同期LC結合ERCP對膽囊結石合并膽總管結石患者結石清除情況的影響*

林鑫星 吳海濤 劉晨路 江蘇省鹽城市大豐人民醫院 224100

膽囊結石為膽道系統中常見的結石疾病,據報道,我國膽囊結石患病率為6.30%～12.10%,膽總管結石為膽囊結石的常見合并癥,患者主要表現為反復上腹疼痛、噯氣、高熱寒戰等癥狀,嚴重者還易引起梗阻性黃疸,損害患者肝臟功能,威脅生命健康[1]。手術為治療此病的首選方案,其中傳統開腹膽囊切除+膽總管切開取石術治療效果確切,但會對機體造成損傷,術中出血量較大,術后并發癥發生風險高,預后較差。近年來,醫學技術的進步與發展,微創手術逐漸用于治療此病,其中腹腔鏡膽囊切除術(LC)結合內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)應用較為普遍,ERCP可清晰觀察及診斷病變情況,詳細了解膽囊管及膽總管的關系,LC可經過操作孔將膽囊切除,且對患者創傷小、痛苦小、術后恢復快,應用價值較高[2]。本文旨在探討ERCP+LC對膽囊結石合并膽總管結石患者肝功能、炎癥反應及結石清除效果的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2021年9月—2023年2月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者40例,按照抽簽法分為對照組與觀察組,每組20例,對照組:男11例、女9例;年齡30～66歲,平均年齡(48.00±6.54)歲;病程0.5～4年,平均病程(2.48±0.50)年;膽總管結石直徑4.50～10mm,平均直徑(7.25±1.21)mm。觀察組:男12例、女8例;年齡30～68歲,平均年齡(49.00±6.56)歲;病程0.6～4年,平均病程(2.46±0.49)年;膽總管結石直徑4.52～10mm,平均直徑(7.26±1.20)mm。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準:參考《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[3]《歐洲內鏡外科協會關于膽總管結石診斷和治療的臨床應用指南》[4]可確診。納入標準:符合診斷標準;具有反復上腹疼痛、噯氣、高熱寒戰等癥狀;符合手術指征;對本研究知情同意。排除標準:急性膽囊病變、膽管感染、總管狹窄;凝血功能障礙;重要臟器功能不全;合并惡性腫瘤疾病;腹部手術史;身體機能差、對手術不耐受;臨床資料不完整;不配合研究。

1.2 方法 對照組采用傳統手術(傳統開腹膽囊切除+膽總管切開取石術):指導患者取平臥位,局部麻醉,于右上腹肋下做一縱行切口,切除膽囊。縱向切開膽總管1.5cm,對膽總管中結石數量及位置進行探查,用取石鉗將膽總管中的結石取出,取石完畢,以氯化鈉溶液對膽總管進行沖洗,放置T型引流管,放置完畢,以可吸收線縫合切口。觀察組采用LC結合ERCP:指導患者取俯臥位,全身麻醉,將十二指腸鏡插入,以造影劑顯影明確結石大小、位置、數量。對于直徑≤10mm的結石,采用十二指腸乳頭肌切開術(EST),若不符合EST手術指征,采用柱狀氣囊乳頭擴張術,之后用球囊/取石籃將結石取出。對于直徑>10mm的結石,先使用碎石籃將結石擊碎,再取石。3～5d之后進行LC:協助患者取仰臥位,于臍上方做一長度為10mm的切口,建立二氧化碳(CO2)氣腹,氣壓保持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa),之后進行穿刺,將管道鏡置入,于管道鏡下,對膽囊動脈及膽囊管進行分離及結扎,切除膽囊,手術結束。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組手術情況。記錄兩組患者的手術操作時間,手術中的出血量,患者總住院時間。(2)對比兩組肝功能指標。于手術前、術后1d,取兩組清晨空腹靜脈血5ml,離心處理(轉速:3 000r/min,離心半徑:7cm)10min,取上清液,放置在-20℃的冰箱中保存,以待檢測。以酶聯免疫吸附法,檢測兩組的血清門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。(3)對比兩組炎癥反應水平。取上述待測血清,以酶聯免疫吸附法,檢測白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,以免疫比濁法檢測高敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平。(4)對比兩組結石清除率、并發癥發生率。并發癥包括切口感染、膽漏、膽管炎、腹腔出血。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 相較于對照組,觀察組手術時間、住院時間更短,術中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組肝功能指標對比 術前,兩組AST、ALT、ALP水平比較無統計學差異(P>0.05);術后,兩組AST、ALT、ALP水平均較術前升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標對比

2.3 兩組炎癥反應水平對比 術前,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平對比無統計學差異(P>0.05);術后,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均較術前升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥反應水平對比

2.4 兩組并發癥發生率、結石清除率對比 相較于對照組,觀察組并發癥發生率更低(P<0.05);兩組結石清除率對比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率、結石清除率對比[n(%)]

3 討論

膽囊結石為外科常見病,調查數據顯示,膽囊結石發病率為4%～15%,其中有10%～15%的患者伴有膽總管結石,主要是由于膽囊結石經由膽囊管掉入膽總管而形成,膽囊結石合并膽總管結石具有復發率高的特點,且近年來發病率有逐漸上升的趨勢[5-6]。該病常見上腹絞痛、寒戰、高熱等癥狀,若未及時得到有效治療,感染加劇,極易引起全身毒血癥、中毒性休克等并發癥,危及患者生命安全。對于此癥,既往多采用傳統開腹膽囊切除+膽總管切開取石術,可有效取出結石,緩解患者癥狀,改善病情,但該手術方案需作較大的切口,手術創傷大,會增加患者術中的出血量,術后還易引起較多并發癥,影響手術效果,不利于患者預后。因此,及時尋求一種更有效的手術方案非常有必要。

董維峰等[7]學者報道發現,ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的術中出血量更少,術后下床時間、住院時間更短(P<0.05)。本文結果顯示,與對照組比較,觀察組手術時間、住院時間更短,術中出血量更少(P<0.05),這與上述研究具有一致性,提示ERCP、LC聯合治療可縮短手術操作時間,減少術中出血量,且可促進患者術后恢復更快,縮短住院時間。主要是因為,傳統開腹膽囊切除術的切口較大,會增加術中出血量,且手術后需留置T管,會對患者的腸道造成不良影響,不利于營養吸收,影響術后康復,在一定程度上延長了住院時間。而ERCP結合LC手術方案中,插入十二指腸鏡后通過造影劑顯影可清晰的觀察結石位置、大小、數量等,操作更精準,可爭取在最短的時間內準確、安全取出結石,手術操作時間更短,且切口較小,患者術后可盡快恢復,有助于縮短住院時間[8]。

手術操作均會對患者造成一定創傷,引起機體應激反應。AST主要存在于心肌、肝臟、腎臟等組織中,正常情況下,機體血清AST含量較低,若相應細胞受到損傷,胞漿內AST釋放入血,會導致AST濃度明顯升高。ALT存在于各種細胞中,主要存在于胞漿與線粒體,若此類組織發生病變,酶活力明顯增多,為評估急性肝細胞損害的敏感性指標。ALP為堿性磷酸酶,可將對應底物去磷酸化,用于對各種肝炎疾病的評估。本文結果顯示,術后,兩組AST、ALT、ALP水平較術前均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05),提示兩種手術均會對患者肝功能造成一定損傷,但ERCP+LC方案對肝功能損害更小。分析原因為,ERCP+LC手術中可清晰觀察結石相關信息,確保較為精準地取出結石,還可最大程度地避免對其他組織造成損傷。且ERCP術可有效解除膽道的壓力,改善肝臟的血流狀況,增強肝臟代謝,降低AST、ALT、ALP濃度。

IL-1β主要由活化的巨噬細胞分泌的蛋白前體所產生,伴隨炎癥、免疫激活、細胞分化等,依據IL-1β水平可有效評估機體炎癥反應狀態。hs-CRP為血漿中的一種C反應蛋白,在人體肝臟合成,若機體受到微生物入侵或組織發生炎癥,會導致hs-CRP水平迅速升高。TNF-α主要是一種重要的調節機體免疫功能、代謝過程的多功能細胞因子,參與全身炎癥。手術操作會對患者造成傷害性刺激,誘導機體釋放IL-1β、hs-CRP、TNF-α等炎性因子。本文結果發現,術后,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平較術前均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05),提示ERCP+LC對機體造成的炎癥刺激更小。究其原因,該手術可全面觀察膽道系統、結石情況,且無須切開膽道、膽囊管,手術損傷更小[9]。且手術切口小,機體受到的刺激更小,不會干擾內臟,可減輕機體炎癥反應[10]。本文還發現,兩種手術方案的結石清除率均較高,但觀察組并發癥更少,可進一步證實ERCP+LC治療安全性較高。

綜上所述,對膽囊結石合并膽總管結石患者,采用ERCP+LC治療結石清除率較高,手術時間短,術后恢復快,且不會對肝功能造成明顯損傷,炎癥反應輕微,有推廣價值。