白噪聲對學齡兒童四肢骨折術前疼痛和焦慮的影響分析*

龍志雄 黎雅倩 李秀麗 何林炎 李 毅

1 桂林醫學院附屬醫院,廣西桂林市 541001; 2 桂林醫學院護理學院

兒童骨折發病率每年大約為200例/萬人,最常見的骨折部位是四肢,其中前臂、肱骨骨折較多,多數是跌倒導致,包括了運動和體育活動[1-2]。疼痛是骨折的癥狀之一,是一種主觀體驗,具有感覺維度和情感維度,前者與疼痛程度相關,后者與疼痛引起的不愉快感覺相關[3]。由于學齡期兒童四肢骨折到急診手術的術前準備時間較短,加之不熟悉的治療環境、與分母分離或害怕打針等因素會加劇擔憂,術前會覺得“受到怪物威脅”,影響了患兒身體健康,延遲恢復和康復,也會影響兒童和父母對醫療服務的滿意度,引發術后不良結局,需要及時評估疼痛、評分、適當鎮痛的綜合考慮。白噪音是一種以共振形式出現的連續、單調聲音,抑制了外部環境的干擾,具有舒緩的作用,類似于子宮內的聲音,能夠顯著改善嬰兒哭鬧持續時間和睡眠時間,也能夠有效提高注意力表現[4-6],但是對兒童骨折后急性疼痛管理效果未有報道。鑒于此,本研究旨在了解白噪聲在四肢骨折患兒急診手術術前的急性疼痛管理中的應用及效果,現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法,于2022年1—12月選擇某綜合醫院兒童四肢骨折需內固定術者為研究對象。納入標準:6～12周歲的患兒;新發骨折;CT或X線檢查確診為四肢骨折且需要手術治療;急診手術;雙耳聽力正常。排除標準:噪音敏感;既往有手術史;合并嚴重外傷或嚴重骨折需截肢等;伴隨嚴重心、肝、腎、腦等疾病;既往慢性疼痛史(疼痛時間>1個月)。本研究所有患兒的家長均簽署知情同意書,且患兒愿意配合。按數字表隨機將患兒分為對照組和干預組,每組32例,兩組患兒基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組:所有患兒入院后,按四肢創傷骨折護理常規護理,包括入院健康教育、術前準備、術前麻醉訪視和談話、術前視頻教育,以及術后疼痛管理、營養管理、運動鍛煉等。疼痛管理以疼痛專科護士為主導,包括了疼痛團隊管理、疼痛評估、疼痛干預,其中,疼痛團隊管理包括了疼痛流程、干預措施、非藥物干預、疼痛管理培訓等;疼痛評估包括了時機、頻率、工具和記錄疼痛的部位、性質、評分、處理措施;疼痛干預主要包括了局部撫觸和按摩、保持合適體位、減少創傷肢體運動和早期固定制動、冰敷、加壓包扎、情感支持等。所有患兒術前均已留置淺靜脈留置針,骨折部位均已行包扎固定,術中無有創血壓監測需留置動脈針,無須刻意降低正常的設備和溝通等自然音量。

1.2.2 干預組:在對照組措施的基礎上以白噪聲進行干預。干預時,將音樂播放器播放45dB左右的白噪音[7]或0dB的假干預,所有音樂播放器均使用同一型號、同一顏色,外觀一致。為避免長時間佩戴耳機引發不適,將音樂播放器置于離患兒頭部約10cm的地方。其中干預組入室后開始播放45dB的白噪聲,此類白噪聲在一免費軟件中生成和獲取(Audacity,https://www.audacityteam.org/),可由患兒自由選擇其喜歡的節選,以相同的強度和舒適度呈現。如患兒中途感覺不適,可在任何時候停止,也可以持續播放白噪聲。

1.3 評價指標 (1)入室—麻醉前痛苦表情持續時間(即皺眉、擠眼、鼻唇溝加深3個面部痛苦表情中任何1個出現,到3種面部動作消失之間的時間[8])、最大疼痛評分(以疼痛面部表情評價,0、2、4、6、8、10分表示疼痛程度由輕到重,取最大評分值)、入手術間時心率。(2)焦慮水平。采用數字法評價,0～10表示不同程度的焦慮,其中0為無、10為最嚴重。入室時和麻醉前,手術室護士提問“用0～10表示你現在的緊張或者不適水平,你認為最合適的分數是幾分?”患兒從0～10中圈出一個最能代表其當時焦慮程度的數字。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據的分析。其中計量資料符合正態分布的以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術前疼痛水平比較 干預組患兒痛苦表情持續時間短于對照組,最大疼痛評分低于對照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組患兒術前疼痛水平比較

2.2 兩組患兒心率和焦慮水平比較 (1)干預前,對照組患兒入手術間時心率為(115.69±9.93)次/min,與干預組(115.88±12.29)次/min,比較差異無統計學意義(P>0.05);對照組入室時焦慮得分為(6.38±0.94)分,與干預組(6.63±0.94)比較差異無統計學意義(P>0.05)。(2)干預后,干預組患兒麻醉當時心率(96.66±16.41)次/min,低于對照組的(109.34±7.94)次/min,比較差異有統計學意義(t=3.937,P<0.001);麻醉前焦慮得分為(3.72±1.28)分,低于對照組的(5.47±1.61)分,比較差異有統計學意義(t=4.826,P<0.001)。

3 討論

四肢骨折的疼痛是常見的,是個人的不舒適主觀感受,個體差異較大。而手術對于任何年齡段人群仍是高度緊張的一種經歷,隨時間變化,也受個人壓力而波動。焦慮開始于第一次得知需要手術,12歲以下兒童發病率為16%～81%,往往比較大齡兒童經歷更多的疼痛和恐懼,雖然不愉快情緒處理各不相同,共同的特點是較少的應對策略[9]。白噪聲是引導兒童生理放松的非藥物干預手法,將其思想從其他想法中解放出來,本文結果可見,白噪聲干預能夠降低學齡期兒童術前疼痛和術前焦慮水平(P<0.001)。

一般來說,疼痛和焦慮是相互依賴的,焦慮也被認為是疼痛最常見的預測指標,與特定環境刺激有關,既往提供鎮痛藥物是緩解疼痛的主要途徑,隨著圍手術期管理的不斷規范,與藥物相比,非藥物干預更安全,且不良反應更少。白噪聲是一種單調重復的翁鳴聲,區別于噪音,處理后被認為類似于子宮腔內聲音[4],能避免刺耳噪音的良好信號頻率,降低早產兒采血過程中的疼痛、平均心率、平均呼吸頻率,對于減輕疼痛是有效的[10],與本研究疼痛干預效果基本一致。本研究中,允許患兒選擇自己喜好的白噪聲,其參與決策感能夠讓手術患兒保持更放松、更愉快的心理狀態,可操縱性地沉浸在白噪聲環境下,調節了患兒的喚醒和情緒,賦予愉悅感,而愉快情緒狀態時處于“分心”,安靜時,不自主注意轉向傷害性事件減少,引導其分散注意力,疼痛感關注也隨之減少,因此,這些聲音刺激呈現令人愉快的圖像,通過疼痛處理的聽覺和情感來減輕疼痛水平。另一方面,心理疼痛是可以減輕焦慮的,但Inayama E等[11]研究發現,音樂干預無法緩解心理疼痛,可能是音樂會刺激個體大腦神經興奮,不自主地隨著音樂“律動”,甚至會加快心率,而白噪聲接近子宮內聲音,患兒處于一個相對“安靜”的空間中,可能會刺激其重溫母體環境,激活了促腎上腺皮質激素釋放激素系統,通過作用CRH-R1受體介導,降低了神經內分泌和對壓力的行為反應[12],進而緩解了焦慮。

綜上所述,白噪聲以其低成本、非侵入性、簡單易應用的非藥物干預手法能夠緩解學齡期兒童四肢骨折術前疼痛和焦慮水平,是一種有趣的分散注意力技術。但是,白噪聲干預的長期效果和持續時間,如術后、住院期間、出院后的干預效果仍未明確。而且本研究納入對象的年齡、接受手術類型和醫院環境也有一定的限制。因此,需要進一步發展基于“分心”的干預措施以優化手術患者疼痛和焦慮管理路徑,從而改善術前和術后環境。