分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術中精細化甲狀腺被膜解剖術與經環甲隙顯露喉返神經法聯合應用觀察

林慶軍，杜麗，林燕暉，林燕純，陳業晞

汕頭大學醫學院第二附屬醫院甲乳疝外科，廣東汕頭 515041

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常見的甲狀腺癌類型，主要包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。發病人數增加、早期患者比例增加及甲狀腺乳頭狀癌構成比上升已成為目前我國DTC 臨床流行病學的三大特征［1］。甲狀腺全切術（total thyroidectomy，TT）是目前最有效的DTC治療方法，患者5 年存活率為88%～93%［2］。常規TT 術中集束狀結扎甲狀腺腺葉后切除操作可能會導致患者喉返神經、甲狀旁腺受損［3］。故優化手術操作方法，減少TT 并發癥的發生是目前的研究熱點。精細化甲狀腺被膜解剖術在術中不結扎甲狀腺下動脈主干，在甲狀腺腹側背膜區緊貼甲狀腺真被膜進行超微化的解剖分離，以此減少術中操作對甲狀旁腺的損傷，減少術后并發癥的發生［4］。環甲隙顯露喉返神經法是一種顯露喉返神經的有效方法，喉返神經入喉部位固定，處于環狀軟骨下端且位置淺，以環甲隙和環狀軟骨為標志，和既往以甲狀腺下動脈為標志的顯露法相比，更易定位喉返神經，并減輕神經損傷［5］。精細化甲狀腺被膜解剖術聯合環甲隙顯露喉返神經法在TT 術中的應用效果如何，目前相關研究較少。2020 年4—10 月，本研究觀察了精細化甲狀腺被膜解剖術聯合環甲隙顯露喉返神經法在DTC 患者TT 中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年4—10 月汕頭大學醫學院第二附屬醫院收治的DTC 患者110例。納入標準：①經病理活檢確診為DTC［6］；②符合TT 適應證；③年齡18～75歲；④近6個月無手術史；⑤患者在知悉研究事項后同意參與。排除標準：①合并甲狀腺炎、甲亢等甲狀腺疾??；②咽喉、甲狀旁腺功能異常；③癌灶累及喉返神經、包膜外組織；④合并實質性臟器疾??；⑤孕婦、精神病患者。110 例患者隨機分為觀察組和對照組各55 例，后因缺少隨訪數據觀察組、對照組各剔除3、2 例，最終納入52、53 例。觀察組男15 例，女37 例；年齡（39.52 ± 8.06）歲；病理類型：乳頭狀癌31 例，濾泡狀腺癌21 例；癌灶直徑（2.03 ± 0.51）cm；臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期17 例。對照組男18 例，女35 例；年齡（38.75 ±7.33）歲；病理類型：乳頭狀癌29 例，濾泡狀腺癌24例；癌灶直徑（2.19 ± 0.57）cm；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期16 例。兩組年齡、性別比例、病理類型及臨床分期具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準（2020年第203號）。

1.2 兩組手術方法 兩組均行TT，手術均由同一組醫療團隊完成。觀察組患者TT 術中實施精細化甲狀腺被膜解剖術聯合環甲隙顯露喉返神經法：鈍性分離甲狀腺真假被膜，使左右側甲狀腺腺葉充分顯露后，解剖甲狀腺上極，分離環甲間隙，確認甲狀腺上動脈前支、后支與伴行靜脈，切斷并結扎終末分支，剝離鄰近組織與甲狀旁腺，在進行上述操作處理時注意緊貼甲狀腺真被膜。然后向內側牽拉腺體，利用喉返神經入喉的固定關系，于環狀軟骨角下方1 cm 處顯露并分離喉返神經，迅速找到甲狀旁腺，結扎并切斷甲狀腺下極動靜脈終末分支，上述操作時需緊貼甲狀腺真被膜，切斷Berry 韌帶，切除病變甲狀腺腺葉、對側甲狀腺腺葉及峽部，確保至少留存兩個甲狀旁腺，將中央區淋巴組織清掃干凈。對照組患者TT 術中采用集束狀結扎甲狀腺腺葉后切除：鈍性分離甲狀腺真假被膜，充分顯露左右側甲狀腺腺葉，按“上近下遠”的順序結扎靠近甲狀腺上極、遠離其下極的血管，切斷血管主干。甲狀腺包膜外組織部分結扎后，切去患部甲狀腺腺葉、對側甲狀腺腺葉及峽部，確保至少留存兩個甲狀旁腺，充分清掃中央區淋巴組織。

1.3 觀察指標及方法 ①手術情況：記錄兩組手術用時、術中失血量與淋巴結清除數量。②甲狀旁腺受損情況觀察：分別于術前及術后第1、3、7、28天時采集兩組患者外周靜脈血3 mL，分別采用化學發光免疫法、重量法測定血清甲狀旁腺激素（PTH）、Ca2+。同時觀察兩組術后6 個月內有無甲狀旁腺損傷、低鈣血癥發生。血清PTH＜15 mg/mL 判定為甲狀旁腺損傷。術后出現肢體麻木等癥狀，血清Ca2+＜2.1 mmol/L 判定為低鈣血癥。③喉返神經受損情況觀察：觀察兩組術后6 個月內有無喉返神經損傷發生。喉返神經損傷判定：術后聲音嘶啞，喉鏡下顯示聲帶活動欠佳。④骨轉移情況：采用電化學發光法測定兩組術前、術后6 個月血清骨代謝指標Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、β-膠原特殊序列（β-CTX）。⑤復發情況：術后持續跟蹤回訪6 個月，觀察并記錄患者腫瘤復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件進行數據處理。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2或校正χ2檢驗；重復測量應用重復測量方差分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量及淋巴結清除數比較 兩組患者手術時間、術中失血量及淋巴結清除數見表1。兩組患者手術時間、術中失血量、淋巴結清除數間差異均無統計學意義（t分別為1.316、1.062、0.670，P均＞0.05）。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量及淋巴結清除數（-x ± s）

2.2 兩組患者血清PTH、Ca2+水平比較 術前及術后第1、3、7、28 天時兩組血清PTH、Ca2+水平比較見表2、3。

表3 術前及術后第1、3、7、28天時兩組血清Ca2 + 水平比較（mmol/L，-x ± s）

2.3 兩組患者血清PINP、β-CTX水平比較 術前及術后第6個月時兩組患者血清PINP、β-CTX水平見表4。與術前比較，術后第6個月時兩組患者血清PINP、β-CTX水平比較，P均＞0.05。

表4 術前及術后第6個月時兩組患者血清PINP、β-CTX水平 （±s）

表4 術前及術后第6個月時兩組患者血清PINP、β-CTX水平 （±s）

組別觀察組對照組n PINP（μg/L）術前43.91 ± 6.31 42.56 ± 5.92 β-CTX（pg/mL）術前142.79 ± 25.56 140.53 ± 23.61術后第6個月時42.56 ± 5.74 42.07 ± 5.31 52 53術后第6個月時141.54 ± 24.18 139.71 ± 22.85

2.4 兩組并發癥、復發情況比較 隨訪至術后6 個月，觀察組喉返神經損傷1例、甲狀旁腺損傷1例、低鈣血癥0例，對照組分別為3、4、2例，觀察組、對照組并發癥發生率分別為3.85%（2/52）、16.98%（9/53），二者比較，P＜0.05。觀察組和對照組復發例數分別為2、4例，二者比較，P＞0.05。

3 討論

近年來甲狀腺癌尤其是DTC 的發病率在逐漸升高，分析原因可能和碘攝入過量、接觸放射線照射機會增多有關［7］。對于早中期DTC，以TT 應用最為廣泛。TT 可將癌灶徹底清除，能預防癌細胞遠處轉移及復發。但TT 術中常規操作遵循“上近下遠”原則，重在切斷主干，對甲狀腺上、下極血管予以結扎處理，易損及喉返神經、甲狀旁腺，致患者術后出現聲帶麻痹、肢體麻木等癥狀［8］。近年來，研究［9］發現，采取恰當的甲狀腺分離技術及喉返神經的顯露方法可減少DTC患者TT術后并發癥的發生。

甲狀腺癌最先發生轉移的部位為淋巴結，故TT術中徹底清掃淋巴結有利于提高TT 療效［11］。柳挺等［12］研究結果亦顯示，TT 術中采用精細化被膜解剖聯合環甲隙顯露喉返神經法的淋巴清掃效果和集束狀結扎切除腺葉相當，且操作難度、創傷程度并未增加。本研究結果顯示，兩組手術用時、術中失血量、淋巴結清除數量比較均無統計學差異，提示本研究操作方法對充分淋巴結的清掃效果、手術用時及術中失血情況和常規方法無異。

本研究結果發現，兩組術后第1 天血清PTH、Ca2+水平均較術前降低；兩組術后第1～28 天血清PTH、Ca2+水平逐漸升高，且觀察組術后血清PTH、Ca2+水平均高于對照組，提示本研究操作方法可防止DTC 患者TT 術后血清PTH、Ca2+發生明顯波動。究其原因，甲狀旁腺的血供主要依靠甲狀腺上、下動脈，集束狀結扎切除腺葉時，需對上、下動脈開展結扎操作，易使甲狀旁腺功能因血供減少而受到影響，繼而導致PTH、Ca2+水平顯著異常。此外，對真被膜的粗暴分離亦可導致甲狀旁腺缺血，從而影響甲狀旁腺功能。而精細化被膜解剖聯合環甲隙顯露喉返神經法開展中未對下動脈主干予以結扎，而是于甲狀腺側背膜區緊貼著真被膜開展解剖分離操作，僅結扎甲狀腺動靜脈終極分支，未涉及上極血管及下動脈的上行支，可避免因甲狀旁腺結構受到破壞及缺血而使PTH、Ca2+發生大幅度波動［13］。

本研究結果顯示，觀察組術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發癥發生率低于對照組，可能原因是對照組在喉返神經顯露中通常借助環狀軟骨、甲狀腺下動脈進行定位，但喉返神經有發生變異的可能，且和下動脈的解剖關系不固定，故此上述定位方法難以對喉返神經進行有效辨識，操作中易對其造成損傷［14］。而喉返神經于環狀軟骨后方進入喉內，位置較為固定，故觀察組依靠環狀軟骨與環甲間隙可輕易定位喉返神經，繼而可避免在操作中損及喉返神經。PINP、β-CTX 分別為骨形成、吸收的特異指標，血清PINP、β-CTX 可用于輔助判定DTC患者是否發生骨轉移及其程度。在本研究中，兩組術前、術后6 個月血清PINP、β-CTX 未見明顯變化，且均出現正常范圍?？梢妰煞N手術方法均可預防DTC 患者術后骨轉移。此外，對近期預后進行隨訪發現，觀察組6 個月內復發率3.85%和對照組的7.55%比較差異無統計學意義，提示兩種手術操作的復發率相近。

綜上所述，精細化被膜解剖術聯合環甲隙顯露喉返神經法用于DTC患者TT術中效果較好，可減少甲狀旁腺損傷等并發癥的發生。