周凌基于益氣通竅排膿法從肺脾論治兒童慢性鼻竇炎經驗*

高雪嬌，劉剛剛，周 凌

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

兒童慢性鼻-鼻竇炎是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇黏膜慢性炎癥，鼻部癥狀持續12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重[1]。兒童鼻竇炎是兒童發育期間常見疾病之一，流行病學調查顯示其患病率占兒童人群的20%～40%。若兒童平時感冒次數較多時，有0.5%～5.0%的概率遷延發展為兒童慢性鼻竇炎，且發病高峰年齡在3～8歲[2-3]。然而，部分兒童慢性鼻-鼻竇炎在西醫規范的藥物治療和（或）內鏡手術后癥狀仍不能緩解或很快復發[4-5]。中醫學治療慢性鼻竇炎從臟腑功能失調入手，注重整體觀念及辨證論治，進而達到治病求本，已病防變的目的[6]。中醫治療尤其善于解除或緩解鼻竇炎造成的鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀，從而減輕鼻腔及鼻竇黏膜腫脹的程度，改善鼻腔的通氣功能，并能促進鼻腔生理功能的恢復[7]。同時，鼻腔負壓置換法在治療兒童慢性鼻竇炎時，可針對病灶直接作用于鼻竇黏膜，迅速起效，有利于穩定鼻竇黏膜內環境，恢復鼻竇腔生理功能。

周凌教授，博士研究生導師，黑龍江省名中醫，首批龍江名醫，第五批、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局重點專科學術帶頭人，龍江醫派耳鼻咽喉科傳承人，從事中醫耳鼻咽喉科臨床、教學、科研工作四十余年，學驗俱豐。其認為兒童慢性鼻竇炎多因患兒飲食不節或久病體虛，復感邪毒，肺衛不固，清陽不升致濁涕積聚。故周凌教授從肺脾論治，以益氣通竅排膿法為治法，辨證論治與辨病論治相結合，內服外治，標本兼顧，取得良好的臨床效果。筆者有幸跟診學習，獲益良多，現將周凌教授基于益氣通竅排膿法從肺脾論治兒童慢性鼻竇炎經驗總結如下，以饗同道。

1 兒童慢性鼻竇炎的致病原因及特點

慢性鼻竇炎屬于中醫學中“慢鼻淵”的范疇。相對于成人而言，兒童由于頻繁的外感史及獨特的生理結構，在急性起病后常遷延不愈，易形成慢性鼻竇炎。大部分兒童在其生長發育過程中都會伴隨著腺樣體的生理性肥大。而慢性鼻竇炎患兒膿性分泌物流至腺樣體表面，又刺激腺樣體，出現腺樣體腫脹。本就肥大的腺樣體進一步腫脹，導致阻塞鼻竇竇口，加劇了鼻竇分泌物引流不暢，使其慢性鼻竇炎的病情不斷加劇，最終形成慢性鼻竇炎-腺樣體肥大-慢性鼻竇炎的惡性循環。慢性鼻竇炎患兒癥狀主要表現為鼻塞、膿涕、咳嗽、咽部不適、后鼻滴涕、頭疼、頭暈、呼吸有臭味、記憶力下降，可引發腺樣體炎、中耳炎、支氣管炎等疾病。由于部分患兒臨床表現并不典型，常被誤診或漏診[5]。周凌教授認為兒童慢性鼻竇炎常有外感病史。《羅氏會約醫鏡》云：“流濁涕為鼻淵，是腦受風熱。”[8]《外科正宗》亦云：“腦漏者，又名鼻淵，總因風寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。”[9]周凌教授認為慢鼻淵多從急鼻淵失治誤治而來。慢鼻淵病程較長，多屬本虛標實之證。《瘍醫大全》卷十二有言：“人有鼻流清涕、經年不愈，人以為內熱成腦漏也，誰知肺氣虛寒乎？夫腦漏，即鼻淵也。有寒熱二證，不獨膽熱而成之也。何以別之？蓋鼻涕濁而臭者，熱也；清而不臭者，寒也。熱屬實，寒屬虛，今流清涕而不臭，正虛寒也。熱宜清涼之藥，寒宜溫和之劑，若蓋用散而不用補，則損肺氣而肺益寒，愈流清涕矣。”[10]外邪侵襲后，邪毒入腦，下注鼻竅，濁涕紛紛，量多不止，而此時大多屬急鼻淵發作。患兒大抵使用寒涼清瀉藥物。小兒本就肺脾嬌嫩，過用涼藥，攻伐太過，正氣耗傷，復感外邪，久病失治，纏綿難愈。因此在治療小兒慢鼻淵的本虛標實證候上，周凌教授以“急則治其標，緩則治其本”為原則，采用益氣通竅排膿法，內外兼施，標本兼治，收效明顯。

2 益氣通竅排膿法內服外治

2.1 益氣通竅飲內服 兒童鼻竇炎根本病機為肺脾氣虛，鼻竅不通，濁涕積聚。因此周凌教授創制益氣通竅飲以補益肺脾之氣，同時祛風散寒，溫肺化飲，宣通鼻竅。益氣通竅飲組成為黨參、蜜炙黃芪、麩炒白術、防風、辛夷、川芎、白芷、桔梗、炒蒼耳子、桂枝、細辛、炙甘草。黨參、黃芪合用健脾益氣，溫肺固表；白術善補氣健脾，解脾胃之閉塞。三者共為君藥，是四君子湯去茯苓的組方，可培土生金，健脾胃益肺氣。三者配伍，助土生金，針對慢鼻淵患兒肺脾氣虛，以治其本。辛夷能散風寒，通鼻竅。《本草新編》云：“辛夷可舍鼻塞，止淵清涕。”[11]蒼耳子除濕散寒，又善通竅止痛，在組方中主要取其散寒通竅之效。白芷通竅排膿，猶可緩解慢鼻淵造成的頭痛。三者配伍為蒼耳子散去薄荷之方，意在摒棄薄荷辛散耗氣之弊，保留其通竅排膿之功。古人有曰：“細辛能利竅清痰，又不可獨用善共用。”組方取其配合共用以行散寒祛風、通竅止痛、溫肺化飲之效。四者均為治療慢鼻淵之要藥，與君藥配伍，共謀補益脾肺、通竅排膿止痛之功效。防風、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥。防風善祛風解表，“蓋隨所用而聽令無所不達”。桂枝善理上焦頭目，助陽解肌，可入營，與防風配合，營衛兼得。桂枝、甘草助陽化氣，宣通肺脾氣虛所致之虛寒，加之川芎活血開竅，清利頭目，通鼻竅同時緩解久病瘀滯不通則痛的頭目。四味佐藥調和攻補，以助君臣，扶正祛邪，共奏補益脾肺、托里排膿之功。桔梗質輕，入肺、胃經，載藥上行，同時以宣肺排膿，攜諸藥直達鼻竅，是為使藥。益氣通竅飲全方共12味中藥，精簡得當，具體應用時臨證加減，標本兼治。

2.2 排膿通竅外治法

2.2.1 魚腥草注射液鼻腔負壓置換排膿涕 魚腥草注射液具有清熱、解毒、利濕的功效，常用于治療肺膿瘍、痰熱咳嗽、尿路感染、癰癤等疾病。雖然其治療效果良好，但其靜脈注射不良反應較重[12]。目前魚腥草注射液常用于霧化吸入、結膜囊沖洗外用[13]等。魚腥草作為傳統治療鼻淵的要藥，其排膿功效尤其突出，因此周凌教授選取魚腥草注射液進行鼻腔負壓置換，既規避作為中草藥煎服時寒涼的屬性，又保留其局部應用排出鼻腔膿涕的作用效果。及時排膿，正是“祛邪而不傷正”的體現。

2.2.2 面部撳針通經活絡開鼻竅 周凌教授認為兒童慢性鼻竇炎多本虛標實，除傳統內治法外，配合通竅排膿外治法，臨床效果顯著。在通竅方面，其注重選取面部撳針以通經活絡，宣通鼻竅。且疼痛較輕，兒童易接受。面部取穴為印堂、雙側鼻通穴、雙側迎香穴。《針灸聚英》云：“迎香，主鼻塞不聞香臭，鼻塞多涕”。[14]肺與大腸相表里，故選取迎香穴以宣通鼻竅，培土生金，養肺固涕。《靈樞·五色》載：“明堂者，鼻也。闕者，眉間也……闕中者，肺也。”[15]印堂穴與肺氣相連，位置緊連鼻根，因此對慢鼻淵的鼻塞、流膿涕有良效。鼻通穴又稱上迎香穴，為經外奇穴，位于鼻翼軟骨與鼻甲的交接處，也是治療鼻病的要穴。鼻通穴與迎香穴配伍[16]，緩解鼻塞、流涕效果甚佳。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患兒，男，5歲，2022年5月30日初診。主訴：打噴嚏、鼻塞、流白黏涕3個月，前額眉棱骨疼痛2周。現病史：患兒3個月前感冒后出現打噴嚏、鼻塞、流涕，鼻涕起初為清涕，起病1周后逐漸變為白黏涕，其間家人未予重視，未曾應用藥物治療。2周前上述癥狀加劇，白黏涕量多且大，患兒常自述前額部頭痛。查體：偶有陣發性噴嚏，鼻塞，流白黏涕，前額疼痛明顯。刻下癥見：頭昏沉，神疲乏力，懶言，食少納呆，大便溏稀，小便正常。舌淡，苔白，指紋淡。專科檢查：雙側下鼻甲黏膜充血腫脹，中鼻道內大量膿性分泌物潴留。2022年4月28日外院輔助檢查。（1）64排鼻竇CT示：雙側上頜竇炎、額竇炎、腺樣體肥大。（2）鼻內鏡示：雙側下鼻甲黏膜充血腫脹，中鼻道內大量膿性分泌物潴留，鼻咽部可見腺樣體飽滿、充血腫脹。西醫診斷：慢性鼻竇炎；腺樣體肥大。中醫診斷：慢鼻淵（肺脾氣虛證）。治法：益氣通竅排膿。方選益氣通竅飲，處方：黨參10 g，炙黃芪10 g，麩炒白術10 g，防風10 g，辛夷（包煎）10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒蒼耳子5 g，桂枝10 g，細辛5 g，炙甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時配合抽取鼻竇腔膿性分泌物，以0.9%氯化鈉注射液10 mL配魚腥草注射液2 mL，滴入雙側鼻腔進行鼻腔負壓置換，1次/d，治療7 d。撳針（0.22 mm×1.5 mm）常規消毒后，取面部印堂、雙側鼻通穴、雙側迎香穴進行穴位包埋，撳針每2～3 d一換。15 min/次，自行按壓撳針表面，3次/d，治療7 d。

2診：2022年6月6日，家屬訴患兒鼻腔通氣改善，黏涕明顯減少，頭痛時間縮短，但仍有頭昏沉，神疲乏力。舌淡，苔白，指紋淡。予原方去防風、細辛，加藁本10 g，山藥10 g。7劑，煎服法同前。鼻腔負壓置換改為隔日治療1次。停撳針治療。

3診：2022年6月13日，家屬訴患兒整體癥狀基本消失，無打噴嚏、鼻塞、流黏白涕，無頭痛及神昏乏力，飲食二便倶佳。告知患兒家屬避免感冒，注意保暖，定期復查鼻內鏡及鼻竇CT。1個月后復查鼻內鏡及鼻竇CT檢查，患兒恢復正常。

按語：周凌教授認為該患兒久病體虛，復感邪毒，肺衛不固，清陽不升致濁涕積聚。治療上應以“急則治其標，緩則治其本”為原則。首診內服益氣通竅飲，著重補益肺脾之氣。組方中黨參、炙黃芪、麩炒白術為君藥，補益患兒先天肺脾不足之氣；黨參、黃芪入脾肺經，相須為用，溫肺固表，配伍入脾、胃經的白術，共奏補益肺脾之力。辛夷、蒼耳子、細辛共為臣藥，配合君藥補益同時以溫肺散寒，宣通鼻竅。辛夷、蒼耳子功善通竅，散寒的同時緩解患兒鼻塞帶來的不適；細辛入肺、腎經，溫肺化飲，使停留于鼻竇腔的膿涕溫化更利于排出。防風、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥，防風、桂枝配合臣藥以加強溫經散寒治療作用；川芎、白芷清利頭目，配合使藥桔梗，載藥上行于清竅；三者共用以解除患兒頭痛之苦。炙甘草取其甘溫之效，補脾和胃，同時佐制細辛峻烈之性，以調和諸藥。外治法上著重通竅排膿，通竅活絡選取印堂、雙側迎香、雙側鼻通穴進行撳針治療。在排膿方面，采用具有化腐排膿中成藥魚腥草注射液進行的鼻腔負壓置。內服外治，收效明顯。2診時患兒鼻腔通氣改善，黏涕明顯減少。這說明患兒的鼻部癥狀明顯改善，但仍有肺脾氣虛證候還應乘勝追擊再服湯藥以鞏固療效。予原方去防風，避免祛邪太過而傷正氣；去細辛，因細辛有小毒，患兒年齡較小，整體癥狀改善后不宜久用。慮患兒仍有頭痛、頭昏沉，加藁本以清利頭目，通竅醒神；患兒神疲乏力是因脾虛所致，故予原方加山藥以平補脾氣，助黨參、黃芪、白術補脾之力。患兒黏涕明顯減少，鼻腔負壓置換改為隔日治療1次，繼續排出鼻竇腔余膿，避免關門留寇。3診時患兒肺脾氣虛之證候全部消失，對于久病體虛的患兒來說，應注意之后的日常調護及定期復查，避免病情反復。

周凌教授認為本案小兒為久病體虛復感邪毒，蓋因患兒為純陽之體，生機勃勃，發育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之久病久虛常損傷脾胃。因此在治療時應從肺脾論治，補益肺脾。但清竅以通為益，治療上應補、通結合，補而通才能標本兼顧。故選取魚腥草注射液進行鼻腔負壓置換及面部撳針針刺，以避免患兒過服寒涼及通瀉藥物損傷肺脾之氣，以此補通兼施，相得益彰。

3.2 病案2 患兒，4歲，2022年8月10日初診。主訴：鼻塞、陣發性噴嚏、流清涕2個月，頭痛、黃黏涕3周。現病史：患者2個月前受涼后出現鼻塞、晨起打噴嚏流清水樣鼻涕，診斷為“變應性鼻炎”，予西替利嗪片舌下含服、小兒感冒顆粒口服治療，舌下含服脫敏藥時癥狀減輕，停藥癥狀加重，其間病情反復，3周前因飲食不節，食積后出現黃涕，且頭痛加重，予鼻竇CT檢查提示篩竇炎，雙側蝶竇炎，腺樣體肥大。刻下癥見：頭痛，納差，偶有腹脹，大便前段干后段溏稀，小便正常，舌淡，苔白，指色淡紫。西醫診斷：慢性鼻竇炎；變應性鼻炎；腺樣體肥大。中醫診斷：慢鼻淵（肺脾氣虛證）。治法：益氣通竅排膿。方選益氣通竅飲加減，處方：黨參10 g，蜜炙黃芪10 g，麩炒白術10 g，防風10 g，辛夷（包煎）10 g，雞內金10 g，焦山楂10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒蒼耳子5 g，桂枝10 g，細辛3 g，炙甘草3 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時配合抽取鼻竇腔膿性分泌物，以0.9%氯化鈉注射液10 mL配魚腥草注射液1 mL，滴入雙側鼻腔進行鼻負壓置換，1次/d，治療7 d。撳針（0.22 mm×1.5 mm）常規消毒后，取面部印堂、雙側鼻通穴、雙側迎香穴進行穴位包埋，撳針每2～3 d一換。15 min/次，自行按壓撳針表面，3次/d，治療7 d。

2診：2022年8月17日，家屬訴患兒鼻塞略改善，頭痛，晨起噴嚏消失但鼻癢，夜間少量黃黏涕附著咽后壁，納可，二便調。舌淡，苔白，指色淡。予原方去細辛、雞內金、焦山楂，加蟬蛻5 g，炒僵蠶5 g。7劑，煎服法同前。鼻腔進行鼻負壓置換，1次/d，治療7 d。撳針治療7 d。

3診：2022年8月24日，家屬訴患兒除略有鼻塞外，其他癥狀均消失，復查鼻竇CT提示：腺樣體肥大。鼻內鏡提示：鼻中隔右偏。告知患兒家屬避免感冒，忌食海鮮牛羊肉及發物，定期復查鼻內鏡，日常自行按摩撳針包埋處穴位。

按語：患兒平素肺脾氣虛，鼻鼽日久加之飲食不節，過服寒涼藥物而致脾胃受損肺脾氣虛，邪滯鼻竅，形成鼻淵。且鼻淵日久失治，膿涕積聚于鼻竇腔內，故頭痛頻作，因此治以補益肺脾，益氣通竅，選取益氣通飲加減，聯合面部撳針及魚腥草注射液鼻腔負壓置換進行治療。首診時以益氣通竅飲為主方，黨參、蜜炙黃芪、麩炒白術為君藥，補益患兒先天肺脾不足之氣。辛夷、蒼耳子、細辛共為臣藥，以溫肺通竅。臨證加雞內金、焦山楂以消食導滯，醒脾開胃，解患兒食積之證。因細辛、蒼耳子有小毒性，因此在年齡較小患兒減量應用。防風、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥，防風、桂枝配合臣藥以加強溫經散寒治療作用。川芎、白芷清利頭目；桔梗為使藥，載藥上行于清竅；三者共用以解除患兒頭痛之苦。炙甘草取其甘溫之效，補脾和胃，同時佐制細辛峻烈之性，以調和諸藥。2診時患兒頭痛、打噴嚏癥狀消失，飲食二便調暢，說明患兒肺脾氣虛之證候好轉，食積之證消除故去雞內金、焦山楂，以及具有毒性的細辛。但患兒有鼻癢、鼻塞癥狀，故原方加蟬蛻、炒僵蠶以祛風止鼻癢，通鼻竅，解鼻塞。3診時患兒除略有鼻塞外余證均無，復查時發現患兒目前尚有鼻中隔偏曲，考慮略有鼻塞可能與其有關，因此告知患兒家屬應注意日常調護，忌食易造成過敏的食物。日常按摩鼻腔周圍穴位可以緩解鼻塞不適之癥。

周凌教授分析本案患兒飲食不節，食積積聚，過食涼藥，脾胃受損，濁涕積聚于鼻日久，且患兒素有鼻鼽之疾，久病體虛，肺脾之氣不足升降失司，復感邪毒，為本虛標實，虛實夾雜之證。治療上應以恢復氣機升降出入為本，攻補兼施，內補肺脾之氣，化食積之證，外攻濁涕之邪。唯一不足之處是該患兒檢查時發現其尚有鼻中隔偏曲，因此反復鼻塞可能與此有關，且因其生理結構特殊。此類患兒治愈后更易復發鼻竇類疾病，需要家長定期復查，待患兒長大后，視鼻中隔情況，必要時進一步手術治療以矯正鼻中隔偏曲。

4 結語

內服外治是中醫耳鼻喉科在治療兒童慢性鼻竇炎上的優勢。周凌教授基于益氣通竅排膿法從肺脾論治兒童慢性鼻竇炎，不拘泥于中醫治療的具體形式。周凌教授自創益氣通竅飲，理法方藥切中得當；中醫外治上其選擇鼻腔負壓置換及面部撳針針刺，內外兼施，標本兼治，療效顯著。周凌教授還強調，慢性鼻竇炎患兒需長期注重飲食、運動以提高體質，同時需避免感冒，未病先防。已病防變，如出現鼻塞、流膿涕癥狀時及時就診，切莫大意當平常感冒，日久失治、誤治，造成臟腑功能失調，使病情遷延不愈。