閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療中青年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的療效觀察

陳梅華，林永發(fā)，馮華堅，肖淼盛

（梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514799）

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的3.58%。中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折多為高能量暴力損傷所致，骨折移位明顯且復位后骨折端不穩(wěn)定發(fā)生率較高，易出現(xiàn)再移位。高能量暴力可導致骨折端血運及軟組織破壞嚴重，易發(fā)生骨折不愈合及股骨頭無菌性壞死。如何減少中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死兩個嚴重的并發(fā)癥，是骨傷科醫(yī)生一直研究的熱點課題之一。通過觀察閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折的臨床療效，能為探索中青年股骨頸骨折的中西醫(yī)治療方案提供臨床依據(jù)?；诖?，本研究以2020 年11 月至2022 年11 月梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例為研究對象，探討閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療本病的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研 究 對 象 為2020 年11 月 至2022 年11 月 梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例。納入標準：（1）符合股骨頸骨折的診斷標準：有明確的外傷史，患髖疼痛，大粗隆叩痛陽性，下肢縱向叩痛陽性，且經(jīng)DR、三維CT 等影像學檢查確診，股骨頸骨折Garden 分型為Ⅲ型、Ⅳ型；（2）受傷后5 d 內(nèi)進行手術(shù)；（3）年齡18 ～59 歲；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）長期酗酒或服用激素類藥物的患者；（2）患有內(nèi)科疾病或有手術(shù)禁忌證不適合手術(shù)的患者；（3）股骨頸開放性骨折患者；（4）合并骨腫瘤、骨結(jié)核等其他骨病的患者；（5）年齡≥60 歲的老年人及＜18 歲的未成年人。本組30 例患者中，男17 例，女13 例，年齡25 ～59 歲；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致傷原因：車禍傷13 例，不慎摔傷17 例；受傷至手術(shù)時間6 h ～5 d。

1.2 手術(shù)方法

本組30 例患者均行閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，病人仰臥位固定于骨科牽引床上并在C型臂X 線機下透視，配合手法復位牽引閉合復位骨折斷端，并在體表標記小粗隆及股骨頸位置，經(jīng)股骨頸側(cè)位透視明確股骨干中心軸位投影區(qū)域。消毒鋪巾，進針點選取小粗隆下緣處，透視下確定股骨側(cè)位第一枚導針位于股骨干中心軸位，當透視正位貼近股骨矩時鉆入導針，接著于此枚導針的基礎上按倒“品”字形分布分別鉆入另兩枚導針，在C 型臂X 線機的透視下確認導針均在股骨頸內(nèi)后，沿著導針切開皮膚，測量深度后鉆孔，選擇合適長度的空心螺釘擰入，沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后加強換藥，常規(guī)行消腫止痛、預防感染等對癥處理，常規(guī)行理療，包括踝泵運動、雙下肢空氣波壓力治療儀治療、紅外線治療等。術(shù)后早期在床上進行髖關節(jié)、膝關節(jié)的被動屈伸活動，術(shù)后鼓勵患者扶拐進行傷肢不負重行走及髖關節(jié)、膝關節(jié)的主動屈伸鍛煉；術(shù)后3 個月內(nèi)禁止負重行走，3 個月后逐漸負重并加強髖關節(jié)、膝關節(jié)功能鍛煉；術(shù)后6 個月可根據(jù)骨折愈合情況完全負重并進行步態(tài)鍛煉。

1.4 術(shù)后中醫(yī)辨證論治

骨折早期（術(shù)后2 周）治法：活血化瘀、消腫止痛。方藥：生地黃15 ～20 g、當歸12 ～15 g、川芎15 ～20 g、大 棗10 ～15 g、桃 仁10 ～12 g、丹參15 ～20 g、紅花10 ～12 g、赤芍12 ～15 g、甘草10 g。骨折中期（術(shù)后第3 周～第6 周）治法：活血祛瘀、接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)斷15 ～20 g、土鱉蟲6 ～7 g、乳香4 ～5 g、骨碎補12 ～20 g、沒藥4 ～5 g、丹參6～10 g、延胡索6～10 g、大棗10～15 g、蘇木6～10 g、澤瀉6 ～10 g、當歸尾12 ～15 g、甘草10 g。骨折后期（術(shù)后第7 周～第12 周）治法：補益肝腎、舒筋活絡。方藥：當歸15 ～20 g、桑寄生20 ～30 g、威靈仙12 ～15 g、骨碎補15 g、續(xù)斷10 ～15 g、薏苡仁20 ～30 g、土鱉蟲9 ～10 g、木瓜15 ～20 g、熟地黃15 ～20 g、黃芪15 ～20 g、赤芍 15 ～20 g。以上中藥均于本院制劑室煎制而成，1 劑/d，分早晚二次服用（飯后口服），常用規(guī)格為每袋100 mL。

1.5 觀察指標

術(shù)后定期于門診復診并評估患者的Harris 髖關節(jié)功能評分標準（HHS）評分、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。HHS 總分100 分，評分越高說明患者的髖關節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

30 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6 ～24 個月，隨訪顯示患者骨折端復位質(zhì)量滿意，其中術(shù)后發(fā)生骨折不愈合1 例，股骨頭壞死2 例，平均HHS 評分91 分。

2.2 典型病例

患者林某，39 歲，女性，以“不慎摔傷致右髖部疼痛、活動受限3 d”為主訴入院，入院后拍片如圖1 所示，完善各項檢查于入院第2 d 行閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后拍片如圖2 所示。規(guī)范三期辨證治療，術(shù)后3 年9 個月回院復查，并要求取出內(nèi)固定物，取出后拍片如圖3 所示。

圖1 入院后拍片

圖2 術(shù)后拍片

圖3 內(nèi)固定物取出后拍片

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，老年人（特別是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性）因骨量減少常在輕微暴力下發(fā)生股骨頸骨折。中青年發(fā)生股骨頸骨折少見，一般遭受強大暴力才會發(fā)生骨折。相較于老年股骨頸骨折，中青年股骨頸骨折更容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥，二次手術(shù)率高，增加了患者的痛苦。有文獻統(tǒng)計，中青年股骨頸骨折再手術(shù)率高達18%，14.3%的患者會出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死這一嚴重并發(fā)癥，而骨不連的發(fā)生率也高達9.3%[1-2]。如何降低中青年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和再手術(shù)率，是當前臨床研究的熱點?，F(xiàn)階段，在股骨頸骨折手術(shù)時機的選擇上尚存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折6 ～8 h 內(nèi)行急診手術(shù)能夠降低股骨頭壞死的發(fā)生風險[3]；Davidowitch 等[4]則認為12 h 內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；而國內(nèi)相關學者認為手術(shù)時機可推遲至傷后24 h 內(nèi)，依然可以獲得良好的臨床療效[5]。但現(xiàn)在越來越多的研究認為，早期手術(shù)或延期手術(shù)，患者術(shù)后的髖關節(jié)功能評分沒有明顯差異[6]。鑒于造成中青年股骨頸骨折的暴力較為嚴重且常存在復合傷，因此對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應盡早完善術(shù)前檢查，及時進行手術(shù)，以減少潛在的不良影響。中青年股骨頸骨折的治療方法分為保髖治療及髖關節(jié)置換術(shù)兩大類，其中全髖關節(jié)置換術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大以及術(shù)后存在髖關節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥，且費用相對較高，術(shù)后存在二次翻修的可能等因素，限制了其臨床應用。目前，對于股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，除非有嚴重的手術(shù)禁忌證，一般建議手術(shù)治療。閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的常用術(shù)式[7]。

古代中醫(yī)學對股骨頸骨折的描述可以追溯至清代吳謙（1689 至1748 年）所著的《醫(yī)宗金鑒? 正骨心法要旨》中：“環(huán)跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名曰機，又名髀樞，即環(huán)跳穴處也。或因跌打損傷，或踒墊掛鐙，以至樞機錯努，青紫腫痛，不能步履”。簡明闡述了髖關節(jié)的生理結(jié)構(gòu)和股骨頸骨折的病理機制。祖國醫(yī)學治療骨折常分三期進行辨證論治，即骨折愈合的三個不同階段，大體分為：傷后1 ～2 周祛瘀階段，治法：活血化瘀、消腫止痛；傷后3 ～6 周新生階段，治法：活血祛瘀、接骨續(xù)筋；傷后7 ～12 周骨愈合階段，治法：補益肝腎、舒筋活絡。劉宇波[8]臨床觀察閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)配合中醫(yī)中藥分期治療股骨頸骨折患者56 例，優(yōu)良率達79%，取得了不錯的臨床效果。邵先舫等[9]對比中醫(yī)名方愈髖丸、愈髖飲、愈傷靈三種不同劑型在中青年股骨頸骨折切開復位空心釘配合旋髂深血管蒂髂骨瓣骨移植術(shù)后的應用效果，量化評定患者的關節(jié)功能活動、疼痛、腫脹及術(shù)后骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)愈髖丸和愈髖飲雖然劑型不同，但在治療中青年股骨頸骨折臨床癥候及有效率方面均優(yōu)于中藥愈傷靈，療效確切。張毫[10]運用隨機對照原則將64 例股骨頸骨折患者分為兩組，治療組：空心加壓螺釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯治療（術(shù)后連續(xù)12 周辨證口服補腎活血湯），對照組：空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，對比兩組治療后的Lane-Sandhu X 線評分、骨折不愈合率、髖關節(jié)功能優(yōu)良率，結(jié)果顯示，空心加壓螺釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯可以促進股骨頸骨折的愈合，恢復髖關節(jié)的功能。張利鵬等[11]對比閉合復位空心釘內(nèi)固定及全髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折的效果，結(jié)果顯示，空心釘組的炎癥水平（CRP、IL-1、TNF-α）相較于全髖關節(jié)置換組降低，兩組的成骨水平（ALP、BGP、OPG）均升高；在髖關節(jié)EQ-5D 評分方面，空心釘組優(yōu)于全髖關節(jié)置換組，由此可見，空心釘加壓固定可提高股骨頸骨折患者的成骨水平，降低炎癥因子水平，臨床安全性高，且閉合復位空心釘相較于全髖關節(jié)置換能更好地促進髖關節(jié)功能的恢復，安全有效，值得推廣。車偉偉等[12]將中青年股骨頸骨折患者分為兩組，其中治療組行閉合復位空心釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯治療，對照組術(shù)后未口服中藥湯劑，術(shù)后隨訪3 年，結(jié)果顯示治療組的髖關節(jié)Harris 評分優(yōu)良率為90%，對照組為67%，提示中藥補腎活血湯可促進中青年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關節(jié)功能的恢復。黃日清[13]將中青年股骨頸骨折患者分為兩組，其中試驗組行閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)后連續(xù)使用中醫(yī)經(jīng)典接骨方治療2 個月，對照組單純行閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)，觀察兩組術(shù)后6 個月的髖關節(jié)Harris 評分、股骨頸骨折Lane-Sandhu X 線骨折愈合程度評分，結(jié)果顯示試驗組均優(yōu)于對照組，療效顯著。劉丹瓊[14]運用空心釘內(nèi)固定術(shù)+琥鹿接骨丸治療中青年股骨頸骨折，并與單純空心釘內(nèi)固定術(shù)對比，比較指標包括術(shù)后血漿黏度、活化部分凝血活酶時間、D- 二聚體水平以及術(shù)后1 年股骨頭缺血性壞死和骨不連的發(fā)生情況、髖關節(jié)Harris 功能評分，結(jié)果顯示，相較于單純手術(shù)組，手術(shù)+ 中藥組患者的血漿黏度、活化部分凝血活酶時間和D- 二聚體水平均更優(yōu)，并提高了股骨頸骨折的愈合率，降低了股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，提高了髖關節(jié)的活動度，取得良好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，30 例患者術(shù)后骨折端復位質(zhì)量滿意，其中術(shù)后發(fā)生骨折不愈合1 例，股骨頭壞死2 例，平均HHS 評分91 分。可見，中青年股骨頸骨折生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，保守治療易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥；采用閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，效果滿意，值得臨床借鑒、參考。