超聲引導下針刀松解腋下關節囊治療凍結期凍結肩的療效觀察

張建偉， 林艷艷， 樊紅彩， 張中原， 蘇秀貞

（1.濰坊市中醫院針灸科，山東濰坊 261041；2.濰坊市中醫院腫瘤科，山東濰坊 261041；3.濰坊市中醫院康復科，山東濰坊 261041）

凍結肩是臨床常見的肩關節疾病，主要癥狀為肩關節疼痛及主動、被動活動受限，發病率為2%～5%[1]。傳統觀點認為，凍結肩為自限性疾病，但有文獻報道很多患者可長期殘留功能障礙，發生率達50%[2]。本病分為漸凍期、凍結期和解凍期，凍結期肩關節活動度的改善是目前臨床治療的難點。近年臨床研究表明，凍結肩患者腋下關節囊顯著增厚[3-6]，并認為這是導致關節活動障礙的重要因素。本研究采用超聲引導下針刀松解腋下關節囊的方法治療凍結期凍結肩，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年4 月至2023 年2 月濰坊市中醫院針灸科門診及住院部收治的60 例明確診斷為凍結期凍結肩的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過濰坊市中醫醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：2023YX014。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照文獻方法擬定凍結肩的診斷標準[7]。①肩關節周圍疼痛；②查體提示：主動和被動肩關節活動均顯著受限；③影像學檢查除骨量可能減少外無明顯異常。

采用2016 年《凝肩：ISAKOS 上肢委員會專家共識（下）》的分期標準[8]，按照發病時間及臨床特點分為三期：漸凍期（Ⅰ期）（2～9 個月）、凍結期（Ⅱ期）（4～12個月）、解凍期（Ⅲ期）（5～26個月）。

1.2.2 中醫辨證標準

參照國家中醫藥管理局1994 年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[9]擬定。①50 歲左右發病，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病；②肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙；③肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現典型的“扛肩”現象；④X 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡40～70 歲，病程4～12個月；③患側肩關節最大外展在60°以上；④試驗前未采用其他藥物治療或者已經停藥1 周以上；⑤試驗前1 周未服用影響凝血功能的藥物；⑥無肩部外傷及手術史；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有其他肩關節及周圍軟組織疾病、神經根型頸椎病的患者；②糖尿病患者或者血壓控制不良的高血壓患者；③合并有肝腎功能異常、嚴重的心臟病、造血系統異常、凝血功能異常及精神疾病的患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤瘢痕體質及過敏體質的患者；⑥治療部位局部有皮膚破損、感染或嚴重皮膚疾病的患者；⑦正在參與其他研究的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④出現不良事件或不良反應，不宜繼續進行或拒絕再進行治療者；⑤治療過程中出現影響試驗結果的其他疾病或者接受了其他治療方案進行治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組

給予超聲引導下液壓擴張聯合針刀治療。具體操作方法如下：（1）超聲引導下液壓擴張：患者取側臥位，患肩向上，采用超聲設備為美國通用電氣公司logic 9，選用高頻線陣探頭，探頭頻率為12 mHz。將探頭平行肩胛岡放置于肩峰端，然后平行下移約2 cm，斜水平位顯示盂肱關節后方，清晰顯示關節囊，在探頭肱骨頭一端標記穿刺點。碘伏常規消毒3遍，戴無菌手套，鋪洞巾，將超聲探頭用無菌手套緊密包裹。用5 mL 口腔專用注射器抽取1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：國藥準字H37022147）2 mL，在超聲引導下平面內從標記好的穿刺點進針。逐層麻醉并從肱骨頭和盂唇間隙處穿刺進關節腔，然后用20 mL 注射器推注20 mL 混合液，混合液組成為2%利多卡因2.5 mL+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥有限公司，批號：國藥準字H33020762）1 mL +0.9%生理鹽水16.5 mL。出針后按壓并用無菌紗布包扎針眼。（2）超聲引導下針刀治療：患者取平臥位，助手幫患者將患肩外展約60°，探頭沿肱骨干長軸方向置于腋下，調整探頭清晰顯示肱骨頭和肱骨頸，測量肱骨頸處關節囊最厚處的厚度，測量3次，取平均值，標記測量位置。局部皮膚以碘伏常規消毒3次，將無菌手套包裹好的探頭用碘伏消毒1遍，然后將患者肩外展至最大角度，調轉探頭約90°，顯示肱骨外科頸處關節囊短軸，并清晰顯示腋動脈、腋靜脈和臂叢神經。用5 mL 口腔專用注射器抽取1%利多卡因5 mL，從探頭近床面端平面內進針，麻醉表層組織后出針。更換規格為0.7 mm×80 mm的穿刺針頭后再次進針，在超聲平面內引導下逐層麻醉，并從腋動靜脈、臂叢神經下方進入關節腔，將關節囊充分麻醉后出針。選用老宗醫牌A 款針刀，規格：0.8 mm×80 mm，沿上述路徑在超聲平面內引導下刺入關節囊，最大范圍往復松解腋下關節囊5 次，出針后按壓針眼3 min，酒精消毒后無菌紗布包扎針眼。每周治療1次，共治療3次。

1.6.2 對照組

給予超聲引導下液壓擴張聯合安慰針刀治療。（1）超聲引導下液壓擴張方法同觀察組。（2）超聲引導下針刀安慰治療：皮膚消毒、測量關節囊及麻醉方法同觀察組。麻醉后選用老宗醫牌A 款針刀，規格：0.8 mm×80 mm 在超聲平面內引導下刺入3～4 cm，不刺入關節囊，并做幅度約1 cm 的切割5下，出針后按壓針眼3 min，酒精消毒后無菌紗布包扎針眼。每周治療1次，共治療3次。

1.7 觀察指標

1.7.1 肩關節功能評估

分別于治療前后觀察2 組患者Constant-Murley肩關節功能量表評分的變化情況，評估患者的肩關節功能，該量表主要包括疼痛（15 分）、日常生活活動（20分）、關節活動度（40分）、肌力（25分），共計100 分。評分越高，代表肩關節活動功能越好。

1.7.2 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7.3 腋下關節囊厚度

分別于治療前和治療結束后1周采用美國通用電氣公司logic 9 超聲診斷儀測量2 組患者腋下關節囊厚度。

1.8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[9]進行判定。痊愈：肩關節疼痛癥狀完全消失，肩關節活動度及功能正常，可以正常工作；顯效：肩關節疼痛癥狀基本消失，肩關節活動度及功能基本正常，基本可以完成日常工作；有效：肩關節疼痛癥狀減輕，活動度及功能部分改善，影響日常工作的完成；無效：肩關節疼痛癥狀未減輕，肩關節活動度未改善，無法正常工作。總有效率＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對，t檢驗，組間比較采用獨立樣本，t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，男8 例，女22 例；年齡41 ～70 歲，平均（55.16 ± 7.17）歲；病程4 ～9 個月，平均（5.53± 1.33）個月。對照組30 例患者中，男10 例，女20 例；年齡43 ～68 歲，平均（54.32±6.62）歲；病程4 ～9 個月，平均（5.42±1.41）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，對照組脫落1例（中途退出治療）。最終觀察組30例、對照組29例納入療效統計。

2.3 2組患者治療前后Constant-Murley評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者Constant-Murley 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的Constant-Murley 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Constant-Murley評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組患者Constant-Murley評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組凍結期凍結肩患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表1 2組凍結期凍結肩患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.01，與對照組比較

差值18.34±6.79②1.03±2.06組別觀察組對照組例數/例30 29治療前62.83±10.63 62.03±8.67治療后81.17±7.09①②63.07±8.45

2.4 2組患者治療前后VAS評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），與對照組相比較，觀察組在改善VAS 評分方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組凍結期凍結肩患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表2 2組凍結期凍結肩患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組差值2.27±1.32 2.55±0.99例數/例30 29治療前3.23±1.63 3.28±1.36治療后0.57±0.82①0.72±0.80①

2.5 2組患者治療前后腋下關節囊厚度比較

表3 結果顯示：治療前2 組患者腋下關節囊厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的腋下關節囊厚度明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善腋下關節囊厚度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2 組患者腋下關節囊厚度治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組凍結期凍結肩患者治療前后腋下關節囊厚度比較Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

表3 2組凍結期凍結肩患者治療前后腋下關節囊厚度比較Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.01，與對照組比較

差值1.49±0.80②0.28±0.21組別觀察組對照組例數/例30 29治療前4.64±1.19 4.79±0.96治療后3.15±0.72①②4.52±0.94

2.6 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為75.86%（22/29）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組凍結期凍結肩患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with subaxillary joint capsule[例（%）]

3 討論

凍結肩的發生與關節囊的纖維化和炎癥密切相關[10]，關節囊內炎癥因子、纖維化相關因子導致關節囊攣縮、腋窩皺襞消失、關節腔容量減小[11]，從而導致疼痛和關節活動受限（以外展和外旋為主）。本病不同的病期癥狀和病理特點不同，漸凍期主要由反應性滑膜炎引起，疼痛表現較重，而關節活動受限較輕；凍結期關節囊有明顯的病理增厚，疼痛減輕但關節活動受限加重[12]，因此，分期采用不同的方法治療非常必要。皮質類固醇藥物液壓擴張是目前國內外治療凍結肩比較有效和常用的方法，對滑膜炎癥為主的漸凍期療效較好，但對關節囊纖維化和粘連為主的凍結期效果較差[13-15]。腋下關節囊在上身直立體位下位于關節囊的最低處呈手風琴樣折疊狀態，關節腔的炎癥積液容易在此處存積而引起關節囊粘連。解剖學上下盂肱韌帶緊貼關節囊的內側面，大部分和關節囊融為一體，可視為關節囊的增厚部分，有約束肩關節外展外旋的作用。凍結肩患者肩關節MRI間接造影[16]、MR 平掃[17]、超聲[18-19]等檢查時發現腋袋消失、腋下關節囊和下盂肱韌帶增厚，提示存在粘連攣縮。陳疾忤等[20]對凍結肩患者行關節鏡下盂肱韌帶松解治療療效顯著，陸必波等[21]用關節鏡選擇性松解下盂肱韌帶、腋下關節囊取得了和360°松解一樣的效果，證實了凍結肩患者關節功能障礙和腋下關節囊、下盂肱韌帶病變有密切關系。

針刀是一種借鑒了部分西醫學知識的中醫新療法。針刀外形類似于《黃帝內經》記載的九針中的镵針、鈹針，其治療的理論依據源于針灸的經筋理論，是對中醫局部論治的繼承和發展。它兼有“針”和“刀”的作用，可以起到手術刀的切割作用[22]，對粘連有良好的松解效果。非可視條件下的關節腔注射成功率低，而腋下關節囊周圍有腋動脈和臂叢神經，是非可視條件下針刀治療的禁區。本研究采用超聲引導下肩關節腔液壓擴張和針刀松解腋下關節囊的方法治療凍結期的凍結肩患者，保證了擴張的成功率，同時可以安全、有針對性地對腋下關節囊進行松解。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的Constant-Murley評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Constant-Murley評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2 組患者Constant-Murley評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），與對照組比較，觀察組在改善VAS 評分方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的腋下關節囊厚度明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善腋下關節囊厚度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2 組患者腋下關節囊厚度治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為75.86%（22/29）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

既往大部分研究中在用超聲測量腋下關節囊厚度時，忽略了外展角度對腋下關節囊測量值的影響。李宏波等[23]研究發現，不同外展角度腋下關節囊超聲測量數值有顯著差異，因此，本研究在測量患者腋下關節囊厚度時統一固定在外展60°。本研究存在一些不足之處：（1）采用患病時間進行分期，但不同分期時間有很大重疊，并且無法避免患者的回憶性偏倚；（2）超聲測量腋下關節囊厚度由一人進行，容易出現測量性偏倚；（3）未能對肩關節功能改善和腋下關節囊變薄的相關性進行進一步研究；（4）未能對患者的遠期療效進行觀察。

綜上所述，采用超聲引導下肩關節腔液壓擴張聯合針刀松解腋下關節囊的方法治療凍結期凍結肩患者療效確切，不僅能緩解患者的疼痛癥狀，并且能改善患者肩關節的活動度。該療法安全，并且操作標準化程度高，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。