全膝關節置換術后患者居家自主康復鍛煉的最佳證據總結

陳 茹，施春香，單亞維，陳丹露，徐春柳

（1.上海中醫藥大學光華臨床醫學院，上海 200052；2.上海市光華中西醫結合醫院，上海 200052；3.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203；4.上海健康醫學院，上海 201318）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節病變、改善膝關節疼痛和功能受限的主要手段[1]。隨著TKA 手術量的增加及患者住院時間的縮短，有效的居家康復鍛煉是優化手術效果、促進患者關節功能恢復的重要措施[2]。隨著循證醫學與護理學的發展，多篇研究明確提出了居家康復鍛煉對促進關節預后具有有效性與臨床意義，但鍛煉的安全性與可行性是有待考量的問題[3-5]。居家康復鍛煉包括醫務人員監督下的康復鍛煉以及無監督的患者自主康復鍛煉。我國TKA 居家康復鍛煉的研究尚處于初步發展階段，開展在醫務人員監督下的居家康復鍛煉在保障機制、人力資源、設備設施等方面存在一定的局限性，而無監督的自主康復鍛煉與有醫務人員監督的康復鍛煉相比，患者的康復結局和不良事件發生率均無統計學差異[7-11]。因此，實施在無醫務人員監督的患者自主康復鍛煉具有更高的可行性。自2012 年始，TKA術后實施在無醫務人員監督下的居家自主康復鍛煉（以下簡稱“居家自主康復鍛煉”）逐漸興起[6]，但臨床實踐中居家自主康復鍛煉方案在鍛煉內容、鍛煉時長和強度、效果評價等的方面尚無明確規范[12]。因此，本研究旨在系統檢索并總結國內外初次TKA 術后患者居家自主康復鍛煉的循證證據，以期為開展高安全性患者自主康復鍛煉提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 問題的確立本研究基于JBI 循證中心的PIPOST 模式構建循證問題[13]。P（population）表示證據應用人群，即全膝關節置換術后患者；I（intervention）表示干預措施，包含TKA 患者居家康復鍛煉內容及促進方案實施效能的策略；P（professional）表示實施者，包括醫生、護士、康復師；O（outcome）表示證據應用后結局，即患者居家康復鍛煉知識、實踐情況、患者關節功能恢復情況；S（setting）表示證據的應用地點，即開展TKA 手術的三級甲等醫院及TKA 患者出院后的居家場所；T（type of evidence）表示證據類型，即臨床指南、最佳臨床實踐、系統評價、證據總結及專家共識。

1.2 文獻檢索策略按照“6S”證據模型進行檢索，檢索數據庫包括：BMJ Best Practice、Up To Date、美國國立指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南協作組（Guidelines International Network，GIN）、新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大醫學會臨床實踐指南信息庫（Canadian Medical Association: Clinical Practice Guideline，CMA Infobase）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、護理實踐指南網站（Clinicalkey for Nursing，CKN）、澳大利亞臨床實踐指南平臺（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、美國骨科醫師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美國矯形外科理事會（American Board of Orthopaedic Surgery，ABOS）、國際骨科護理協會（International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON）、PubMed、Cochrane Library、Embase、中華醫學會網站、中華護理學會網站、中華人民共和國國家衛生健康委員會網站、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。以中文檢索式（“全膝關節成形術” OR “全膝關節置換術” OR “膝關節假體植入”） AND （“居家康復” OR “家庭康復” OR“居家鍛煉” OR “居家訓練” OR “家庭照護服務” OR“自我管理”）；英文檢索式（“total knee arthroplasty”OR “total knee replacement” OR “knee prosthesis implantation”） AND （“rehabilitation” OR “family rehabilitation”OR “home exercise” OR “home training” OR“home care services” OR “self-management”）檢索數據庫。以中文關鍵詞“膝關節成形術”“膝關節置換術”“膝關節假體植入”、英文關鍵詞“knee arthroplasty”“knee replacement”“knee prosthesis implantation”檢 索指南及專業協會網站。檢索時限為2012 年1 月1 日至2022 年6 月30 日。文獻的納入標準：①研究對象為初次接受TKA 的患者；②研究內容涉及居家康復鍛煉明確推薦意見或具體措施，即排除康復師、理療師、骨科醫師、護士等臨床醫護人員現場或遠程監督下的康復治療；③文獻類型為指南、系統評價、證據總結、專家共識及隨機對照試驗。排除標準：①重復發表的文獻；②已有更新的版本；②無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質量評價①指南采用2017 更新版臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[14]進行質量評價，包括6 個領域、23 個條目，每個條目按1～7 分評分，分值越高表明越符合。各領域的標準化百分比=（獲得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，6 個領域的標準百分比≥60%，為直接推薦（A級）；得分＜60%且≥30%的領域數≥3 個，為需完善后推薦（B 級）；得分＜30%的領域數≥3 個，暫不推薦（C 級）。采用組內相關系數（intraclass correlation efficient，ICC）進行一致性評價，ICC≥0.75，表明評價者間的一致性較高；ICC≥0.4、＜0.75，表示一致性一般；ICC＜0.4，表示一致性較差。②系統評價采用系統綜述評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR 2）[15]進行質量評價。③隨機對照試驗采用Cochrane 偏倚風險評估工具（2011 版）[16]進行評價；④臨床決策的質量評價追溯證據所在的原始文獻，根據原始文獻類型進行評價。

1.4 證據提取、整合及評價由2 名研究者逐篇閱讀納入文獻提取證據并根據主題進行證據整合，第3 名研究者進行核查。證據整合遵循高等級、高質量、新發表優先的原則[17]。證據的質量分級通過專家小組會議劃分，專家成員共5 名，分別來自骨科護理、醫療、康復、社區等實踐領域，具有中級及以上職稱，5 年及以上工作經驗；采用JBI 證據預分級及推薦級別系統（2014版）[18]進行證據評價。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征經初步檢索共獲得相關文獻710 篇，最終納入文獻22 篇。包括指南4 篇[3-5,19]、臨床決策1 篇[20]、系統評價5 篇[7-11]、隨機對照試驗12篇[21-32]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 （N=22）

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果 本研究最終納入指南4 篇[3-5,19]，經評價3 篇指南質量為A 級，1 篇指南質量為B 級，均準予納入；4 篇指南ICC＞0.75，一致性較高。各個領域標準化后的百分比、總體質量結果見表2。

2.2.2 納入系統評價的質量評價結果 本研究共納入系 統 評 價5 篇[7-11]，其 中 中 國 知 網1 篇[7]，NGC 1 篇[8]，PubMed 2 篇[9-10]，Embase 1 篇[11]。整體質量較高，準予納入。5篇系統評價的質量評價結果見表3。

2.2.3 納入隨機對照試驗的質量評價結果 因納入的指南、系統評價僅覆蓋居家自主康復鍛煉的部分相關證據或證據具體性不足，為確保證據總結的全面性、有效性、可靠性及可操作性，研究按照“6S”模型檢索高質量隨機對照試驗。最終納入隨機對照試驗12 篇[21-32]，其中，PubMed 8 篇[21-22，25，28-32]，Embase 2 篇[26-27]，中國知網2 篇[23-24]。12 篇研究設計較完整，整體質量較高，風險評估結果見表4。

表4 納入隨機對照試驗的質量評價結果

2.2.4 納入臨床決策的質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策[20]。追蹤提取證據來源來于1 篇評論性文獻，采用JBI 文本、專家意見評價工具進行文獻質量評價[33]。6 個條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總與描述通過對納入文獻推薦意見的提取、匯總，分別從居家自主康復鍛煉的適用人群、康復目標、鍛煉內容、鍛煉時長和強度、鍛煉原則、安全保障和效果評價7 個方面進行證據歸納和綜合，形成了25條最佳證據，見表5。

3 討論

3.1 依據患者康復階段與個體特征擬定居家自主康復鍛煉目標推薦的證據中強調在證據轉化與運用中應注重人群適用性。根據第1～2 條證據，研究總結了在患者轉入居家康復前，治療團隊應對患者的手術類型、運動功能、感覺功能、認知水平、日常生活能力及個人需求情況進行充分且全面的評估，根據評估結果擬定有/無監督居家康復鍛煉計劃[4-5]。第3 條證據描述了沒有達到預期康復目標的患者從無監督轉到有監督鍛煉的標準，雖然該證據僅來源于一項隨機對照試驗，且采用了“延遲恢復設計”方案進行統計學推斷[25]，其證據質量等級相對低，但為實踐者提供了具體的適用人群準入標準，也能幫助篩選不適宜進行居家自主康復鍛煉的患者，及時幫助患者采取合適的措施。而階段性康復鍛煉目標的設定，是保證鍛煉適宜性與有效性的前提。根據患者術后康復階段將康復目標細化為可實現的具體目標，能夠保證患者保持積極的鍛煉狀態，并提升康復鍛煉過程中的自我效能水平[23]。TKA術后康復鍛煉的核心是最大限度地恢復膝關節活動度以便患者能夠完成更高級的功能活動，但本研究亦關注屈膝目標的個體差異，通過參考全球TKA 患者術后平均屈曲度設定膝關節屈曲范圍，如若患者可達約115°的屈曲度，其可正常開展日常活動[20]。此外，對患者進行健康教育也是非常重要的，通過告知康復的預期效果、各階段康復目標及堅持鍛煉的重要性，促使患者積極參與康復鍛煉，確保康復療效[4]。

3.2 制訂結構化居家自主康復鍛煉內容促進患者康復依從性證據顯示，制訂良好且結構化的鍛煉方案是保證康復依從性的重要環節[20]。目前臨床實踐在居家自主康復鍛煉內容上存在明顯差異，本研究將納入文獻的康復鍛煉內容進行了分類概括，主要包括：關節活動度鍛煉、步態練習、力量訓練、日常生活活動以及平衡和感覺運動訓練等。膝關節骨性關節炎的主要損害是膝關節不穩定，影響運動感覺和姿勢控制，研究表明平衡和感覺運動訓練有助于刺激脊髓反射的發展，提高膝關節的穩定性，進而防止跌倒的發生[35]。而鍛煉時長和強度應在患者的能力范圍內，長時間和高強度的鍛煉會加劇其背部或足部等部位的疼痛，影響到康復鍛煉效果[36]。漸進式的鍛煉時長及強度有助于患者長期堅持，具體可結合中國人群身體活動指南（2021）建議[37]，推薦患者根據自身情況選擇合適的鍛煉方式與時間。遵循科學性原則及秉持循序漸進的方式是保證鍛煉安全與依從的重要內容。由于目前研究干預均為綜合性措施，尚無證據表明某單一鍛煉形式的突出效果[34]。

3.3 重視居家自主康復鍛煉的安全保障第20～21條證據表明康復不應被視為康復治療師、骨科醫師等臨床實踐者的專屬領域，護理人員作為延續性護理的提供者、身體功能的評估者和康復鍛煉的指導者，在患者康復全程中擔負著重要的職責[38]。雖然本研究證據納入范圍設定為無醫務人員監督下的居家自主康復鍛煉，但前期開展強調了多學科團隊協作在對患者實施鍛煉教育以及啟動鍛煉任務中的重要意義。由于患者在住院期間與護理人員建立了充分的信任與合作關系，以護士為主體的多學科合作團隊，可有效促進方案執行的可行性、有效性與安全性[39]。同時，護士亦可作為醫患溝通的協調員，在突發狀態中及時與治療團隊溝通，并達成醫患共同決策。

3.4 開展準確的居家自主康復鍛煉效果評價以促進鍛煉方案的完善第22～25 條證據顯示，采用合適的評估工具開展階段性評價，是為患者制訂更為有效可行方案的基礎。來自骨科物理治療門診的病例資料證明，患者自我報告是康復療效真實情況的可靠評定方法[40]，在出院前開展相關患者自我報告工具的使用指導是確保測評數據準確性的前提，在初次測評及后續的重復測評中都應讓患者閱讀自我報告工具的評分方法和要求，此外還需根據患者的閱讀習慣提供紙質版或者電子版測評量表。如何推動患者積極參與康復鍛煉，促進康復鍛煉的依從性，提升康復鍛煉效果，是目前研究的熱點與生成點[41]，未來研究可利用交互式網絡平臺使醫護人員及時掌握患者功能鍛煉情況[42]，基于信息學的護理可以為患者提供量身定制的健康知識，通過推送通知、健康跟蹤和康復監測，增強患者居家自主康復鍛煉的動機和有效性，進而提高TKA 術后患者康復質量。

4 小結

本研究總結了初次TKA 術后患者在無醫務人員監督的情況下進行居家康復鍛煉的最佳證據，為TKA術后患者自主康復鍛煉健康教育與運動方案的制訂提供參考依據。本研究納入的證據多來源于國外研究，雖經專家小組會議對證據進行了篩選與調試，但證據轉化實踐時應進一步考慮證據的可行性和適宜性，結合臨床情景評估證據實施中組織層面、醫護層面與患方層面的促進和阻礙因素，制訂本土化的變革策略，促進臨床實踐的效能與效果。