顱腦磁共振、B/A比值、乳酸水平對新生兒急性膽紅素腦病的預測價值*

賀麗梅 郭 安 魏春根 江西省吉安市中心人民醫院新生兒科 343000

高膽紅素血癥是表現為皮膚、鞏膜等組織黃染以及腹痛、食欲不振的疾病,多以生理性黃疸為主,預后良好,但部分患兒可因先天性、理化生物、免疫等因素導致體內紅細胞破壞過多引起病理性高膽紅素血癥,加重病情,總膽紅素水平異常增高并進入腦實質可造成急性膽紅素腦病(ABE),損傷患兒中樞神經,影響預后[1]。ABE是高膽紅素血癥常見并發癥,發病率約0.9%,未及時治療對患兒聽力、語言、智力均有嚴重影響。顱腦磁共振是目前ABE常用診斷手段,在早期預測ABE方面具有較高價值,但也有可能與其他腦病誤診。李倩倩[2]研究表明,總膽紅素/白蛋白(B/A)比值與新生兒ABE有關,可能存在潛在預測因子。高膽紅素血癥患兒血清中乳酸水平會顯著偏高,乳酸水平升高后加重肝細胞、腎功能損傷,可進一步導致患兒血腦屏障受損,增加ABE發生風險。因此,本研究旨在探討顱腦磁共振、B/A比值、乳酸水平對新生兒急性膽紅素腦病的預測價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2022 年1—12月我院新生兒科收治的胎齡≥35周的80例新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對象,其中合并ABE者25例入實驗組,非ABE者55例入對照組。本研究經過醫院倫理委員會的批準,研究對象監護人均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)參照《新生兒高膽紅素血癥》[3]中新生兒高膽紅素血癥的診斷標準,癥狀:患兒皮膚、鞏膜黃染,尿液顏色變深、糞便呈陶土色、患兒可伴肝脾腫大、肝功能損害,表現為腹脹、腹痛、喂養困難、體重不增加、精神差、愛哭鬧;實驗室檢查顯示血清膽紅素峰值(TSB)≥342μmol/L(20mg/dl)。(2)實驗組患兒參照《新生兒黃疸》[4]中新生兒膽紅素腦病的診斷標準,癥狀:皮膚鞏膜黃染、早期嗜睡、吸吮差、肌張力減退、尖聲哭、嘔吐、角弓反張,嚴重可表現為眼球運動障礙、耳聾;實驗室血清TSB檢查顯示≥342μmol/L(20mg/dl)和(或)上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)。(3)出生后14d內發生黃疸,入院前未進行黃疸相關治療。排除標準:(1)存在其他影響神經損傷疾病及代謝性疾病患兒。(2)存在先天疾病畸形、臟器疾病及藥物導致的TSB升高者。(3)合并顱內出血、腦炎及中途退出研究、臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 顱腦磁共振檢查:兩組患兒入院后均接受頭顱磁共振檢查,檢查前30min靜脈注射苯巴比妥鈉注射液(國藥準字H20057384,福建省閩東力捷迅藥業有限公司,規格:1ml∶0.1g)10mg/kg鎮靜,采用美國GE 750w 3.0T核磁共振,兒童頭線圈掃描矢狀位、冠狀位、軸位,以自旋回波序列掃描,設置參數,T1WI:TE 1.5ms、TR 590ms;T2WI: TE 125ms、TR 5 105ms,層厚6mm、間距1mm、視野230mm×230mm、矩陣256×256;由2名經經驗豐富、年資高的影像學醫師閱片,檢查異常為雙側蒼白球(GP)T1WI、T2WI 對稱性高信號,繪制雙側GP,作為感興趣區,測量3次取其平均值信號強度,再測量3次腦脊液(CSF)信號強度取均值,計算GP/CSF值。

1.3.2 B/A比值、乳酸水平檢測:取患兒入院24h內的靜脈血2ml,離心取上清,采用重氮鹽法檢測,應用美國貝克曼全自動流水線生化儀AU5800及原裝試劑盒檢測血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白水平,乳酸水平檢測采用酶比色法,配套試劑盒由美國貝克曼全公司提供。所有操作均研究按試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患兒一般資料,包括患兒性別、胎齡、出生體質量、出生方式、母親妊娠期合并癥、喂養情況,患兒血糖、白細胞、血紅蛋白、血小板水平,顱腦磁共振參數:T1WI信號、T2WI信號、GP信號強度值、CSF信號強度值、GP/CSF值、總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、B/A比值及乳酸水平。(2)分析高膽紅素血癥合并ABE的多因素,采用Logistic回歸分析。(3)分析GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預測價值,并繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 實驗組GP/CSF值、總膽紅素、間接膽紅素、B/A比值、乳酸水平高于對照組,白蛋白水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 高膽紅素血癥合并ABE的多因素Logistic回歸分析 將高膽紅素血癥患兒是否合并ABE為因變量,以GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平為自變量進行多因素分析,結果顯示,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平是高膽紅素血癥合并ABE的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 高膽紅素血癥合并ABE的多因素Logistic回歸分析

2.3 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預測價值 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平及聯合預測高膽紅素血癥合并ABE的AUC為0.721、0.983、0.860、0.989,聯合預測的敏感度高于乳酸水平單獨預測,特異度高于乳酸水平、GP/CSF值單獨預測(P<0.05),見表3、圖1。

圖1 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的ROC曲線

表3 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預測價值分析

3 討論

ABE是高膽紅素血癥最嚴重的并發癥,約占高膽紅素腦病的4.8%,未結合膽紅素透過血腦屏障入侵神經系統引起新生兒嚴重腦損傷,患兒可出現嗜睡、拒乳、肌張力升高、抽搐、聽力受損等表現,常采用光照和換血治療,該病進展較快,盡早診斷、治療可最大限度減少后遺癥和并發癥的發生。

磁共振成像分辨率較高、可進行多方位掃描、具有無電離輻射特點,是新生兒顱腦檢查中重要的診斷輔助工具,隨著磁共振技術的不斷發展,在ABE早期診斷中也備受重視。頭顱磁共振檢查可發現腦損傷異常,對高膽紅素血癥患兒常檢測T1WI、T2WI序列,T2WI對出血、脂質敏感性較高,而T1WI對水敏感性高。ABE患兒蒼白球、丘腦下核、海馬等為常見受累區,神經病變對稱,因此,在顱腦磁共振檢查時,常表現為T1WI信號增高,合并ABE患兒T1WI蒼白球對稱高信號例數高于非ABE患兒。但新生兒髓鞘正常形成過程中,基底核團T1WI信號本身較高,醫師在判斷信號時以肉眼觀察,主觀性較強,因此,在判斷ABE時假陽性往往較高。本研究顯示,合并ABE和非ABE患兒T1WI、T2WI信號情況比較差異不明顯,與陳志峰等[5]研究結果一致,證實采用T1WI、T2WI診斷ABE的誤診率較高。但經過量化的信號強度指標差異較明顯,顯示合并ABE患兒GP/CSF值高于非ABE患兒,是高膽紅素血癥合并ABE的危險因素,GP/CSF值是蒼白球與腦脊液比值,在預測合并ABE方面具有一定價值。本研究結果顯示,與非合并ABE患兒相比,合并ABE患兒總膽紅素、間接膽紅素、B/A比值較高,白蛋白水平較低;B/A比值是高膽紅素血癥合并ABE的危險因素,與李倩倩[2]研究結果相似。總膽紅素是公認膽紅素神經毒性危險因素,新生兒血清膽紅素較成人高,易發生高膽紅素血癥,膽紅素水平極度升高可加重ABE,對患兒神經造成不可逆損傷,早期檢測膽紅素水平對評估ABE十分重要。當高膽紅素血癥患兒白蛋白水平降低,膽紅素更容易進入血腦屏障引起ABE。有學者建議通過測量B/A比值間接評估直接膽紅素水平,其比值越高表明膽紅素神經毒性風險越高。乳酸是人體葡萄糖代謝過程的中間產物,經腎排出,高膽紅素血癥心肌、神經系統和肝臟功能可被損傷以及器官細胞發生能量代謝可出現嚴重異常情況,引發線粒體功能障礙,造成乳酸堆積,而乳酸酸中毒可進一步導致新生兒血腦屏障功能受損,增加ABE發生風險。本研究結果顯示,合并ABE患兒乳酸水平較非合并ABE患兒高,且乳酸水平是高膽紅素血癥合并ABE的危險因素,提示其可作為預測ABE的診斷指標。李成軍等[6]表明,高膽紅素血癥患兒總膽紅素越高乳酸水平也隨之增加,損傷患兒神經功能,與本研究相似。此外,本研究結果還顯示,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平聯合預測高膽紅素血癥合并ABE敏感度、特異度較高,對ABE具有一定預測價值。鄧婉等[7]研究顯示,B/A比值最佳截斷值為7.58,敏感度為95.2%,與本研究的7.99、92.0%相符。由于本研究樣本量較小,未對患兒預后進行觀察說明,后續需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述,顱腦磁共振、B/A比值、乳酸水平均可對新生兒ABE進行預測,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平聯合預測價值較高。