多功能保留頸清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌的效果及對甲狀腺功能的影響

吳俊麒 廖愛輝 文國軍 劉鵬輝 湖南省康復醫院普外胸外病區,湖南省長沙市 410000

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中高發性病理類型,而甲狀腺乳頭狀癌在所有分化型甲狀腺癌中占比達到70%～90%,其病死率不高,但復發率高達30%,對患者身心健康產生不利影響。據統計,我國甲狀腺乳頭狀癌發病率逐年增加,大多數患者需借助手術進行治療[1]。目前,臨床專家認為[2],在切除所有甲狀腺葉后結合改良式頸清掃術,可在清掃淋巴結的同時對頸內靜脈和副神經進行有效保護,以減少手術對機體的損傷,并顯著降低疾病復發率。然而,臨床實踐證明[3],改良式頸清掃術僅保留少量頸內靜脈及副神經,仍會對機體造成較大損傷,導致并發癥增加,延緩患者術后恢復,已無法滿足臨床治療要求。隨著醫學技術發展,對甲狀腺生物學特性和規律了解不斷深入及手術方式不斷更新,多功能保留頸清掃術應運而生,其在改良式頸清掃術保留功能基礎上,進一步保留頸淺靜脈、頸淺叢神經等解剖結構,以最大限度地滿足患者臨床治療要求[4]。將其用于甲狀腺乳頭狀癌患者中可能會發揮更好的治療效果,本研究將對此展開探討,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者、家屬簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準,按照隨機數字表法將我院2020年5月—2022年3月收治的81例甲狀腺乳頭狀癌患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。納入標準:(1)符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準[5];(2)伴有頸部淋巴結轉移;(3)均為單側淋巴結,且初次行淋巴結清掃;(4)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;(5)術前1周未服用華法林或阿司匹林。排除標準:(1)伴嚴重心肺疾病;(2)嚴重凝血功能障礙;(3)妊娠及哺乳期;(4)既往有頸部手術史;(5)失訪者。對照組男12例,女28例;年齡33～64歲,平均年齡(49.58±6.12)歲;ASA分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級17例;腫瘤位置:左側21例,右側19例。觀察組男11例,女30例;年齡34～63歲,平均年齡(49.41±6.07)歲;ASA分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級20例;腫瘤位置:左側23例,右側18例。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于術前進行常規喉鏡檢查,并于術前8h禁飲禁食,做好局部皮膚清潔工作。對照組采用改良式頸清掃術。在行氣管插管全身麻醉后,取患者于頭高腳低位,并將軟枕墊于肩下,使頭向后傾斜,以充分暴露頸部,常規消毒鋪巾后,于下頸部低領位做一弧形切口(10cm),之后在頸闊肌深面使用高頻電刀游離頸部皮瓣,注意保護神經血管(耳大神經、頸外靜脈),可疑結節狀腺體組織經手術進行切除,行術中冷凍病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌后,即可行甲狀腺全切及中央區淋巴結清掃。然后繼續使用高頻電刀擴大皮瓣游離范圍以清掃頸部、前組淋巴結,期間注意保護頸內靜脈、副神經和胸鎖乳突肌。最后,石蠟切片檢查病理類型和淋巴結轉移情況,生理鹽水沖洗創面并縫合切口。觀察組采用多功能保留頸清掃術。麻醉、體位同上,暴露頸部后,做一10cm長的弧形切口,使用高頻電刀于胸鎖乳突肌表面對皮瓣、耳大神經、頸橫動靜脈進行游離保護,清掃頸后三角區淋巴結,具體步驟如下:(1)自上而下對頜下腺頸闊肌皮瓣逐一進行游離,注意保護頸部神經血管(頸外靜脈和頸淺叢皮神經)。(2)甲狀腺全切除+中央淋巴結清掃:即在手術過程中確認患者甲狀腺乳頭狀癌(病理檢查病灶)后,全切甲狀腺、側甲狀腺葉,清潔腫瘤側中央區域的淋巴結,避免甲狀旁腺、喉返神經損傷。(3)清掃側頸淋巴結:牽引胸鎖乳突肌,切開頸動脈鞘并行頸內動脈游離,從上到下、從內到外清洗淋巴結脂肪組織(Ⅱ～Ⅴ區)。Ⅱ區注意保護脊副神經,避免錯過副神經后方(ⅡB區);Ⅲ區清掃應保護頸動脈三角組織血管;Ⅳ區注意頸靜脈三角中流入胸導管的保護,且在進行深部處理(下邊界至鎖骨水平,并達椎前筋膜深度)時,保護膈神經、頸橫血管;Ⅴ區淋巴結時,從上到下向內拉動胸鎖乳突肌,注意保護其肌肉后方及中點后緣的副神經、淺頸叢神經,并在深部操作(清掃外界至斜方肌前緣)中,注意臂叢神經(斜方肌間隙內)的保護。(4)盡可能將標本整體取出,用38℃蒸餾水沖洗傷口,常規將引流管保留在手術區域,縫合創面。兩組均持續觀察至患者出院,并于出院后持續隨訪6個月。

1.3 觀察指標 (1)手術相關情況:統計兩組手術時間、術中出血量。(2)甲狀腺功能:分別于手術前、術后1個月、隨訪6個月結束時,抽取患者空腹靜脈血測定T3、T4水平。(3)各區淋巴結清掃數:術后記錄兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數量。(4)復發率:隨訪期間統計兩組復發情況。(5)并發癥發生率:術后統計兩組淋巴漏、頸肩部感覺異常、喉返神經損傷及暫時性低血鈣的發生情況。

2 結果

2.1 手術相關情況 兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比差異均無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關情況對比

2.2 甲狀腺功能 術后1個月,兩組T3、T4均升高,但二者對比差異無統計學意義(P>0.05);隨訪結束時,兩組T3、T4均降低,但二者對比差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組甲狀腺功能對比

2.3 各區淋巴結清掃數 兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃數對比差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組各區淋巴結清掃數對比枚)

2.4 復發率 隨訪期間,觀察組復發率為4.88%(2/41),與對照組的7.50%(3/40)對比差異無統計學意義(χ2=0.001,P=0.977)。

2.5 并發癥發生率 觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.669,P=0.031<0.05),見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種甲狀腺惡性腫瘤,早期頸部淋巴結轉移可能性較高,頸部淋巴結清掃可顯著降低術后復發率,是治療甲狀腺乳頭狀癌的理想方法。改良式頸清掃術側重于保留副神經和頸內靜脈的功能,治療效果較為理想,在甲狀腺乳頭狀癌中也具有高適用性,但該手術對頸部血管神經部分性保留對機體損傷較大,導致術后出現淋巴漏、頸肩部感覺異常等一系列神經功能障礙,嚴重時會出現肌肉萎縮,影響患者預后恢復[6]。在根治性切除腫瘤的同時,多功能保留頸清掃術也可保留相關組織功能,減少神經損傷,將其用于甲狀腺乳頭狀癌患者中,以期能降低術后并發癥,促進患者快速恢復。

本文結果顯示,與改良式頸清掃術相比,多功能保留頸清掃術手術時間略長,術中出血量略低,住院時間略少,但其二者對比無顯著差異,說明兩種手術具有相似的手術效果。考慮與多功能保留頸清掃術術中需精細剝離組織,血管組織損傷少有關,故手術用時略長而術中出血量略少,但因其二者相差幅度不大,故行該手術并不會影響整個手術流程及術后恢復。而華振敏等人[7]在其研究中選取108例甲狀腺乳頭狀癌患者,結果顯示多功能保留頸清掃術手術時間更短且術中出血更少。與本研究結果略有差異,考慮原因為本研究樣本量較少,病例選取廣泛,其可能導致結果出現偏倚,故下一步研究將擴大樣本量、細化病例分組進行多中心研究。

研究顯示[8],在行頸部淋巴結清掃手術時,不可避免地會對周圍神經及甲狀旁腺造成破壞,導致促甲狀腺激素血流量增加,以刺激甲狀腺合成,造成腦組織缺氧,細胞脫碘酶活性減弱,促使T3、T4大量釋放,導致甲狀腺功能紊亂。本研究將改良式頸清掃術與多功能保留頸清掃術用于甲狀腺乳頭狀癌的治療中發現,術后1個月,兩組T3、T4激素水平均升高,但其對比無顯著差異,考慮其原因主要與手術創傷有關,而在隨訪結束時兩組手術T3、T4激素水平均降低,提示兩種手術所具有的創傷性并不會持續引發患者甲狀腺功能紊亂,其甲狀腺功能保護效果相當。其原因可能在于改良式頸清掃術可對淋巴結進行大量清掃,并在此前提下精準保護頸內靜脈、胸鎖乳突肌,減少甲狀腺激素紊亂,以促進甲狀腺功能的恢復。而多功能保留頸清掃術在改良式頸清掃術發展而來,除存有上述血管保留方案外,還增加枕小、耳大等神經血管的保留,故可有效抑制疾病發展,促進甲狀腺功能恢復[9]。這與李寧等人[10]的研究結果相符,支持本研究結果。此外,本文中兩組手術頸部淋巴結清掃數量對比差異無統計學差異,進一步表明多功能保留頸清掃術具有良好的清掃效果,在臨床實踐中具有明顯優越性,且對患者恢復無較大影響。

由于胸導管、右淋巴管管壁透明,頸部分支繁雜交聯,解剖變異大,在手術過程中很難發現和區分,且管壁薄而脆,在注入靜脈角處環有松散疏松結締組織,術中牽拉容易造成撕裂,致使術后淋巴漏、頸肩部感覺異常發生風險增加;同時由于淋巴管壁薄,使用超聲刀將導致術后壓力升高,進一步增加淋巴漏發生風險。因此,大多數學者認為[11],在對鎖骨上方1～2cm或較低位置行中央淋巴結清掃時,應盡可能保留頸部血管神經。而為了去除頸部淋巴結,在改良式頸清掃術僅會保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈等重要神經血管,對一些頸靜脈三角、鎖骨上皮神經等感覺神經血管均會予以切除,導致頸肩感覺功能障礙、淋巴漏等嚴重并發癥,嚴重影響患者頸部美觀[12]。需選擇更為合理的術式。本文結果顯示,觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05),提示多功能保留頸清掃術用于甲狀腺乳頭狀癌患者能夠降低其并發癥發生率,手術安全性更高。考慮原因為在多功能保留頸清掃術中,增加患者頸部神經保護,通過對患者頸叢鎖骨上神經、枕小神經的保留,有效改善患者頸肩部感覺異常、淋巴漏[13]。此外,本文結果顯示,兩組復發率對比差異無統計學意義(P>0.05),進一步說明多功能保留頸清掃術不會增加手術復發率,預后恢復較好。

綜上所述,采用多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌的手術效果相近,均可完全切除癌變組織,避免疾病復發,且不會影響甲狀腺功能,但多功能保留頸清掃術并發癥發生率更低,可提高整體效果。