃管或經(jīng)口放置鼻胃管的方式預防鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生[40]。

4.3 改善醫(yī)源性因素

醫(yī)護人員的知信行水平受多方面影響。知識掌握不足可能與其醫(yī)院級別、學歷以及作為其主要理論來源的教科書中相關(guān)內(nèi)容更新滯后有關(guān)[35]；醫(yī)護人員臨床責任感和共情能力等會影響態(tài)度；而工作價值感、醫(yī)患關(guān)系等則會對其行為產(chǎn)生影響。因此，需要根據(jù)不同的影響因素采取具有針對性的措施[56]，如重癥監(jiān)護室管理者可開展鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)概念與預防措施的培訓，讓醫(yī)護人員知曉鼻黏膜壓力性損傷的不良影響。同時，將經(jīng)鼻管道的使用與觀察納入到護士崗前培訓及專科培訓中[15]，并制定正確使用經(jīng)鼻管道的操作規(guī)范。此外，定期對醫(yī)護人員進行鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)知識以及經(jīng)鼻管道管理水平的考核，以此改善重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員對鼻黏膜壓力性損傷的知識、態(tài)度與行為水平。當然，多學科合作進行目標管理、前瞻性護理管理、集束化護理、品管圈等對預防黏膜壓力性損傷的發(fā)生也可起到積極作用[49,57]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，目前有關(guān)重癥監(jiān)護室病人鼻黏膜壓力性損傷的研究尚不足，未來亟須進行多中心、大樣本流行病學調(diào)查，以確定其發(fā)生現(xiàn)狀；同時還應加強對醫(yī)護人員鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)知識的專業(yè)化培訓，彌補其知識上的不足；此外，還需開發(fā)科學的鼻黏膜壓力性損傷分級系統(tǒng)并構(gòu)建風險預測模型與集束化的預防策略用于指導臨床實踐，從而降低鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)病率，改善病人生存質(zhì)量，使重癥監(jiān)護室優(yōu)質(zhì)護理服務得到更深層的體現(xiàn)。