SYNTAXⅡ評分與冠心病抗血小板治療優選方案評分對急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后不良預后預測價值比較

廖 佳 , 蘇曉琳, 祁子釗, 李豐怡, 李 晶, 李 毅, 裘淼涵, 韓雅玲

1.北部戰區總醫院 心血管內科 寒地心血管全國重點實驗室,遼寧 沈陽 110016;2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 心血管內科,湖北 武漢 430022

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者病情危重,具有發病率高、死亡風險大、并發癥多等特點［1-2］。盡管早期進行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),但部分ACS患者遠期發生不良缺血事件的風險依然存在［3］。因此,對ACS患者進行風險分層,早期識別缺血事件高?；颊?并給予針對性的個體化治療,對于改善患者預后至關重要。SYNTAX Ⅱ評分是在SYNTAX評分的冠狀動脈解剖因素基礎上新增預測預后的臨床變量,克服了SYNTAX評分只依賴解剖學的固有局限性,進一步提高了對PCI術后遠期全因死亡的預測能力,使預測更加全面和個體化［4-8］。冠心病抗血小板治療優選方案(optimal antiplatelet therapy for chinese patients with coronary artery disease,OPT-CAD)評分是基于我國冠心病患者所建立的缺血事件風險評估與分層工具,其預測效能已被證實優于傳統的全球急性冠狀動脈事件注冊評分［9］。本研究旨在比較SYNTAXⅡ評分與OPT-CAD評分對ACS患者PCI術后不良預后的預測價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院心血管內科自2016年3月至2019年3月收治的16 136例接受PCI治療的ACS患者為研究對象。納入標準:年齡≥18 歲;因ACS住院并接受PCI治療。排除標準:住院期間發生不良事件;與SYNTAXⅡ評分、OPT-CAD評分計算相關變量缺失,無法計算;無出院后隨訪資料。根據 SYNTAXⅡ評分將患者分為低風險組(SYNTAXⅡ評分<24分,n=8 016)、中風險組(24分≤SYNTAXⅡ評分≤33分,n=5 767)、高風險組(SYNTAXⅡ評分≥34分,n=2 353)［9］。根據OPT-CAD評分將患者分為低風險組(OPT-CAD評分<90分,n=9 740)、中風險組(90分≤OPT-CAD評分≤150分,n=5 671)、高風險組(OPT-CAD評分≥151分,n=625)［10］。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究基于北部戰區總醫院心血管介入標準化的網絡平臺(CV-NET,思創貫宇科技開發有限公司,北京,中國)收集患者的人口學信息、一般臨床資料及手術相關特征。由專門的臨床研究隨訪小組在出院后1、6、12個月或計劃外再住院時通過電話或門診隨訪進行。主要結局事件為患者出院后12個月內的缺血事件,包括心原性死亡、心肌梗死、卒中。次要結局事件為患者出院后12個月內的全因死亡。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料 16 136例患者中,SYNTAXⅡ評分為(25.47±8.15)分,OPT-CAD評分為(83.28±33.36)分,平均年齡為(60.73±10.23)歲,男性11 756例(72.86%),高血壓9 974例(61.81%),糖尿病5 040例(31.29%),貧血2 401例(14.88%)。患者的ACS診斷主要為不穩定型心絞痛10 102例(62.61%),ST段抬高型心肌梗死3 524例(21.84%)、非ST段抬高型心肌梗死2 510例(15.56%)。14 892例(92.29%)患者采用橈動脈穿刺入路,8 571例(53.12%)患者靶血管位置主要位于左前降支,平均支架個數為(1.55±0.89)枚,支架平均直徑為(3.05±0.76)mm。

2.2 不同評分系統下患者不良預后的Cox回歸分析 隨訪期間,共發生缺血事件386例(2.4%),全因死亡286例(1.8%)。Cox回歸分析顯示:與SYNTAXⅡ評分低風險組相比,SYNTAXⅡ評分中、高風險組發生缺血事件的風險分別為1.81倍、5.67倍,發生全因死亡的風險分別為1.92倍、9.62倍;與OPT-CAD評分低風險組相比,OPT-CAD評分中、高風險組發生缺血事件的風險分別為2.53倍、13.39倍,發生全因死亡的風險分別為2.30倍、20.09倍(P<0.001)。見表1～2。

表1 不同評分系統下患者發生缺血事件的Cox回歸分析

表2 不同評分系統下患者發生全因死亡的Cox回歸分析

2.3 不同評分系統對術后不良預后的預測效能比較 SYNTAXⅡ評分、OPT-CAD評分預測出院后缺血事件風險的AUC分別為0.69(95%可信區間0.66～0.72)、0.72(95%可信區間0.69～0.75),提示OPT-CAD評分的區分度更好(P=0.02),且OPT-CAD評分下的NRI、IDI顯著提高(NRI=0.250,P<0.001; IDI=0.009,P<0.001)。見圖1a,表3。SYNTAXⅡ評分、OPT-CAD評分預測出院后全因死亡風險的AUC分別為0.76(95%可信區間0.73～0.79)、0.76(95%可信區間0.73～0.79),差異無統計學意義(P=0.81),但OPT-CAD評分下的NRI顯著提高(NRI=0.17,P=0.004)。見圖1b,表4。

圖1 SYNTAXⅡ評分與OPT-CAD評分預測患者不良預后的ROC曲線(a.缺血事件;b.全因死亡)

表3 不同評分系統對患者缺血事件的預測效能比較

表4 不同評分系統對患者全因死亡的預測效能比較

3 討論

ACS發病率近年來呈逐漸上升趨勢,據報道,每年有超過700萬人新診斷為ACS［2］。盡管早期積極的風險因素靶向管理和血運重建顯著改善了患者的臨床預后,但ACS 仍然是全球死亡的主要原因［1］。目前,臨床對于ACS患者多予以PCI術治療,但部分患者其遠期發生不良缺血事件的風險依然存在。因此,在ACS患者PCI術后,積極進行危險分層和風險因素管控,對改善患者長期預后至關重要。

SYNTAXⅡ評分在SYNTAX評分的基礎上增加了左主干病變的評分,并包含了年齡、性別、肌酐清除率、左心室射血分數、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病6個臨床因素的評分［11-12］。多項研究均證實,SYNTAXⅡ評分對冠心病患者介入術后不良預后的預測價值顯著優于SYNTAX評分［13-16］。本研究結果顯示,SYNTAXⅡ評分在預測ACS患者PCI術后缺血事件、全因死亡風險中均具有中等準確性,進一步提示SYNTAXⅡ評分在判斷預后方面的潛在價值。但是作為SYNTAXⅡ評分主要組成成分的解剖SYNTAX評分自身存在不足,如可重復性較低、有時評分需要進行修正、血管不良特征的賦值缺乏依據、權重分配違反流量守恒定律等,這都在一定程度上制約了它的臨床價值［16］。同時SYNTAXⅡ評分操作過程較為復雜,計算需要應用列線圖或基于網絡計算器,因此可能較難在臨床實踐中廣泛運用。

OPT-CAD評分是一項基于我國冠心病人群推導建立而來的風險預測模型,主要包含了10個簡單易得的臨床變量［9］。隨后其預測效能的準確性以及穩定性也在ACS合并癥的高風險人群中得到證實,如ACS合并多支病變［17］、ACS合并糖尿病［18］、ACS合并高出血風險［19］等。同時,OPT-CAD評分還可以在一定程度上協助臨床醫師為冠心病患者制定最佳抗栓策略,更好的平衡患者的出血、缺血風險［20］。本研究結果顯示,不論是在預測缺血事件還是全因死亡風險中,隨著不同評分下危險分層的提升,OPT-CAD評分中高?；颊甙l生不良預后的相對風險均高于SYNTAX Ⅱ評分的中高?；颊?。ROC曲線分析結果顯示,OPT-CAD評分對患者缺血事件的預測價值更高,并且對缺血事件、全因死亡的再分類能力均得到提升(NRI>0且IDI>0)。OPT-CAD評分中大多數預測因素均為實驗室、影像學檢測的客觀指標,受主觀因素的影響較小,可重復性高;同時以上關鍵預測因素可以在醫院方便地進行收集,采用賦值的方式直接相加,計算較為便捷,因此具有較好的臨床應用前景。

本研究仍然存在一定局限性。首先,本研究是一項單中心研究,難以避免地存在選擇性偏倚和信息偏倚。其次,本研究僅比較了SYNTAX Ⅱ評分、OPT-CAD評分對于ACS患者介入術后12個月內發生缺血事件、全因死亡的預測價值,其遠期風險評估能力的比較仍需要長期的隨訪支持。

綜上所述,與SYNTAXⅡ評分相比,OPT-CAD評分對于接受PCI治療的ACS患者出院后12個月的缺血事件和全因死亡具有更好的預測價值。