CT成像在提升胸部病變腫瘤患者PICC置管定位準確性的作用分析

林 娟，鄭士亞

（東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 210009）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally in- serted central catheter，PICC）是指經肘部的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺，導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房的連接處的導管，置管后需攝胸片以確定導管尖端位置。傳統的X 線攝片定位法中，穿刺者在穿刺前通過體外測量法進行穿刺長度預測量，并按照預測量長度進行PICC 導管置管后再行術后X 線檢查，以確定導管情況。X 線的讀片是依據骨性標記推斷血管位置[1]，但對于存在胸部病變（如胸腔積液、縱隔淋巴結轉移、左或右肺全切除術后）的腫瘤患者，其胸腔內結構由于疾病原因發生改變，上腔靜脈走行及周圍組織結構發生變化[2-4]，導致這類患者在穿刺前的預測量長度往往欠準確，且醫護人員也較難通過X 線定位判斷導管尖端位置，很容易出現穿刺后PICC 導管尖端誤入右心房甚至右心室等一系列問題。目前關于如何提高存在胸部病變的腫瘤患者PICC 導管長度預測量準確率的文獻較少。而對于腫瘤患者來說，確診、術前、術后及化療前后均需行CT檢查以幫助擬定治療方案并明確治療效果。我科回顧性分析55例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結轉移、左或右肺全切除術后）且成功留置PICC 導管的腫瘤患者，收集其留置導管長度數據并結合患者CT掃描圖像，發現通過CT 成像計算PICC 導管長度比傳統的體外測量法準確率更高，且可以避免反復調整導管。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020 年2 月至2022 年2 月收治于我院腫瘤科因治療需要行PICC 置管術的55 例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結轉移、左或右肺全部切除術后）的腫瘤患者為研究對象。納入標準：①診斷為惡性腫瘤且診斷中包含胸腔積液或縱隔淋巴結轉移或左/右肺全切除術后；②由于疾病治療需要行PICC置管；③在置管后2 周內由于疾病治療需要，行胸部平掃或增強CT 的患者。排除資料信息缺失者。

1.2 方法

1.2.1 評價指標

1.2.1.1 PICC 置管前體外預測量置管長度 針對PICC 置管長度測量，臨床使用較多的傳統體外測量方法是由Rountree 等[5]提出的橫“L”測量法。具體測量方法為：患者取仰臥位，穿刺側上肢外展手臂與軀體呈90°，自穿刺點至右胸鎖關節，再以胸骨角為標志，向下反折至第3 肋間進行測量，所得長度即為預測量的PICC置管長度。

1.2.1.2 理想置管長度 調取患者PICC 置管后2周內胸部平掃CT 或增強CT 影像資料。由同一名放射科醫師進行測量，觀察PICC 導管尖端最佳位置（上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房的連接處）至右胸鎖關節下緣的靜脈走向并將此區間CT 掃描的層數乘以每一層的厚度得出體內導管長度。將所得長度加上體外測量的長度（穿刺點距右胸鎖關節的距離）即為經CT 成像計算得出的理想置管長度。

1.2.1.3 實際置管長度 患者留置的PICC尖端經X線正位片證實在上腔靜脈與右心房的連接處，此時導管穿刺點顯示的導管刻度即為PICC實際置管長度。

1.2.2 資料收集與質量控制 本研究通過醫院Neusoft PACS/RIS 影像診斷系統獲取患者數據。本組患者均采用美國巴德血管通道系統公司生產的單腔PICC導管，型號為4Fr 三向瓣膜（國械注進20173771674）。依據美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）《靜脈輸液治療護理實踐標準》[6]，外周靜脈穿刺插管時，其尖端應定位于上腔靜脈的下1/3或上腔及右心房交界區以上。PICC 置管操作均由經過院內統一培訓，并取得PICC 置管資質的護士進行。根據預測量的長度行B 超引導下塞丁格法穿刺靜脈置管，置管后行X 線檢查，根據X 線報告，若PICC 尖端不處于上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房連接處[7]，則需要進行調整。所有患者留置的PICC 尖端位置均符合規范要求。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料采用例數和百分比表示；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入患者55 例，其中男性35 例（63.64%），女性20 例（36.36%）；年齡22～75 歲，平均年齡（58.18±11.30）歲；肺癌25 例（45.45%），食管癌18 例（32.73%），乳腺癌9 例（16.36%），宮頸癌1 例（1.82%），惡性淋巴瘤1 例（1.82%），胃癌1 例（1.82%）。置管后調管率為100%。

2.2 患者PICC 置管長度比較比較55 例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結轉移、左或右肺全切除術后）的腫瘤患者PICC 置管長度發現，PICC 置管前體外預測量置管長度與實際置管長度比較差異具有統計學意義，而根據CT 成像計算的理想置管長度與實際置管長度接近，無統計學差異，詳見表1。

表1 患者PICC置管長度比較 （n=55）

3 討論

3.1 現有PICC定位技術對于胸部病變的腫瘤患者存在不足化療作為腫瘤疾病治療的主要常規手段，現有研究及指南均建議通過中心靜脈導管給藥，以保證患者治療的安全性[8-9]。中華護理學會靜脈輸液治療委員會行業標準[10]要求，患者行PICC 置管后需行X 線檢查，以確定導管尖端位于上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處。若PICC 尖端位置異常可能增加功能障礙、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓的發生風險，導管的位置“過深”（如在右心房下端或右心室）與心律失常的風險相關，尖端進入心臟則會引起胸悶、心悸等不適癥狀，甚至發生心臟壓塞、心血管穿孔危及生命[11-12]。存在胸部病變（如胸腔積液、縱隔淋巴結轉移、左或右肺全切除術后、大量腹水等）的腫瘤患者，其胸腔內臟器已發生移位，易出現PICC 置管路徑走行變異、上腔靜脈走行方向改變、主動脈弓反位壓迫上腔靜脈等。對于這類患者，采用傳統的“橫L”測量法往往無法準確判斷其胸腔部位PICC置管長度。本研究中2例左肺全切患者術后因右側肢體無法置管而選擇于左側肘上行PICC 置管，由于患者左肺已全部切除，胸腔左側無臟器支撐，縱隔移位至左側，上腔靜脈移位至左側，導致靜脈走行發生改變，尤其是胸鎖關節以下的靜脈路徑改變明顯。這2 例患者PICC 導管體外預測量置管長度與根據置管后X線報告調整后的實際置管長度相比，分別長了11 cm 和10 cm。在調整前，其置入體內的PICC 尖端均已進入了患者右心室，即使無劇烈運動、無負重，只是大角度的肘關節或（和）肩關節移動也會導致導管尖端位置的大幅度位移，容易發生導管損傷心包膜，形成心包積液，若處理不及時則會危及生命。置管長度過深時，導管前端會刺激大血管和心臟感應器，在患者進行上肢活動時容易引起胸悶、心悸等不適[13-14]。同時，肺切除極易損傷心臟神經叢，使迷走神經興奮，且肺容量儲積減少后改變了患者的血流動力學，加重了心臟負荷，容易誘發心律失常。現有的腔內心電定位技術主要是通過觀察置管過程中腔內心電圖波形改變，來判斷導管尖端的位置是否正確，通過該技術留置PICC 幾乎無需測量導管體外長度，但該技術主要適用于組織位置改變、解剖結構異常的患者，并不適用于心律失常、房顫等患者[15-16]。也有學者研究認為，對于肺切除患者也不推薦使用心電定位技術行PICC穿刺[17]。

3.2 通過CT成像提高PICC定位準確性胸部CT可以更直接顯示PICC 置管通路上血管的走行特點以及血管周圍軟組織變化，對透視及X 線下難以觀察的部位，胸部CT圖像的解讀可以幫助臨床護士更精確地測量PICC 理想置管長度[18]，同時可以提前發現病變血管，以盡早實施干預，提高置管成功率。臨床上可查看平掃CT圖或增強CT圖下PICC尖端和上下腔靜脈入口的橫斷面影像圖，通過將兩圖中間區域CT掃描的層數乘以每一層的厚度可得出體內部分導管長度，再加上體外測量的長度（穿刺點距右胸鎖關節的距離）即為經CT 成像計算得出的理想置管長度（掃描文末二維碼可查看PICC 置管患者導管尖端定位CT 成像清晰彩圖）。分析我科55 例胸部病變腫瘤患者的PICC 置管長度，PICC 置管前體外預測量置管長度[（38.20±2.32）cm]與實際置管長度[（36.11±2.47）cm]相比，差異有統計學意義，置管后所有患者均進行了調整，增加了患者的痛苦以及置管后并發癥的發生風險，說明運用傳統測量法測得的置管長度并不適用于此類特殊患者，測量結果缺乏準確性。而通過CT 成像計算理想置管長度[（36.60±2.42）cm]與實際置管長度[（36.11±2.47）cm]相比，差異無統計學意義，說明運用CT 成像計算得出的PICC 置管長度與實際置管長度相近，能為醫護人員提供較準確的數據，幫助其將PICC 尖端送至上腔靜脈下1/3 段或上腔靜脈與右心房交界處，從而可以避免或減少置管后反復調整的次數，降低置管后靜脈血栓、局部肢體疼痛等并發癥發生率，減少患者的痛苦。

3.3 CT 成像定位不增加胸部病變腫瘤患者的經濟負擔對于腫瘤患者而言，在疾病確診、術前、術后、化療前后階段均需行CT檢查輔助醫師擬定治療方案，明確其治療效果。所以對腫瘤患者而言，通過CT定位不僅不會額外增加CT檢查的負擔，還可以較準確地預測量PICC 置管長度，減少PICC 反復調整可能引起的并發癥，同時又能預先查看血管情況，對異常血管盡早實施干預，提高導管穿刺成功率[19]，減少由于測量不準確而導致的風險及置管失敗對患者造成的經濟損失。

4 小結

通過CT 成像計算導管體內長度可以提高存在胸部病變的腫瘤患者PICC 預測量長度的準確性，降低置管風險，值得臨床工作的推廣。理論上該方法同樣適用于心室肥大、大量腹水患者PICC 置管長度的預測量，但由于本次研究臨床病例有限未開展相關實踐，后續研究可據此進行臨床對照，找到更合適的PICC 定位法，幫助腫瘤患者獲得更好的就醫及治療體驗。