食管癌病人自我報告結局評估工具及應用的研究進展

辛笛諾，薛武鵬，衡園偉，段浩文，毛潤超，路曉龍，曹晉瑜

山西白求恩醫院(山西醫學科學院 同濟山西醫院)，山西醫科大學第三醫院，山西 030032

食管癌是最具侵襲性的消化系統惡性腫瘤之一，2020 年全球癌癥流行病學數據庫（GLOBOCAN）最新數據顯示，全球范圍內食管癌新發病人約60 萬例，居全部惡性腫瘤的第8 位，死亡率居第6 位[1]。目前，食管癌的主要治療方式為手術聯合放化療，然而在疾病發展和治療過程中病人由于疾病本身、手術創傷應激、術后并發癥、放化療副作用等原因，可能出現不同程度的身體癥狀和社會心理困擾，嚴重影響病人的生活質量[2-3]。傳統醫學理念將生化影像結果、生存率、死亡率等客觀指標作為疾病臨床結局的主要評價標準，但這并無法全面衡量疾病和治療對病人健康相關生活質量的影響。隨著醫療衛生事業的進步和醫學模式的發展，臨床結局的評價已在客觀指標的基礎上增加了對病人主觀感受和體驗的關注探討。病人自我報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是從病人角度直接獲取與醫療保健相關的健康狀況，包括癥狀及心理體驗、社會功能狀態、生活質量、治療依從性及滿意度等[4]。病人本人比觀察者提供的信息更加真實、可靠，通過病人自我報告的結局信息可以讓醫護人員更好地了解和管理病人診療過程中存在的問題及需求，從而更精準地指導臨床決策，改善醫療護理服務質量[5-6]。臨床上主要采用標準化的自評問卷或量表作為獲取病人自我報告結局信息的工具[7]。本研究對國內外食管癌病人自我報告結局評估工具及其應用現狀進行綜述，以期為我國食管癌病人自我報告結局評估工具的相關研究提供參考。

1 食管癌病人自我報告結局評估工具

1.1 國外相關評估工具

1.1.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表-食管癌模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer，the Quality of Life Questionnaire-Oesophageal Cancer Module，EORTC QLQ-OES 18）

該量表由歐洲癌癥研究與治療組織Blazeby 等[8]于2003 年研制，在核心量表EORTC QLQ-C 30 的基礎上增加了食管癌特異性模塊，用于評估接受任何單一或組合治療的食管癌病人的生活質量，包括食管切除術、放療、化療、內鏡治療或姑息性治療。QLQ-OES 18由18 個條目組成，包括吞咽困難、進食、反流和疼痛4個分量表和吞咽唾液、嗆咳窒息、口干、味覺問題、咳嗽和言語問題6 個單項條目。評估時間為過去1 周內，采用Likert 4 級評分法，“1、2、3、4”依次代表“完全沒有、有一點、較多、非常多”，所有分量表和單項條目的分數都線性轉換為0～100 分，功能量表中分數越高代表功能越好，癥狀量表中分數越高代表癥狀負擔越嚴重。分量表的Cronbach's α 系數為0.58～0.71，對病人的評估隨時間推移健康相關臨床變化的敏感性高，對于不同治療方式病人的區分度高，具有較好的可靠性和判別效度。EORTC QLQ-OES 18 通常與核心量表QLQ-C 30 聯合使用，評估時間在15 min 之內。目前有丹麥語、俄語、法語、德語、日語、西班牙語和瑞典語等多種語言版本，在歐美國家得到廣泛應用[9]。2010年，Chie 等[10]將其翻譯為中文版并應用于100 例食管癌病人中，測得各分量表的Cronbach's α 系數為0.67～0.82，與核心量表QLQ-C 30 呈中低相關性，表明EORTC QLQ-OES 18 是QLQ-C 30 的良好補充。2017 年，Dai 等[11]將其進行漢化并應用于149 例食管癌病人，問卷回收率為89.9%，中文版本各分量表的Cronbach's α 系數為0.69～0.82，表明量表具有較好的內部一致性和可接受性；所有條目與自身量表的相關系數均高于其他量表，表明具有較好的收斂效度和判別效度。中文版EORTC QLQ-OES 18 操作簡便，易于理解和接受，可作為評估我國食管癌病人生活質量的有效、可靠工具。

1.1.2 癌癥治療功能評估量表- 食管癌模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer，FACT-E）

該量表由Darling 等[12]于2006 年編制，適用于任何治療階段的食管癌病人，由測定癌癥病人生活質量的共性模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G）和食管癌特異性模塊構成。FACT-G包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）4 個分量表，共27 個條目。食管癌特異性模塊由吞咽、進食、口干、呼吸、咳嗽、交流、食欲、睡眠障礙、體重減輕、嗓音質量、疼痛有關的癥狀等17 個條目組成。采用Likert 5級評分法，0 分代表“完全沒有”，4 分代表“非常多”，正面表述的條目正向計分，負面表述的條目反向評分，得分越高，代表生活質量越好。所有分量表和單一項目的Cronbach's α 系數均＞0.70，重測系數均＞0.80，具有較好的信度。一般將共性模塊與特異性模塊結合使用，既可以評估癌癥病人的共性問題，又可以評估食管癌病人的特異性問題。但目前該量表尚未被漢化，因此未見其在國內的應用研究。

1.1.3 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表-胃食管癌癥模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric 25，QLQ-OG 25）

該量表由Lagergren 等[13]于2007 年開發，用于評估接受治愈性或姑息性治療的食管癌、食管-胃交界處癌或胃癌病人生活質量的特異性量表。該量表結合了QLQ-OES 18 和胃癌模塊(QLQ-STO 22)，包括25 個條目，由6 個癥狀分量表（吞咽困難、飲食限制、反流、吞咽痛、疼痛和不適、焦慮）和10 個與治療相關的單一條目（與他人一起吃飯、口干、味覺、身體形象、唾液、窒息、咳嗽、說話、體重減輕、脫發）組成。評分方式與EORTC QLQ-OES 18 相同。該量表在4 個國家共7所醫院的300 例病人中進行測試，測得分量表Cronbach's α 系數為0.67～0.87，QLQ-OG 25 中的大多數條目與核心量表QLQ-C30 的相關性較低，反映出該模塊可以評估特定疾病病人的特異性生活質量問題，是核心量表的良好補充和完善，并且可以區分腫瘤部位和疾病階段。該量表已在葡萄牙、波蘭、墨西哥、西班牙等國家進行了本土化驗證及應用，具有較高的可靠性和跨文化適應性[14]。EORTC QLQ-OG 25 通常與核心量表QLQ-C 30 一起使用，評估內容全面，但是條目數眾多，耗時長，增加病人填寫負擔，不利于臨床應用。并且該量表暫無中文版，在我國病人中的適用性有待進一步研究。

1.1.4 食管癌生活質量量表(Esophageal Quality of Life Questionnaire，EQOL)

該量表是Clifton 等[15]于2007 年編制，旨在與EORTC QLQ-C 30 一起使用，用于評估潛在可治愈的食管癌病人的生活質量，包括癥狀、生理功能、日常生活活動、情緒、社會功能5 個領域，主要評估噯氣、進食、反流、社交、運動、體力活動、害怕復發等有關的健康問題，共15 個條目，評估時間為過去2 周內，所有條目采用Likert 7 級評分法，之后將原始分數的線性轉換為0～100 分，得分越高代表生活質量越好。各領域Cronbach's α 系數為0.73～0.90，對病人的測定隨時間變化敏感，EQOL 與健康調查簡表（Short Form-36，SF-36）之間具有中至強的相關性。該量表具有良好的可靠性、響應性和有效性。但該量表的臨床應用較少，后期需進行大樣本、多中心的臨床驗證。

1.1.5 安德森癥狀評估量表-胃腸道特異性模塊（The M.D.Anderson Symptom Inventory Gastrointestinal Cancer Module，MDASI-GI）

安德森癥狀評估量表（The M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）是由美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心Cleeland 等[16]于2000 年開發，用于評估癌癥病人過去24 h 的癥狀，共19 個條目，第1 部分評估癌癥病人常見的13 項核心癥狀的存在和嚴重程度，第2 部分評估以上癥狀對功能的困擾程度，所有條目采用0～10 分計分方式，評分越高，代表病人的癥狀負擔越嚴重。2010 年Wang 等[17]開發了安德森癥狀評估量表-胃腸道特異性模塊（MDASI-GI），在MDASI 核心量表的基礎上增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、食欲改變、脹氣5個胃腸道特異性癥狀條目，分量表Cronbach's α 系數為0.80～0.87。2019 年，Chen 等[18]選取527 例術后或晚期消化道腫瘤病人對MDASI-GI 進行漢化及驗證，總量表的Cronbach's α 系數為0.89，各分量表的Cronbach's α系數為0.71～0.86，表明中文版MDASI-GI 是評估我國消化道腫瘤病人癌癥相關癥狀的有效工具。該量表驗證時納入了食管癌病人，并且條目簡單明了、數量適中，填寫依從性較好，在我國食管癌病人癥狀研究領域已初步應用。

1.1.6 上消化道手術后功能障礙評分系統（Dysfunction After Upper Gastrointestinal Surgery Scoring System，DAUGS 20）

該量表是由Nakamura 等[19]于2011 年開發，用于評估上消化道惡性腫瘤切除術后病人功能障礙情況，旨在測量病人術后生活質量，不包括基線測量。問卷包括20 個條目，由胃食管反流、吞咽功能障礙、因減少的食物消耗所致的活動受限、腹瀉癥狀、傾倒綜合征癥狀、轉移功能障礙和低血糖癥狀7 個分量表組成，采用Likert 6 級評分法，“從來沒有”計0 分，“非常嚴重”計5分，分數越高，代表病人功能障礙越嚴重。選取662 例胃癌術后病人和221 例食管癌術后病人對其進行信效度檢驗，測得總量表的Cronbach's α 系數為0.90，各分量表的Cronbach'α 系數為0.61～0.86；總量表的分半信度為0.89，各分量表的分半信度為0.42～0.86，表明量表具有較好的信效度，是評估上消化道癌癥手術治療后病人生活質量的有效工具。然而該量表并未得到其他國家的本土化應用，后續需開展更多的研究進行驗證。

1.1.7 食管癥狀問卷（Esophageal Symptoms Questionnaire，ESQ）

該問卷由Kwiatek 等[20]于2011 年開發，用于篩查和監測食管疾病病人過去1 周內的常見癥狀，包括吞咽困難、癔球癥、胃食管反流3 個分量表，共30 個條目。癥狀頻率采用Likert 5 評分法，0、1、2、3、4 分別代表“無、每周1 d、每周2～3 d、每周4～6 d、每天”，癥狀嚴重程度采用Likert 6 級評分法，0、1、2、3、4、5 分分別代表無/可忽略癥狀、非常輕微、輕微、中等、嚴重、非常嚴重，得分越高,代表病人的癥狀負擔越嚴重。問卷的Cronbach' α 系數為0.92，探索性因子分析提取3 個公因子，累計方差貢獻率為58.9%，吞咽困難、癔球癥、胃食管反流3 個分量表的條目與其所屬領域的相關系數分別為0.60～0.87、0.54～0.82、0.51～0.71，表明問卷具有較好的內部一致性信度、結構效度和收斂效度。ESQ 預測能力好，條目簡明易懂，可操作性強，可以通過該問卷反映出病人需要首先解決的共存癥狀，從而指導病人的癥狀管理。然而，該問卷只有三分之一條目的重測信度＞0.70，因此研究者在使用前有必要進一步評估其時間穩定性。

1.1.8 食管重建報告卡（CONDUIT report card）

該問卷是由Lee 等[21]于2018 年開發，用于評估食道切除并重建后處于間歇期食管癌病人的健康相關生活質量和身體癥狀，包含67 個條目。由5 個多項癥狀評估領域（吞咽困難、胃食管反流、傾倒性胃腸道癥狀、傾倒性低血糖、疼痛）和2 個健康評估領域（身體健康和心理健康）組成。每個條目根據其語義表述的不同設置不同的評分閾值，將項目平均得分相加并轉換為0～100 分，分數越高代表生活質量越好。各分量表的Cronbach's α 系數為0.75～0.87，具有良好的心理測量特性。該量表涵蓋了食管重建術后病人的主要癥狀，對多種癥狀進行單獨可靠的評分，可以幫助醫護人員了解此類病人術后的身心體驗，并為其提供縱向的術后指導和干預，還可比較不同治療方案的療效。然而，由于其開發時間較短，條目數量繁多，尚未得到廣泛的臨床應用。

1.2 國內相關評估工具

1.2.1 癌癥病人生命質量測定量表體系之食管癌量表（the Quality of Life Instrument for Cancer Patients-Esophageal Cancer，QLICP-ES）

該量表由戚艷波[22]于2011 年研制，旨在測評我國食管癌病人的生命質量。量表包括60 個條目，由41 個癌癥共性模塊（the Quality of Life Instruments for Cancer Patients General Module，QLICP-GM V2.0）和19 個食管癌特異模塊構成，分為軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用、特異性模塊5 個領域。采用Likert 5 級評分法，并用極差化方法將粗分轉化為0～100 的標準得分，分數越高，代表生命質量越好。總量表的Cronbach's α 系數為0.91，分半信度為0.86，重測信度為0.99，表明量表信度較好；相關性分析和探索性因子分析顯示量表結構效度較好。此外，QLICP-ES特異模塊與EORTC QLQ-OES 18 特異模塊間的相關系數為0.85，表明其效標關聯效度較好。該量表具有我國文化特色，條目針對性強，語言清晰易懂，但條目數眾多，病人需要20～30 min 才能填寫完成，加重填表負擔。該量表在國內應用并不廣泛，并且初次驗證僅選取1 所醫院的130 例病人。因此，建議在使用該量表前還需擴大樣本量進一步驗證其信效度和可行性。

1.2.2 食管癌病人生存質量量表

該量表為2010 年任國琴等[23]制定的適合我國食管癌病人的生存質量量表，由20 個條目組成，包括主觀癥狀與消化功能、身體機能、社會活動、精神心理4個方面，采用0～10 分的計分方法，分數越高，代表生存質量越好。該量表選取了168 例不同程度的食管癌病人進行信效度評價，測得量表Cronbach's α 系數為0.94，分半信度為0.93，重測信度為0.89，經證實該量表具有滿意的信效度和反應度，可以全面評價食管癌病人的日常生活和社會活動，條目內容能正確、真實地反映中國食管癌病人生存質量的內涵，易于執行和分析，適用于預后較好的食管癌病人，已在我國取得初步應用。

1.2.3 食管癌癥狀評估量表

該量表為胡小冬[24]于2019 年以不悅癥狀理論為指導，通過文獻回顧、半結構化訪談、專家函詢的方法構建的。量表主要評估過去1 周內食管癌病人的癥狀發生情況，共31 個條目，分為進食困難、能量不足、胃腸道反應、反流-咳嗽、心理狀況、化療后神經毒性癥狀6 個方面，其中，發生頻率采用Likert 4 級評分法，極少計1 分，持續出現計4 分；嚴重程度采用Likert 4 級評定法，輕度計1 分，很嚴重計4 分；困擾程度采用Likert 5 級評定法，沒有困擾計0 分，很嚴重計4 分，得分越高，表明病人癥狀水平越高。總量表Cronbach's α 系數為0.878，分量表的Cronbach's α 系數為0.72～0.94。量表內部一致性良好，涵蓋內容和維度全面，可以作為評估食管癌病人癥狀的有效工具，未來可進一步進行大樣本的臨床驗證，以考察其對于國內食管癌病人的適用性。

2 食管癌病人自我報告結局評估工具的應用進展

2.1 指導臨床診療決策

加拿大學者的一項多機構研究發現，治療前進行FACT-E 評分可以區分食管癌病人的臨床低T 期和高T 期，證實了病人自我報告結局判斷臨床分期的可重復性和可靠性，可作為醫生制定治療計劃的重要輔助手段[25]。此外，病人自我報告結局可以評估不同治療方式對食管癌病人生活質量的影響，Yang 等[26]采用QLQ-OES 18 比較了Sweet、Ivor-Lewis、Mckeown 3 種食管切除手術方式對病人的長期生活質量影響，結果表明，與Ivor-Lewis 方式相比，Sweet 和Mckeown組的病人往往經歷更多的癥狀負擔，接受Mckeown 手術的病人出現更多的進食、吞咽時窒息、咳嗽問題，而接受Sweet 手術的病人主訴更多的反流和疼痛癥狀。Noordman 等[27]的一項隨機交叉實驗比較接受新輔助放化療加手術和單獨手術的食管癌長期幸存者的生活質量，結果顯示，與單獨手術治療的病人相比，新輔助放化療對病人長期生活質量沒有明顯的不良影響，證明新輔助化療可被視為局部晚期食管癌或食管胃交界癌病人的標準治療方式。以上研究均是從病人的角度評價各種治療方案的臨床結局，可以使臨床醫護人員在進行治療決策時將生化影像等客觀指標與病人主觀體驗相結合，從而確定最優的治療方案。

2.2 評價預后效果

Kidane 等[28]在Ⅱ期及Ⅲ期食管癌病人根治性治療前預測其生存率時，發現FACT-E 評分比臨床醫師指定的體力狀態評分（ECOG）具有更好的判別能力，突出了FACT-E 作為病人預后評估工具的潛在效用。一項來自荷蘭癌癥登記處的研究評估EORTC QLQ-C30和QLQ-OG 25 在潛在可治愈和晚期食管癌病人總生存期的預后價值，結果顯示，食欲減退、吞咽困難、飲食限制、吞咽疼痛和身體形象與潛在可治愈病人的總生存期獨立相關，疲勞、疼痛、失眠和角色功能與晚期食管癌病人的總生存期獨立相關[29]。Sheng 等[30]一項多中心的前瞻性研究評估食管癌病人基線健康相關生活質量對術后并發癥和死亡率的影響，結果表明，疲勞、疼痛、失眠和鱗狀細胞病變是預后不良的預測因素。以上研究證實了病人自我報告結局對與食管癌預后效果評價的重要價值，使醫護人員密切關注影響預后的可控因素并進行個體化、有效的干預措施，從而改善病人的預后。

2.3 術后癥狀和生活質量監測

Luo 等[31]的一項真實世界研究使用MDASI 調查了食管鱗狀細胞癌病人食管切除術后癥狀恢復情況，發現術后第1 天最嚴重的癥狀是疼痛、疲勞、口干、睡眠障礙和痛苦，術后90 d 的疲勞癥狀比基線時更嚴重，從手術前到手術后90 d，睡眠障礙和痛苦持續存在，睡眠的平均恢復時間長達20 d。畢岑等[32]使用MDASI-GI和FACT-G 調查顯示食管癌術后1～3 d 較嚴重的癥狀為吞咽困難和疼痛，癥狀對工作方面的困擾最大；并采用探索性因子分析確定了疲乏相關癥狀群、病感癥狀群、胃腸道癥狀群及情感癥狀群4 個癥狀群，還表明了食管癌術后1～3 d 病人癥狀群評分與生活質量評分呈負相關。歐洲一項多中心橫斷面研究使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OG 25 對876 例食管癌術后長期幸存者調查發現，三分之二的病人在術后1 年以上出現與食管切除術相關的癥狀，10.4%的病人報告體重持續下降，只有13.8%的病人恢復工作和活動；并且胸部疤痕疼痛、情緒低落、能量或活動耐受性降低與較差的生活質量有關[33]。此外，醫護人員可以將病人自我報告結局作為結局指標來評價癥狀管理及護理措施的有效性，如Chang 等[34]使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OES 18 評價護士主導的鍛煉和健康教育信息學計劃對食管癌術后病人生存質量的影響，結果表明，與對照組比較，干預組病人的失眠、惡心/嘔吐、口干、吞咽困難、和味覺喪失等癥狀得到顯著改善。

2.4 出院后隨訪

快速康復外科的進展使手術病人住院時間縮短，早期出院可能帶來益處，但病人居家康復時可能會出現并發癥，導致預后不良、生活質量受損和再入院率升高[35]。將病人自我報告結局納入病人的隨訪管理是一種有效的輔助手段。英國2 所醫院采用遠程實時病人報告結局電子監測系統（ePRO）收集上消化道癌術后病人出院后的健康信息，參與者在出院時和出院后特定時間點完成癥狀報告，結果可以反饋給臨床醫生，癥狀嚴重時可為指定的臨床醫生發送電子郵件警報并為病人提供針對性、個性化的自我管理建議，使其能夠主動及時地進行癥狀管理，從而改善臨床結局[36]。

3 小結

近年來，病人自我報告結局的使用已經成為醫療衛生保健創新的一個突出主題，病人自我報告結局強調病人體驗是醫療質量的關鍵衡量標準。目前，國內外學者對食管癌病人自我報告結局評估工具已開展了較多的探索研究，部分國外成熟的量表已通過跨文化調適并進行本土化應用，但有些研究存在樣本量和地區局限、中外文化差異、信效度考評缺乏對比標準等問題，故在我國的適用性還有待商榷；國內也有學者自主研發了符合我國國情和文化背景的病人自我報告結局工具，但仍存在一些不足：1）評估工具的心理測量學特性多采用的是經典測量理論，而近年來國際公認的項目反應理論更為精準、穩定；2）對量表的信效度評價選取的樣本數量和地區代表性較差，導致其應用受到限制；3）國內尚缺乏基于智能化電子信息設備的食管癌病人自我報告結局評估系統；4）病人自我報告結局工具評估的內容主要集中于癥狀和生活質量領域，在社會功能、治療依從性和滿意度等方面研究較少。未來研究者應該積極探索適用于我國文化的病人自我報告結局評估工具，對現存工具繼續進行大樣本、多中心的完善驗證，豐富量表的內涵，并結合項目反應理論探索其心理測量學屬性，保證病人自我報告結局評估工具研制過程的質量與規范性。此外，還可結合移動醫療技術，利用手機APP、微信小程序等途徑遠程收集病人健康相關信息并構建數據庫，更好地評估和了解病人自我報告的結局狀況，對病人進行個體化地篩查、預警、監測，從而更精準地進行癥狀管理、療效評價，盡早實施干預，改善病人的臨床結局。