甲狀腺手術應用神經監測技術對喉上神經外側支發生功能障礙及損傷的影響

高貴德 劉小華 陳金劍 陳福燈 福建省龍巖市第二醫院頭頸乳腺外科 364000

甲狀腺疾病是臨床常見疾病類型,據調查顯示近年來其發病率呈不斷上升趨勢,故作為治療首選方式的甲狀腺手術,數量也隨之增加[1],而甲狀腺手術時會因為疾病類型、手術范圍、手術者經驗及水平、手術次數等原因對喉部神經造成不同程度的影響,故臨床越來越重視甲狀腺手術中神經損傷的問題[2]。喉上神經外側支(External branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)是影響患者術后聲音質量的重要神經,可通過支配環甲肌維持聲帶張力正常,故其一旦發生功能障礙及損傷就會導致聲帶張力降低和厚度改變,從而導致音量減弱、音域變窄、音色改變、嗓音低沉無力、發音疲勞等,嚴重影響著患者的日常工作及生活,尤其對從事與聲音有關的人(如歌唱家、演員、教師、律師)影響尤為明顯[3]。但因為EBSLN較為纖細,又與甲狀腺上極血管關系密切,導致EBSLN損傷率可高達5%～28%,對患者術后造成了極大的影響[4]。神經監測(Intraoperative neuromonitoting,IONM)技術是近年來新興的甲狀腺手術輔助手段,可準確識別并定位喉返神經,從而有效避免喉返神經損傷[5],此外有研究發現,其還在EBSLN的識別和保護中發揮重要作用,因此其越來越受到醫學領域的關注及重視[6]。但其在EBSLN中研究相對較少,因此本文就甲狀腺手術應用神經監測技術對喉上神經外側支發生功能障礙及損傷的影響進行探討,現匯報如下。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選取2019年8月—2021年10月我院行甲狀腺手術中使用神經監測技術的120例患者,隨機將其分為非監測(TM)組和監測(DE)組,每組60例。TM組男20例,女40例;年齡20～76歲;DE組男22例,女38例;年齡22～78歲。組間比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。且患者及其家屬同意,并簽署同意書,經我院倫理委員會批準,符合倫理標準,見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 選擇標準 納入標準:經我院確診為均為單發或多發甲狀腺結節且具有甲狀腺手術指征的患者;年齡在20～80歲;甲狀腺第1次手術的患者;頸部短粗的患者;簽署知情同意書的患者。排除標準:放療史的患者;合并其他免疫系統疾病的患者;術前存在聲音低沉表現或聲帶麻痹的患者;哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 實驗設備 NIM-Response型神經檢測儀及插管式表面電極套管,參數設置為刺激電極電流1～3mAa,誘發肌電圖振幅閾值100μV,超過此閾值為誘發肌電圖。

1.4 方法 TM組:患者取仰臥位,在全身麻醉下行甲狀腺手術,常規顯露甲狀腺,并保留甲狀腺后包膜和部分正常甲狀腺,在接近甲狀腺固有膜部位進行切除病變組織操作,手術過程中未使用肌松劑,并給予一級護理,然后根據患者頸前引流量拔除頸前引流管。DE組:在TM組基礎上行IONM,步驟為:首先建立神經監測系統并連接好設備,然后在甲狀腺上極血管處理前,采用“四步法”行術中EBSLN的神經監測:(1)區域解剖顯露環甲肌和胸骨甲狀肌—喉三角區域,用電極對環甲肌表面直接刺激,觀察其收縮形態以確定神經監測系統功能正常完善;(2)以2mA電流對胸骨甲狀肌—喉三角區域進行初步定位,然后以1～1.5mA電流的電極從甲狀腺上極上方的血管結締組織表面自近而遠直接刺激,觀察有無環甲肌收縮活動,在肌電信號最強處進行EBSLN精細定位,并對上極血管進行分離和鉗夾;(3)對鉗夾點上方在遠離EBSLN行徑的神經進行刺激,觀察有無環甲肌收縮,在無環甲肌收縮處,離斷甲狀腺上極血管;(4)分離結扎甲狀腺上極血管后,再次以1mA電流電極刺激上述 EBSLN行徑,以證實 EBSLN神經功能的完整性。

1.5 觀察指標 (1)EBSLN功能障礙評價標準:采用嗓音障礙指數-10(VHI-10)評分進行評定,總分40分,分值越高發音障礙越嚴重。(2)EBSLN損傷情況評定標準:采用頻閃喉鏡結合聲音分析法檢查,術后EBSLN麻痹恢復時間小于6個月為暫時性損傷,超過則為永久性損傷。(3)觀察并記錄兩組手術時間、出血量、引流量、引流拔管時間、住院時間等臨床指標,術前及術后EBSLN功能障礙,術后EBSLN損傷情況,術后暫時性聲嘶、永久性聲嘶、暫時性甲旁減、永久性甲旁減等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組EBSLN損傷情況比較 DE組的EBSLN損傷率顯著低于TM組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05),術后6個月DE組損傷患者全部恢復正常,TM組有75.00%的患者恢復正常,但組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組EBSLN損傷情況比較[n(%)]

2.2 兩組VHI-10評分比較 治療前,TM組、DE組的VHI-10評分比較無明顯差異(P>0.05),治療后,TM組、DE組VHI-10評分均升高(P<0.05),但TM組比DE組顯著升高(P<0.05),見表3。

表3 兩組VHI-10評分比較分)

2.3 兩組并發癥比較 DE組并發癥總發生率明顯低于TM組,組間比較具有統計學差異(χ2=4.227,P=0.040<0.05),見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

2.4 兩組臨床指標比較 與TM組對比,DE組手術時間、出血量、引流量、引流拔管時間、住院時間顯著降低,組間比較有統計學差異(P<0.05),見表5。

表5 兩組臨床指標比較

3 討論

甲狀腺手術是目前臨床治療甲狀腺疾病的主要手段,但研究發現,在各種復雜性甲狀腺手術中喉神經損傷發生率相對較高,不僅影響著患者的健康,也對患者的生活質量造成了嚴重影響,因此如何降低或避免喉神經損傷一直臨床工作的重點及難點[7]。喉神經主要包括喉返神經及EBSLN,以往臨床多側重于喉返神經的研究,對EBSLN的研究較少,對EBSLN損傷也極易低估,但隨著喉部神經解剖學、功能學的進展及深入,研究人員發現EBSLN對聲音的改變同樣有重要的作用,可預防嗓音損害、維持正常聲帶功能,因此如何在甲狀腺手術中避免EBSLN損傷的發生已經成為目前甲狀腺外科關注的熱點之一,這對手術效果及患者術后康復均具有積極意義[8]。

IONM技術是一種輔助檢測技術,主要是通過神經監測設備,應用探針給予神經電刺激,從而觀察肌肉收縮運動所產生的肌電信號或肌電波形,來識別、定位神經,進而判斷其功能的完整性,最終準確快速識別、協助解剖神經[9]。IONM技術首次于20世紀70年代應用于甲狀腺手術,用于輔助喉返神經的識別和保護,雖然降低了喉返神經的發生率,但在后續的應用過程中依然被很多學者質疑,認為其安全性及實用性并不高,但隨著應用的增多及研究的深入,質疑聲音逐漸消失,發展到現在IONM已經成為甲狀腺手術中識別喉返神經的金標準,在甲狀腺外科領域也得到了廣泛認可,且近年來研究發現其在EBSLN監測方面也同樣有用[10-11]。但其對EBSLN能障礙及損傷的影響尚未明確,因此本文就甲狀腺手術應用神經監測技術對喉上神經外側支發生功能障礙及損傷的影響進行研究探討,為臨床治療提供有效依據。

本文結果顯示:治療后,TM組VHI-10評分組比DE組顯著升高,與王毅等[12]研究類似,說明其可顯著降低術中風險,改善患者EBSLN功能障礙及損傷,值得臨床應用。EBSLN損傷率DE組顯著低于TM組,術后6個月DE組損傷患者全部恢復正常,TM組僅有75.00%的患者恢復正常;DE組并發癥總發生率明顯低于TM組。與TM組對比,DE組手術時間、出血量、引流量、引流拔管時間、住院時間顯著降低。與李紅強等[13]研究結果類似,說明應用神經檢測技術可顯著降低EBSLN損傷率,對EBSLN具有保護作用。提示IONM技術具有較高的綜合效價,不僅可顯著改善EBSLN功能及障礙,還縮短了手術時間及出院時間,降低了并發癥發生率,提高手術效率的同時還對患者的術后恢復具有積極影響。

綜上所述,甲狀腺手術應用神經監測技術可顯著改善喉上神經外側支發生功能障礙及損傷,值得臨床推廣應用。