經食道超聲引導下經皮封堵術用于房間隔缺損的療效分析

范正業 安建英 張月紅 甘肅省隴南市第一人民醫院 胸心外科 麻醉科 超聲科 746000

房間隔缺損(ASD)是因房間隔在胚胎發育期間出現異常而導致的心臟畸形,兒童期通常無明顯癥狀,進入青年期后可相繼出現乏力、呼吸急促、心悸等癥狀,且多伴有右心房增大、三尖瓣反流。如未及時進行醫治,可致患者繼發心衰、心律失常等嚴重并發癥,從而增加其死亡風險。既往治療ASD主要方式為開胸直視修補術,雖然對缺損的修補效果較佳,但可對機體構成較大影響。近年來,隨著微創理念的推行及超聲技術的發展,以經食道超聲心動圖(TEE)引導介入封堵術為代表的微創術式逐漸取代傳統手術成為ASD治療的首選[1]。目前,TEE引導介入封堵術根據手術路徑的不同分成經胸封堵術、經皮封堵術兩種,前者術中所做切口雖小,但需行全麻插管,易導致患者術后發生胸腔積液等并發癥。而后者則可克服前者的不足,能使患者受益最大化。本研究以TEE引導下經胸封堵術為對照,分析了TEE引導下經皮封堵術在ASD治療中應用的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020年3月—2022年8月本院收治的86例ASD患者的臨床資料開展回顧性分析。納入標準:(1)通過超聲證實為ASD,且為單個心房;(2)年齡為3～65歲;(3)房缺直徑>5mm且≤30mm;(4)初次接受心臟手術;(5)獲得完整的資料。排除標準:(1)原發孔型、靜脈竇型ASD;(2)其他心臟畸形;(3)重度肺動脈高壓;(4)因穿刺部位感染等情況不宜行封堵術。將根據手術路徑的不同分成經皮組(n=44)和經胸組(n=42),兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),組間可比,見表1。

1.2 方法 經皮組實施TEE引導下經皮封堵術,首先行基礎麻醉,部分患者可輔助利多卡因局麻,并佩戴面罩吸氧。選擇左或右側股靜脈開展穿刺,在TEE引導下,將5F或6F心導管置入右心房。之后交換導絲,撤出心導管及鞘管,在TEE引導下,沿導絲將9～10F輸送鞘管置入左心房。之后撤出導絲并置入封堵器,在TEE監視下完成ASD的封堵。

確認封堵成功后,了解封堵器所處狀況及有無殘留分流等情況,取出輸送鞘后對股靜脈穿刺位置實施加壓止血。經胸組實施TEE引導下經胸封堵術,先實施全麻,然后于患者右側胸骨旁第4肋間開一約2.5cm的切口,進入胸腔后暴露并剪開右房心包,于TEE引導下在右心房上做雙層荷包縫線。對荷包實施穿刺,然后將載有封堵器的輸送鞘置入右心房,在TEE引導下由ASD穿過并進入左心房。操控輸送鞘,依次打開左、右封堵傘,使其嵌入房間隔,以實現對ASD的封堵。最后撤出輸送鞘,結扎荷包縫線,放置引流管并止血,完成胸腔閉合工作。兩組術后24h內均靜注肝素40U/kg,預防性使用抗生素。同時口服半年阿司匹林,每日服藥量為3mg/kg。

1.3 觀察指標 (1)療效。術后3個月評定患者療效。癥狀消失,心功能改善至少Ⅱ級判定為顯效;癥狀減輕,心功能改善Ⅰ級判定為好轉;病情未減輕判定為無效。總有效率=(總例數-無效例數)/總例數×100%。(2)手術指標:記錄兩組封堵器型號、手術用時、臥床時間、術后住院時間。(3)超聲參數:超聲測定兩組術前、術后3個月右心房橫徑、三尖瓣反流面積。(4)心功能:超聲測定左室收縮末內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)。(5)術后并發癥情況:兩組術后有無胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染等。

2 結果

2.1 兩組療效比較 經皮組總有效率為95.45%,明顯高于經胸組的80.95%(χ2=4.398,P=0.036<0.05),見表2。

2.2 兩組手術指標比較 經皮組封堵器型號和經胸組比較未見顯著差異(P>0.05),手術用時、臥床時間及術后住院時間均明顯短于經胸組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術指標比較

2.3 兩組超聲參數比較 術前,兩組右心房橫徑、三尖瓣反流面積比較均無顯著差異(P>0.05);術后3個月,兩組右心房橫徑、三尖瓣反流面積均較術前減小(P<0.05),且經皮組均明顯小于經胸組(P<0.05),見表4。

表4 兩組超聲參數比較

2.4 兩組心功能指標比較 術前,兩組LVESD、LVEF比較均無顯著差異(P>0.05);術后3個月,兩組LVESD、LVEF均較術前有改善(P<0.05),且經皮組改善情況均明顯優于經胸組(P<0.05),見表5。

表5 兩組心功能指標比較

2.5 兩組術后并發癥情況比較 經皮組術后并發癥發生率為6.82%,明顯低于經胸組的23.81%(χ2=4.835,P=0.028<0.05),見表6。

表6 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

ASD占先心病的10%～20%,以左向右分流為主要表現[2]。異常分流可致右心容量負荷增大,做功增加。長期如此,可誘發肺動脈高壓及心衰,從而影響患者預后。通過傳統修補術可將ASD修補完整,但其創傷顯著,不利于術后康復。胸腔鏡下修補術相較于傳統術式具有微創優勢,但其仍需體外循環,患者手術風險較高,故此微創術式亦非ASD治療的首選。近年來,介入封堵術因無須體外循環受到臨床青睞。早期應用階段,通常在X線輔助下開展封堵術。其具有創傷輕微、患者術后恢復迅速等優勢,但術中X線可對機體造成輻射損害。為此,臨床逐漸開始用超聲取代X線用于ASD患者封堵術治療中。研究表明,TEE通過將探頭經口腔、咽部置于食道內對心臟進行探查,可清晰呈現左心房、心臟瓣膜等處的細微結構[3]。而在TEE直視下開展封堵術,可確保封堵操作更加精準。TEE引導下經胸封堵術為目前常用的一種介入封堵術,其是在右胸做一2.5cm左右的切口,進入右心房后開展手術。研究表明,該術式可對邊緣菲薄的大房缺實現有效封堵[4]。但不足之處在于胸部可遺留切口疤痕,且手術需在全麻插管下開展,患者可能發生不良情況,阻礙術后康復進度。鑒于上述情況,經皮封堵術這一改變手術路徑的新型封堵術應運而生。經皮封堵術切口位置隱蔽,且對胸骨穩定性無影響,故其頗受患者青睞[5]。本研究分析了TEE引導下經皮封堵術用于ASD治療中效果,旨在為未來更好地開展ASD治療工作提供參考。

本文結果顯示,經皮組手術用時、臥床時間及術后住院時間和經胸組相比均明顯更短,提示經皮封堵術可縮短手術時間,促進術后康復。究其原因,經皮封堵術操作簡單,無須開展全麻插管,僅要求進行基礎麻醉或局麻,故有助于減少手術耗時。且相較于經胸封堵術,本研究術式對生理的影響小,患者康復速度更快[6]。在本文中,經皮組術后3個月右心房橫徑、三尖瓣反流面積的減小幅度較經胸組明顯,和陽玉晶等[7]的研究結果相似。提示本研究術式的封堵效果較佳,可有效縮小右心房,顯著改善三尖瓣反流,對于緩解右心容量負荷、減低肺動脈壓極為有利。本文結果顯示,經皮組術后3個月LVESD、LVEF的改善情況優于經胸組,這是由于TEE引導下經皮封堵術可最大限度避免體外循環所致的再灌注損傷,減輕對心臟的刺激,并可有效封堵房缺,從而能使患者心功能得到良好恢復。在并發癥方面,經皮組術后并發癥發生率明顯低于經胸組,考慮經皮封堵術可充分實現微創,且可確保胸腔完整、無損傷,故可減少胸腔積液、肺部感染等并發癥的發生。因封堵器尺寸、缺損邊緣狀況是影響手術封堵效果的關鍵因素,故在行經皮封堵術時,應對缺損大小、形態及邊緣狀況進行充分考慮,選擇適宜的封堵器,并制定妥善的手術計劃,以獲得理想的封堵效果[8-9]。

綜上所述,TEE引導下經皮封堵術用于ASD治療中的效果優于經胸封堵術,可有效縮短手術耗時,明顯減少術后并發癥的發生,顯著改善三尖瓣反流及心功能。