血清甘油三酯水平與合并貧血急性冠狀動脈綜合征患者預后相關性分析

嚴育東, 裘淼涵, 李鵬霄, 曹 楊, 祁子釗, 李 晶, 李 毅, 韓雅玲

1.空軍軍醫大學,陜西 西安 710032;2.北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是重要的致死性和致殘性疾病。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的雙聯抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)是ACS患者二級預防的基礎［1］。然而,強化DAPT的同時會導致出血風險的增加,且與患者預后不良相關［2］。在臨床工作中,平衡ACS患者出血與缺血風險,是避免心血管不良事件的關鍵［3］。大量研究報道,貧血是缺血和出血不良事件發生的雙高危因素,與非貧血的患者比較,合并貧血的ACS患者發生復合缺血性事件、死亡和大出血的風險均顯著升高［2,4-5］。性別、年齡、營養狀態、炎癥水平,以及多種慢性疾病等均是與貧血患者預后相關的因素［6-9］。在合并貧血的ACS患者中,存在血脂異常的比例并不低［5］。低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是血脂異常患者風險干預的首要靶點［10］。然而,即使采取了常規降LDL-C治療,此類患者仍存在大量“殘余”心血管疾病風險,這可能與LDL-C降低不充分、甘油三酯(triglyceride,TG)水平高［11-12］,以及血管炎癥［13］等因素相關。此外,TG水平的理想范圍,在不同群體間可能有著較大的差異。巴爾的摩冠狀動脈長期觀察性研究(COLTS研究)顯示,當前相對正常的TG水平也可能是導致冠心病患者新發不良事件額外風險的危險因素［14］。然而,目前關于不同個體合適的TG水平的研究證據尚不充足。本研究旨在探討合并貧血的ACS患者血清TG水平與PCI術后1年出血/缺血事件的相關性,以期為此類患者的個體化抗栓治療及調脂方案提供證據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年1月至2019年12月北部戰區總醫院心血管內科收治的7 456例接受PCI治療的合并貧血的ACS患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)因ACS住院并接受PCI治療;(3)診斷為貧血或住院期間首次測定血紅蛋白濃度<正常值［成年男性血紅蛋白<130 g/L,成年女性(非妊娠)血紅蛋白<120 g/L］。排除標準:(1)未接受任何P2Y12抑制劑及阿司匹林等抗血小板治療;(2)無隨訪資料或關鍵變量缺失;(3)妊娠期女性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 基于北部戰區總醫院心血管介入平臺系統(CV-NET,思創貫宇科技開發有限公司,北京)收集患者的人口學信息、基礎疾病、手術相關特征、檢查化驗結果,以及出院用藥等臨床資料。由專門的臨床研究隨訪小組完成電話或門診隨訪。研究的主要結局為PCI術后12個月內發生的出血學術研究聯合會(bleeding academic research consortium,BARC)定義的2,3,5型出血事件;次要結局為患者出院后12個月發生的由心原性死亡、心肌梗死和卒中構成的復合缺血性事件以及全因死亡。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 在收集的7 456例合并貧血的ACS患者中,血清TG>2.25 mmol/L的患者有1 056例設為TG>2.25 mmol/L組,TG≤2.25 mmol/L有6 400例設為TG≤2.25 mmol/L組。TG≤2.25 mmol/L組的男性、當前吸煙、ST段抬高型心肌梗死、陳舊性心肌梗死、使用氯吡格雷患者的比例,以及年齡均高于TG>2.25 mmol/L組;而不穩定型心絞痛、糖尿病、高血壓、腎功能不全、使用替格瑞洛比例,以及體質量指數、植入支架數量、植入支架總長度、血紅蛋白、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、TG、總膽固醇水平均低于TG>2.25 mmol/L組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 TG水平與患者PCI術后1年內發生不良結局的關系 合并貧血的ACS患者PCI術后1年內發生BARC 2,3,5型出血事件的風險隨血清TG水平從≤0.78 mmol/L增加到>2.25 mmol/L呈現波動下降的趨勢。TG≤2.25組的BARC 2,3,5型出血事件發生率高于TG>2.25 mmol/L組,差異有統計學意義(P<0.05)。與TG≤2.25 mmol/L比較,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)與BARC 2,3,5型出血事件的風險降低相關(P=0.018)。而過低的血清TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則可能與患者發生復合缺血性事件(P=0.051)及全因死亡(P<0.05)相關。見圖1、表2。

圖1 血清TG水平與臨床結局的關系

表2 兩組患者結局事件比較/例(百分率/%)

2.3 COX回歸模型下高、低TG水平與研究結局間的關系 在單因素的COX回歸模型中,TG>2.25 mmol/L與BARC 2,3,5型出血風險減少相關(P=0.018);在校正了其他脂質譜參數(LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇)后,高TG水平(TG>2.25 mmol/L)對于BARC 2,3,5型出血風險減少的相關性并未降低(P=0.008);在模型3中,校正了其他混雜因素后,TG>2.25 mmol/L對于BARC 2,3,5型出血風險降低的相關性持續存在(P=0.015)。TG≤0.78 mmol/L可能與復合缺血性事件風險增加相關(P=0.051),主要與合并貧血的ACS患者發生心原性死亡事件較多相關(P=0.005);在校正了其他脂質譜參數后,TG≤0.78 mmol/L仍與復合缺血性事件風險增加相關;模型3,校正了其他混雜因素后,TG≤0.78 mmol/L與復合缺血性事件風險增加的相關性降低,僅在心原性死亡風險上仍存在相關性(P=0.041)。見表3。

表3 血清TG水平與臨床結局的關系

3 討論

貧血是ACS患者最常觀察到的合并癥之一,在接受住院治療的ACS人群中,貧血的患病率可達10.5%～46.4%［16］。根據《2023歐洲心臟病學會急性冠狀動脈綜合征管理指南》［17］,ACS患者持續或逐漸惡化的貧血狀態與復發性缺血事件、死亡和大出血的風險增加有關,與一般ACS患者比較,合并貧血的ACS患者PCI術后同時具備了較高的出血和缺血風險［2,4］。這種“雙高危”狀態下,許多基礎疾病或健康問題能更輕易地打破患者的缺血/出血平衡,從而導致嚴重的不良事件。

流行病學研究報告顯示,血清TG水平升高與冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)風險相關［18］。即使使用了降低LDL-C的他汀類藥物治療,血清TG水平升高似乎仍與動脈粥樣硬化性心血管疾病的殘余風險相關［12］。然而,在調整其他脂質譜參數以及基礎疾病后,這種相關性減弱［19］。因此,血清TG水平與未來CAD事件風險之間的獨立相關性并不明確。

盡管存在爭議,日本動脈粥樣硬化協會關于預防動脈粥樣硬化性心血管疾病的指南已經在患有或不患有CAD的人群中確立了血清TG水平<150 mg/dl(相當于1.69 mmol/L)的管理目標［20］。而根據國內2023年發布的《中國血脂管理指南(2023年)》［10］,TG并非首要降脂靶點,僅在TG極度升高(TG>5.6 mmol/L)或是接受中等強度他汀治療后仍較高(TG>2.3 mmol/L)的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者及高危人群中考慮干預。本研究報道了在合并貧血的ACS患者中,血清TG水平與預后的關系,一方面,與TG≤2.25 mmol/L組比較,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)與患者PCI術后1年較低的BARC 2,3,5型出血風險相關;同時,患者發生復合缺血性事件風險及全因死亡的風險并未顯著增加。另一方面,過低的血清TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則與患者增加的心原性死亡風險相關。對于合并貧血的ACS患者,邊緣性升高的TG水平(1.68～2.24 mmol/L)可能與較低的缺血性事件及出血風險相關。

綜上所述,在合并貧血的ACS患者中,較高的血清TG水平(TG>2.25 mmol/L)是PCI術后1年BARC 2,3,5型出血事件降低的獨立預測因素,而過低的TG水平(TG≤0.78 mmol/L)則可能與增加的心原性死亡風險相關。本研究存在一定局限性:(1)本研究是一個回顧性、觀察性、單中心研究,可能存在一定偏倚;(2)由于較低的事件發生率,是否有足夠的統計學效能以確定臨床次要結局的顯著差異尚不清楚。未來還需要更大樣本,更長隨訪時間的研究隊列來進一步驗證本研究的結論。