重復經顱磁刺激應用于腦卒中后認知并攝食障礙患者的療效觀察

司徒功瑤,孫潔,,張莉,唐艷,高思宇,寧博

腦卒中后認知障礙通常表現為注意、執行、記憶、邏輯、語言等功能中的一項或多項受損,進而影響個體的日常活動能力[1-2]。約20%～70%的患者在腦卒中發作后6個月內出現認知障礙[3],而攝食障礙則是其后的常見表現。早期研究者趨向于將攝食障礙等同于吞咽障礙,主要因吞咽是決定患者正常進食的重要環節,大部分研究也集中于腦卒中患者吞咽狀況的評估,隨著醫學模式轉變,人們逐漸認識到吞咽僅是完整進食過程的一個組成部分[4]。雖至目前腦卒中后攝食障礙無統一明確的定義,但腦卒中后認知并攝食障礙的診斷和干預在神經康復中越來越受到重視。腦卒中后認知并攝食障礙主要表現為[5]:患者注意力不能集中,缺乏對食物信息的判斷,無進食欲望,不愿張口;食物入口后食團的無效制備和轉運,動作緩慢無力。患者因而出現營養缺乏、電解質紊亂、吸入性肺炎甚至危及生命[6-7]。目前,該類患者的首選治療方法仍是常規的認知和攝食訓練,功能雖有一定改善,但恢復進程依然有限,因而尋求新的治療方案刻不容緩。近年,重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)已成為腦卒中患者康復治療的一種有效手段。關于rTMS如何影響腦卒中后認知和吞咽等功能障礙的研究較多,但涉及rTMS治療卒中后認知并攝食障礙的研究仍相對少見。因此,本研究選取初診為腦卒中后認知并攝食障礙患者,旨在觀察rTMS治療對腦卒中患者認知及攝食功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月～2023年3月在徐州市中心醫院神經內科及康復醫學科收治的60例腦卒中后認知并攝食障礙患者作為研究對象。納入標準:符合2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點》制定的腦卒中診斷標準[8];經顱腦CT或MRI檢查確診為大腦皮質卒中;第一次發病,病情平穩且病程在3個月以內;性別不限,年齡在40～70歲;簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)評分后有認知障礙;熒光透視吞咽造影(video fluoroscopy swallowing study,VFSS)檢查有攝食障礙表現;入組患者均需簽署知情同意書。排除標準:攝食功能障礙由器質性疾病引起,如嚴重鼻咽口、食管疾病;因吞咽中樞受損所導致,如病變位于延髓;腦卒中為進展性或繼發性;非腦卒中引起的認知障礙者,如老年性癡呆、阿爾茨海默癥等;有高頻rTMS治療禁忌癥,如有癲癇病史、顱內植入金屬或有心臟起搏器者;因患其他疾病而不能配合。本研究獲徐州市中心醫院倫理委員會審查和批準(批號:XZXY-LK-20230227-010)。隨機將60例患者分為對照組及觀察組,每組30例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予常規藥物治療和常規認知、攝食訓練;觀察組在以上基礎上輔以rTMS治療。

1.2.1 常規藥物治療 根據患者卒中類型選擇相應藥物干預方案(如控制血壓、血脂、血糖及改善循環、營養神經、抗血小板聚集等)。

1.2.2 常規認知訓練[9]根據患者入組時簡易精神狀態檢查表(mini-mental state examination,MMSE)評分進行針對性訓練,包括記憶訓練(文本閱讀后轉述等)、注意力訓練(圖形劃消訓練、聽到固定數字敲桌子等)、定向力訓練、空間知覺訓練(拼圖、堆積木等)、執行能力訓練(布置日常生活任務如吃飯、買東西等)、語言訓練(讀書、編故事等),療程為每天1次,每次用時20min,每周連續訓練5d,共4周。

1.2.3 常規攝食訓練 根據患者攝食障礙程度進行針對性訓練,如改變患者進食體位、食物的色香味誘導訓練(選擇適合患者的食物,看食物的顏色、聞食物的氣味、嘗食物的味道)、口腔感覺刺激訓練(冰棉簽或棉簽蘸取檸檬汁刺激口腔不同部位,提高患者口腔知覺敏感度,誘導患者張口)等,療程為每天1次,每次用時20min,每周連續訓練5d,共4周。

1.2.4 rTMS治療 ①設備:使用CYY-I型經顱磁刺激儀,磁刺激線圈直徑為12.5cm,最大刺激強度可達6T;②體位:使患者全身放松,舒適半臥位,避免頭部移動;③刺激方式:將刺激線圈與左側前額葉背外側區(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)相切放置,磁場強度為80%靜息運動閾值,刺激頻率5Hz,每刺激2s間隔8s;④療程:每天1次,每次用時20min,每周連續訓練5d,共治療4周。

1.3 評定標準 治療前、治療4周后,對2組患者用盲法進行以下功能評定。

1.3.1 認知功能評定 采用MMSE量表對患者認知功能變化進行評估[10],量表總分為30分,認知功能越好則評分越高。

1.3.2 攝食功能評定 采用24h攝入量、熒光透視吞咽困難量表(video fluoroscopic dysphagia scale,VDS)、口腔轉運時間(oral transit time,OTT)及軟腭上抬時間(soft palate elevation time set,SET)來評價患者攝食能力。其中24h攝入量是評價患者攝食功能較易獲取且直觀的指標,包括飲水1000～1500ml、食物700ml和內生水300ml,正常人24h液體入量維持在2000～2500ml。VDS量表:VFSS為臨床上用于吞咽障礙診斷的金標準[11-12],可信度良好;VDS量表[13]:共分14項,100分,其根據VFSS所示吞咽過程來評價患者攝食功能,得分越高代表攝食功能越差。OTT及SET:取增稠劑1.5g及濃度為350mg/ml的碘海醇50ml,將兩者攪拌均勻后形成半流質作為造影劑,使用PHILIPS數字化多功能胃腸造影機對吞咽過程進行實時錄像,然后運用Adobe premiere軟件回放,回放速度為24幀/s,最后根據口腔器官運動的具體點計為OTT及SET的值,其中OTT為食團在舌肌推送下從口腔開始位置到下頜支與舌根交點的時間,SET為軟腭上抬到軟腭回到原位的時間。

1.3.3 相關性 評價MMSE評分與24h攝入量、VDS評分、OTT及SET數值的相關性。

2 結果

2.1 認知功能及攝食功能 治療前2組患者MMSE評分、24h攝入量、VDS評分、OTT及SET組間比較差異無統計學意義。治療4周后,2組患者MMSE評分、24h攝入量均較治療前顯著提高(P<0.01),VDS評分、OTT及SET數值均較前治療前顯著縮短(P<0.01);治療后觀察組MMSE評分、24h攝入量均較對照組升高(P<0.01),觀察組VDS評分、OTT及SET數值亦較對照組縮短(P<0.01)。見表2～6。

表2 2組治療前后MMSE評分比較 分,

表3 2組治療前后24h攝入量比較

表4 2組治療前后VDS評分比較 分,

表5 2組治療前后OTT比較

表6 2組治療前后SET比較

2.2 MMSE評分與24h攝入量、VDS評分、OTT及SET的相關性分析 Spearman秩相關性分析結果表明,觀察組治療后MMSE評分與24h攝入量呈顯著正相關(rs=0.757,P<0.01),MMSE評分與VDS評分呈負相關(rs=-0.432,P<0.05),MMSE評分與OTT數值呈負相關(rs=-0.422,P<0.05),MMSE評分與SET數值呈負相關(rs=-0.430,P<0.05)。

2.3 安全性分析 高頻rTMS隨著頻率增高、強度增大,產生不良反應的幾率越大[14],本研究觀察組30例患者接受rTMS治療期間未觀察到患者出現頭暈、頭痛等不良反應,亦無患者因rTMS治療而誘發癲癇等,說明rTMS治療安全性高。

3 討論

腦卒中后認知并攝食障礙患者吞咽功能完好卻需留置鼻飼管作為代償手段,可見認知障礙嚴重影響攝食功能及其康復療效[15]。研究表明,攝食過程中認知期、口腔準備期及轉運期均有認知參與,而認知幾乎不參與到咽期和食管期[16]:認知期首先感知食物,傳達感官刺激至大腦皮層,然后啟動攝食動作;口腔準備期和轉運期,則有注意力、計劃和組織能力參與,口腔閉合包裹食物、分泌唾液、咀嚼并轉運食團。本研究2組患者治療前經MMSE評估和VFSS檢查,患者的注意、執行、記憶和定向等功能都有不同程度的降低,患者表現為:①感知覺障礙:患者無法識別眼前食物而不啟動攝食;張嘴緩慢且不知如何處理食物;口唇閉合障礙、流涎、咀嚼無力、口腔食物殘留甚至誤吸;②注意力障礙:患者易受外界信息干擾,進食分心、緩慢而導致誤吸;③執行力障礙:患者不會使用餐具,可完成食物咀嚼,但食物始終不下咽。這類患者通過傳統的攝食訓練效果并不理想。

國內外已有文獻報道,通過調整rTMS參數治療認知及吞咽障礙等疾病[17-18],但對認知并攝食功能的療效探討較少。研究顯示,rTMS通過電磁脈沖作用于大腦皮層細胞,使細胞膜產生感應電流并興奮周圍神經元,進而達到治療目的[19];亦有研究表明:低頻(≤1Hz)可降低大腦皮質興奮性,高頻(>1Hz)能增加大腦皮質興奮性,相較兩者,高頻rTMS可更好地改善患者的認知功能[20];其次,左側大腦半球是大多數右利手人的優勢半球,左、右側DLPFC也是目前較為公認的有效刺激部位。因此,本研究選取左側DLPFC為rTMS治療部位,給予連續、重復刺激所產生的累積效應興奮更多神經細胞,且利用磁刺激結束一段時間內仍持續存在對大腦皮質網絡功能重建的促進作用[21],通過MMSE評分及24h攝入量等數值變化來評估rTMS對患者認知及攝食功能的療效。本研究結果顯示,治療后2組MMSE評分、24h攝入量均較治療前顯著升高,VDS評分、OTT及SET數值均較治療前顯著縮短;且觀察組MMSE評分、24h攝入量均較對照組升高,VDS評分、OTT及SET數值亦較對照組縮短。說明rTMS治療結合常規治療和訓練,對腦卒中后認知并攝食功能效果更佳。這與李亞梅等[22]選擇左側DLPFC高頻rTMS治療可改善患者認知功能的結論一致。本研究還發現,觀察組治療后,MMSE評分與24h攝入量呈顯著正相關,MMSE評分與VDS評分、OTT及SET數值呈負相關,說明24h攝入量、VDS評分、OTT及SET數值均從一定程度上反映了認知障礙的嚴重程度,24h攝入量越高、VDS評分越低、OTT及SET數值越小,相應MMSE評分越高,認知功能越好;此外,24h攝入量不僅體現了攝食功能本身的康復效果,在評價認知功能康復效果方面也具有優勢。

rTMS作為腦卒中后認知障礙患者新的康復手段,可能與以下機制有關。在神經網絡方面:羅紅等[23]指出rTMS治療增強了認知網絡在不同腦區之間的連接;Koch等[24]表明,在腦默認網絡(default mode network,DMN)楔前葉上的rTMS刺激增強了記憶等;Ozdemir等[25]表明,rTMS激活DMN和背側注意網絡(dorsal attention network,DAN)的腦網絡特異性與認知相關;Kazemi等[26]表明,對DLPFC的rTMS治療改變了中央執行網絡(central executive network,CEN)和DMN的靜息狀態。在病理生理方面:rTMS上調腦神經營養因子、突觸后受體和前突觸素等表達,改善了神經突觸可塑性[27];rTMS還可增強腦血流量、改善腦代謝和提高神經電活動[28],促進認知功能的康復。根據上述研究結果,rTMS治療后,攝食障礙患者認知期和口腔期均得到改善。其次,患者認知功能提高,理解并配合康復訓練,加速了攝食功能的恢復[29]。

綜上所述,腦卒中后認知障礙程度與攝食功能好壞緊密相關,臨床上可對不同程度認知障礙患者進行分層研究;本研究病例數較少,且未對比不同頻率、不同作用部位rTMS的治療效果,下一步可增加樣本量,探討不同參數rTMS治療對腦卒中后認知并攝食障礙患者的療效及機制,得到更為可靠的結論。