Mulligan 動態關節松動術聯合超短波及針灸治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

謝冰,肖樂,劉超,黃昆鵬,劉秋紅,李元

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的退行性骨關節疾病,可引起嚴重的疼痛及活動受限,影響人們的生活質量和身心健康[1],已成為全球第四大致殘性疾病[2]。目前膝骨關節炎仍缺乏非常有效的治療手段[3],Mulligan 動態關節松動術是現今國外流行的運動治療方法,主要針對關節錯位和關節功能障礙,可舒緩疼痛,改善關節活動[4-5]。目前Mulligan 動態松動術用于治療頸椎病、肩周炎、腰椎病的研究較多[6-7],而對膝關節炎的研究較少。本研究通過Mulligan 動態關節松動術聯合超短波、針灸治療膝骨關節炎,探討其臨床療效,為KOA的治療提供新的思路及優質的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年3月～2023年3月在我科就診的KOA患者60例,納入標準:符合2018年中華醫學會骨科學分會制定的診斷指南[8],并經X線證實。膝關節X線Kellgren-Lawrence分級為I～Ⅲ級者[9]。80歲以下,意識清楚,能合作;生命體征平穩,無嚴重的心腦血管等影響康復訓練的疾病。無視聽理解障礙,無認知障礙,配合良好;同意加入本研究并簽署知情同意書。排除標準:X線分期為IV級的患者;曾經行膝關節手術治療的患者;類風濕和痛風性膝關節炎;合并嚴重的心、肝、腎、血液、腫瘤等疾病,影響康復者或治療前4周接受其他藥物、理療等其他治療者;精神失常,或智力及認知功能低下者。通過隨機數字表法,將患者分為觀察組和對照組,每組各30例。治療組:男18例,女12例;年齡(66.47±7.66)歲;病程(31.47±11.24)個月。對照組:男16例,女14例;年齡(69.53±6.04)歲;病程(29.93±11.27)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者入院后均接收常規檢查,對照組給與超短波及針灸治療,觀察組除進行超短波及針灸治療外,同時給與Mulligan 動態關節松動術治療。

1.2.1 超短波 本研究使用汕頭產超短波治療儀(DL-C-B型),頻率:40.68 MHz,最大輸出功率:200W,選用2個10 cm×15cm 的電極板,左右對置于患側膝關節,取微熱量,治療時間:15min/次,1次/d,5d/周,4周為1個療程,共2個療程。

1.2.2 針灸 取穴:患側足三里、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海、膝眼、犢鼻、三陰交、阿是穴等。操作方法:皮膚常規消毒后,選用1.5寸一次性毫針刺入穴位,得氣后行平補平瀉手法。每隔15min行針1次,留針30min,5d/周,4周為1個療程,共2個療程。

1.2.3 Mulligan動態關節松動術[5]①按摩關節周圍,放松肌肉及軟組織。②長軸牽引:患者端坐位,小腿自然下垂,腘窩下墊軟墊,治療師握緊腳踝上端,將小腿向足端緩慢均勻牽拉。③給予患者動態關節松動術(mobilisations with movement,MWM)的滑動:患者俯臥位,膝下墊軟墊,皮帶一端系于治療師腰部,另一端系于患側脛骨關節處,治療師一手固定在膝關節上緣,另一手放在小腿,要求患者主動屈膝,同時治療師用皮帶做內外側滑動。④MWM的旋轉:仰臥位,讓患者屈膝略小于受限角度,治療師雙手緊住小腿,做脛骨內旋的動作。⑤髕骨上下、左右滑動。各種手法每次持續20s,10次/組,每天3組,每周5d,4周為1個療程,共2個療程。

1.3 評定標準 所有患者治療前后由同一治療師或醫師進行評定。 ①西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)評分量表:WOMAC評分量表是專門針對髖膝關節炎的評分系統,可有效地反應關節炎的嚴重程度,從疼痛、僵硬和關節功能三大方面來評估膝關節的結構和功能,總共有24個項目,總分越高,損傷程度越嚴重。②平衡功能評定[10]:采用TecnoBody PK254平衡儀進行平衡功能評定,評估患者的靜態穩定性、單腿負重、穩定極限。測試前向患者說明具體測試方法,練習1次后開始測試,每個測試進行3次,每次間歇10s,取其平均值。③關節腔積液及滑膜厚度測定:采用彩色超聲檢查患者關節腔積液及滑膜厚度。④關節間隙角測定:按照膝關節正位片拍攝標準拍攝膝關節正位片,采集關節間隙角。關節間隙角即股骨內外髁之間連接線與脛骨內外側平臺連線之間的夾角[11],是描述下肢力線的指標。

2 結果

治療后2組患者WOMAC評分較治療前下降,滑膜厚度變小,關節腔積液及關節間隙角減小,平衡功能包括穩定極限、單腿負重較前提高,左右擺幅、前后擺幅較前下降,差異均有統計學意義(P<0.05),且觀察組較對照組各項指標改善明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1,表2。

表1 2組治療前后WOMAC評分、滑膜厚度、關節腔積液、關節間隙角比較

表2 2組治療前后平衡功能比較

3 討論

KOA在我國患病率達到18%[12],可致關節畸形及功能障礙,給人們的日常生活能力及生存質量造成了極大的影響[13]。KOA患者常伴有下肢肌力減退[14],下肢力線異常[15],導致膝關節的控制能力、平衡功能及穩定性下降[16],常常引起跌倒,甚至腦卒中等其他疾病發生[17],給社會帶來嚴重的經濟負擔。因此減輕疼痛、改善關節功能,糾正下肢生物力線,提高肌力,改善膝關節的穩定性是治療KOA的關鍵所在。物理療法是康復指南推薦的治療KOA的基石,包括手法治療、運動療法及物理因子治療[18],Mulligan 動態松動術是國外一種常見的手法治療技術,可改善關節錯位和功能障礙,恢復關節正常滑動,促進關節無痛活動范圍[19],近年來逐漸被國內的治療師應用于臨床實踐中。Gomes等[20]發現應用Mulligan 關節松動術治療 KOA ,能明顯改善膝關節功能及疼痛癥狀,但是目前在膝關節的應用研究尚少,還需大量的臨床研究驗證療效。本研究結果顯示,治療后2組患者WOMAC評分、靜態穩定性、單腿負重、穩定極限、關節腔積液、滑膜厚度、關節間隙角均較治療前有改善,且觀察組優于對照組,提示Mulligan動態關節松動術不僅可以改善關節疼痛癥狀、關節功能及平衡功能,同時對關節內組織及下肢生物力線均有一定的改善作用。

本課題組認為上述療效的產生與Mulligan 關節松動術獨特的操作技巧密切相關。首次,與常規的松動手法相比,Mulligan關節松動術強調無痛的原則,促進關節無痛活動范圍[19],患者能積極配合治療,效果良好。有研究顯示,常規運動治療后疼痛發生率約40%,嚴重影響了治療的依從性,降低療效[21],而Mulligan關節松動術操作時強調“無痛、即時變化及持久”的原則,不加重疼痛癥狀,即時作用效果明顯且效果持久,患者主觀能動性及積極性明顯提高,效果更好。同時,關節松動時一方面對局部不斷的刺激,啟動局部生理機制,刺激關節內及周圍組織的機械性刺激感受器和本體感受器釋放神經遞質[5],另一方面還啟動中樞機制如促進脊髓抑制通路或腦干下行抑制通路來減輕疼痛[22]。本研究觀察組治療后WOMAC評分下降也充分證實了其對疼痛的作用。其次,Mulligan關節松動術手法操作時能通過松弛膝關節周圍肌肉、韌帶,緩解軟組織的緊張狀態,從而改善關節活動范圍[23]。手法通過對膝關節長軸進行持續牽引,增加關節腔的間隙,減輕關節壓力,改善關節血液循環[24],促進關節腔積液的消退,減輕炎癥反應,改善滑膜增生,本研究的超聲結果也證實了此理論。再者,Mulligan關節松動術可提高下肢肌力。有研究顯示,KOA患者下肢肌力下降[25],而肌力的異常也是KOA發病的重要誘因之一[26]。Mulligan關節松動術操作時要求患者配合進行主動運動,促使肌力提高,Mutlu等[27]發現Mulligan關節松動術可明顯提高股四頭肌肌力。本研究顯示,經治療后患者靜態穩定性、穩定極限及單腿負重均較前提高,靜態穩定性與穩定極限分別反映了患者靜態平衡及自動動態平衡的能力,而單腿負重是反應下肢肌力的重要指標,提示Mulligan關節松動術能提高肌力,改善關節穩定性。但是本研究未進行具體肌力值的測定,這在以后研究中還需進一步完善,使實驗更具有說服力。而下肢肌力的維持還需運動療法,治療效果的維持才能更長久,以后可通過肌力與關節手法訓練相結合,同時通過后期隨訪,判斷長期療效。最后,Mulligan關節松動術對下肢生物力線的改善作用極為重要。Mulligan 關節松動術可通過反復滑動或旋轉,調節膝關節結構,同時利用治療帶的外力作用糾正膝關節運動軌跡,改善下肢生物力線,恢復力學平衡,這也是Mulligan關節松動技術的關鍵所在。本研究通過關節間隙角測定再次驗證了其力學作用。

綜上所述,本研究證實Mulligan 關節松動術聯合超短波及針灸可有效改善KOA患者疼痛、關節功能障礙、平衡功能及下肢力線,減少關節腔積液及滑膜厚度,促進關節功能恢復,可為膝骨關節炎的治療提供新的思路及優質的治療方案,值得臨床推廣。本研究還存在諸多不足,如:樣本量偏小,未進行隨訪,長期效果不明確,同時未進行分子細胞生物學研究,缺乏有力證據驗證其機制理論,這些在后續研究中會進一步完善。