3D BH-GRASE序列MRCP對(duì)肝外膽系結(jié)石診斷價(jià)值的初步研究

許逸超，尹李俊，徐正道，黃秋亞，朱辰杰，陳建新，胡翼江

0 前言

膽石癥是臨床常見疾病之一，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。膽石癥的臨床癥狀主要包括上腹部的急/慢性疼痛、發(fā)熱、黃疸等[2]，其癥狀的輕重程度與膽道結(jié)石發(fā)生部位，是否引起膽道梗阻、梗阻的嚴(yán)重程度以及是否合并膽道感染等情況有關(guān)[3-4]。病情嚴(yán)重的膽石癥患者甚至可出現(xiàn)感染性休克。因此，膽石癥的早期診斷與病情嚴(yán)重程度的評(píng)估具有重要臨床意義。

磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）因其無輻射性、無創(chuàng)性、圖像高信噪比、可三維（three dimensional,3D）成像多角度觀察膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，已成為胰膽管疾病的重要影像學(xué)檢查方法之一[5-8]。目前，3D MRCP 掃描方式主要包括自由呼吸與屏氣兩種掃描方式。以呼吸觸發(fā)（respiratory triggered, RT）或?qū)Ш椒绞竭M(jìn)行3D MRCP 掃描是臨床上常用的圖像采集方法[9-10]。在我國，膽石癥主要好發(fā)于中老年[11]，檢查中患者常常因疼痛不耐受、掃描時(shí)間較長等出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，從而產(chǎn)生呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影，影響MRCP 圖像質(zhì)量，干擾閱片者對(duì)病變的判斷。3D MRCP屏氣掃描可采用平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（balanced steady-state free precession, B-SSFP）、快速恢復(fù)快速自旋回波（fast-recovery fast spin-echo, FRTSE）、屏氣梯度-自旋回波（breath-hold gradient and spin-echo,BH-GRASE）、壓縮感知（compressed sensing, CS）等序列完成。B-SSFP和FRTSE序列由于空間分辨率低、屏氣時(shí)間長、容易產(chǎn)生偽影等缺點(diǎn)，均未能在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用[12-15]。近來的一些研究[16-18]證明，CS 技術(shù)在MRCP 的應(yīng)用不僅能明顯縮短掃描時(shí)間，還可獲得優(yōu)良的圖像質(zhì)量。但CS技術(shù)需要較高要求的硬件及軟件支持[19-20]，這限制了3D CS-MRCP臨床的廣泛運(yùn)用。GRASE 序列是快速自旋回波（turbo spin echo, TSE）和回波平面成像（echo-planar imaging,EPI）技術(shù)的雜合序列。該序列將EPI 采集方式引入TSE 序列的2 個(gè)180°脈沖之間，通過獲得多個(gè)梯度回波在較短的重復(fù)時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)極高的回波采集率。與TSE 序列相比，GRASE 序列的時(shí)間分辨率大幅提高[8]。過去的研究已經(jīng)證明GRASE 序列可以大大縮短掃描時(shí)間，并可提供符合臨床診斷要求的圖像[21]。隨著不斷研究探索，GRASE序列不僅在人體各部位的T2WI得以有效運(yùn)用，而且在功能成像中展現(xiàn)出一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[22-23]。與CS 序列相比，GRASE 序列現(xiàn)可在大部分磁共振機(jī)型上實(shí)現(xiàn)設(shè)置與運(yùn)用，具有廣泛運(yùn)用于臨床工作的潛能與價(jià)值。

目前，3D BH-GRASE MRCP對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)石診斷價(jià)值的研究已有一定報(bào)道，但尚無對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石診斷效能的研究。靳珍怡等[24]對(duì)比分析了3D GRASE MRCP與二維TSE MRCP對(duì)膽道結(jié)石的診斷價(jià)值。在由一名具有8 年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師回顧性分析96 例疑診胰腺或膽道疾病的研究中[25]，研究者討論了3D BH-GRASE MRCP對(duì)膽囊部、膽囊管部、肝內(nèi)膽管部及膽總管部結(jié)石的檢出情況，但此項(xiàng)研究僅探討了3D BH-GRASE MRCP 對(duì)膽道結(jié)石的檢出率，并未分析敏感度、特異度等診斷效能指標(biāo)。而本研究將肝外膽道系統(tǒng)分為膽囊部和肝外膽管部進(jìn)行評(píng)價(jià)，并由三名不同年資閱片者通過對(duì)比分析3D BH-GRASE MRCP和3D RT-TSE MRCP對(duì)膽囊部和肝外膽管部結(jié)石的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，探討3D BH-GRASE MRCP對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：ZJJYYLL-2023-03-001。回顧性分析2017 年11 月至2022 年11 月期間本院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料懷疑有膽道系統(tǒng)結(jié)石；（2）完成MRCP檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部及胰膽管疾病手術(shù)史；（2）存在大量腹水影響MRCP圖像觀察與分析；（3）未能完成3D RT-TSE 序列和3D BH-GRASE序列MRCP檢查。本研究中行膽結(jié)石手術(shù)的患者以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，未行手術(shù)的患者在初次行MRI 后的6 個(gè)月內(nèi)，經(jīng)超聲成像、CT、MRI 中的一種及以上的診斷結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)[26-27]。

1.2 檢查方法

所有患者掃描前均禁食、禁水6 h。磁共振技術(shù)員在檢查前科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性的呼吸訓(xùn)練及屏氣訓(xùn)練。患者頭先進(jìn)、仰臥位，采用3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀（Philips Achieva TX, Philips Healthcare,Netherlands），16通道Torsor線圈進(jìn)行成像，所有患者均順利完成3D BH-GRASE 和3D RT-TSE 序列MRCP掃描。3D BH-GRASE 及3D RT-TSE MRCP 均采用如下相同的掃描參數(shù)：冠狀位掃描，視野250 mm×250 mm，矩陣180×175，層厚1.4 mm，掃描層數(shù)60，相位編碼為左右方向，常規(guī)施加抗卷褶，并行采集加速因子為2。其余掃描參數(shù)如下：（1）3D BH-GRASE，重復(fù)時(shí)間（repetition time, TR）277 ms，回波時(shí)間（echo time, TE）84 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，掃描時(shí)間16.4 s；（2）3D RT-TSE，TR 1993 ms，TE 780 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，采用RT掃描方式，掃描時(shí)間186-358 s。

1.3 圖像分析

將兩組3D MRCP 序列圖像傳輸至Philips 工作站進(jìn)行圖像后處理與圖像分析。由三名分別具有3 年、6 年及9 年腹部MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師（職稱分別為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師）在不知曉患者全部信息及圖像序列參數(shù)的情況下使用4 級(jí)評(píng)分法對(duì)兩種方法所得最大密度投影圖像及原始圖像獨(dú)立進(jìn)行整體圖像質(zhì)量評(píng)分，并對(duì)適合診斷的圖像獨(dú)立進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)。當(dāng)三名醫(yī)師診斷評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商后按少數(shù)服從多數(shù)原則達(dá)成一致。

整體圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4 分，圖像質(zhì)量優(yōu)，膽管邊緣銳利，無偽影；3 分，圖像質(zhì)量良好，膽管邊緣稍模糊，輕度偽影；2分，圖像質(zhì)量較差，膽管邊緣模糊，中度偽影；1 分，圖像質(zhì)量差，膽管邊緣重度模糊，嚴(yán)重偽影。將4 分和3 分圖像判定為適合診斷的圖像，將2分和1分圖像判定為不適合診斷的圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 23.0 軟件（IBM Corp., Armonk, New York, USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示。采用Kendall'sW檢驗(yàn)對(duì)三名閱片者主觀判斷進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，根據(jù)Kendall'sW系數(shù)（＜0.20 為較差，0.20～＜0.40 為一般，0.40～＜0.60 為中等，0.60～＜0.80 為較好，0.80～1.00 為好）判斷一致性強(qiáng)度。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較兩種序列整體圖像質(zhì)量，采用McNemar 檢驗(yàn)比較兩種序列圖像診斷肝外膽道結(jié)石的診斷效能。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共74例患者病例納入研究。經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的共49 例，其中膽囊結(jié)石26 例，肝外膽管結(jié)石6 例，肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石17 例。未行手術(shù)初診MRI 檢查及隨訪結(jié)果均診斷為無肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的有25 例。入組病例的臨床特征見表1。

表1 74名入組患者的臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of 74 participants

2.2 兩種序列圖像整體質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)

三名閱片者在3D RT-TSE 序列和3D BH-GRASE序列圖像整體質(zhì)量主觀評(píng)分中的一致性均為較好（Kendall'sW系數(shù)分別為0.800、0.743,P＜0.001）。3D BH-GRASE序列圖像整體質(zhì)量評(píng)分高于3D RT-TSE序列（表2）。

表2 兩種序列的整體質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)Tab.2 Subjective evaluation of the overall quality of the two sequences

2.3 兩種序列對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷評(píng)價(jià)

在剔除6 例圖像整體質(zhì)量評(píng)分小于3 分的病例后，對(duì)68 例患者的圖像進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)。正常的膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)在MRCP 圖像上呈連續(xù)且均勻的高信號(hào)影，肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石表現(xiàn)為高信號(hào)結(jié)構(gòu)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形、類圓形低信號(hào)結(jié)節(jié)影[24]。兩種序列成像情況見圖1-2。

圖1 女，46 歲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為多發(fā)性膽囊結(jié)石和膽囊炎。1A：三維呼吸觸發(fā)快速自旋回波（three-dimensional respiratory-triggered turbo spin-echo, 3D RT-TSE）序列磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）原始圖像，無法識(shí)別膽囊結(jié)構(gòu)和病變；1B：3D RT-TSE MRCP的最大信號(hào)強(qiáng)度投影（maximum intensity projection, MIP）圖像，部分肝管和膽總管顯示清晰，膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清；1C：三維屏氣梯度-自旋回波（three-dimensional breath-hold gradient and spin-echo, 3D BH-GRASE）序列MRCP原始圖像，膽囊腔內(nèi)多發(fā)低信號(hào)小結(jié)石顯示清晰；1D：3D BH-GRASE MRCP的MIP圖像，膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)顯示清晰，膽囊內(nèi)可見局灶性充盈缺損。 圖2 男，72歲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽總管結(jié)石。2A：3D RT-TSE MRCP 原始圖像，膽總管顯示欠佳，膽總管下段結(jié)石略顯模糊；2B：3D RT-TSE MRCP 的MIP 圖像，膽道結(jié)構(gòu)顯示良好，具有輕度偽影，膽管下段結(jié)石較容易辨認(rèn)；2C：3D BH-GRASE MRCP 原始圖像，膽總管及膽總管下段結(jié)石顯示清晰；2D：3D BH-GRASE MRCP的MIP圖像，膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及膽總管下段結(jié)石顯示清晰。Fig.1 Female, 46-year-old, surgical confirmation of multiple gallstones and cholecystitis.1A: Original image from the three-dimensional respiratory-triggered turbo spin-echo sequence magnetic resonance cholangiopancreatography (3D RT-TSE MRCP), where the gallbladder structure and lesions can not be identified; 1B:Maximum intensity projection (MIP) image from the 3D RT-TSE MRCP, showing partial clarity of the hepatic ducts and whole clarity of common bile duct, with unclear visualization of the gallbladder structure; 1C: Original image from the 3D BH-GRASE MRCP, revealing multiple low-signal small stones within the gallbladder cavity clearly; 1D: MIP image from the 3D BH-GRASE MRCP, providing an overall clear visualization of the biliary structures, with focal filling defects observe within the gallbladder.Fig.2 Male, 72-year-old, surgical confirmation of common bile duct stones.2A: Original image from the 3D RT-TSE MRCP,showing suboptimal visualization of the common bile duct, with lower segment stones appearing somewhat blurry; 2B: MIP image from the 3D RT-TSE MRCP,presenting a generally acceptable depiction of the biliary structures, with minor artifacts, and relatively recognizable stones in lower segment of common bile duct;2C: Original image from the 3D BH-GRASE MRCP, demonstrating clear visualization of the common bile duct and the lower segment stones; 2D: MIP image from the 3D BH-GRASE MRCP, offering clear visualization of the overall biliary structures, as well as the lower segment stones.

2.3.1 不同閱片者判斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石一致性評(píng)價(jià)

三名閱片者在3D RT-TSE 序列和3D BH-GRASE序列判斷肝外膽道系統(tǒng)有無結(jié)石的一致性為較好或好（Kendall'sW系數(shù)0.783-0.873,P＜0.001），詳見表3。

表3 閱片者之間對(duì)不同序列判斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的一致性分析Tab.3 The inter-observer agreement of different sequences in diagnosis of extrahepatic cholelithiasis

2.3.2 兩種序列判斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的差異性分析

在判斷有無膽囊結(jié)石時(shí)，三名閱片者使用上述兩種成像方法的結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在判斷有無肝外膽管結(jié)石時(shí)，三名閱片者使用兩種成像方法判斷的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 3D RT-TSE和3D BH-GRASE序列MRCP診斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的差異性Tab.4 Difference between 3D RT-TSE and 3D BH-GRASE MRCP in the diagnosis of extrahepatic cholelithiasis

2.3.3 兩種序列對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷評(píng)價(jià)

在膽囊結(jié)石的診斷中，三名閱片者使用3D RT-TSE 序列準(zhǔn)確診斷有結(jié)石的病例26 例，無結(jié)石的病例25 例，漏診13 例，誤診4 例；使用3D BH-GRASE序列時(shí)，準(zhǔn)確診斷有結(jié)石的病例36例，無結(jié)石的病例26 例，漏診3 例，誤診3 例。在診斷膽囊結(jié)石時(shí)，兩種序列的敏感度和準(zhǔn)確度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.002），而特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317）。在肝外膽管結(jié)石的診斷中，三名醫(yī)生使用3D RT-TSE序列準(zhǔn)確診斷有結(jié)石的病例15 例，無結(jié)石的病例42例，漏診7例，誤診4例；使用3D BH-GRASE序列時(shí)，準(zhǔn)確診斷有結(jié)石的病例16 例，無結(jié)石的病例42 例，漏診6 例，誤診4 例。在診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)，兩種序列的敏感度、特異度與準(zhǔn)確度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種序列成像方法對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷效能情況見表5。

表5 3D RT-TSE和3D BH-GRASE序列MRCP診斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷效能比較Tab.5 Comparison of the efficacy of 3D RT-TSE and 3D BH-GRASE MRCP in diagnosis of extrahepatic cholelithiasis

3 討論

既往對(duì)于3D BH-GRASE MRCP的研究通常關(guān)注圖像整體質(zhì)量以及胰膽管精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示程度的分析評(píng)價(jià)[28-31]，使用該序列對(duì)病種進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)的研究較少[24-25,32]。目前，國內(nèi)的研究僅分析了3D BH-GRASE MRCP 對(duì)膽道結(jié)石的檢出率，并且國內(nèi)外的研究尚無有關(guān)對(duì)比分析3D BH-GRASE MRCP與3D RT-TSE MRCP對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石診斷效能的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，與3D RT-TSE MRCP相比，3D BH-GRASE MRCP在診斷膽囊結(jié)石時(shí)具有更高的敏感度和準(zhǔn)確度；而在診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)，3D BH-GRASE MRCP 的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度與3D RT-TSE MRCP相當(dāng)。

3.1 3D BH-GRASE MRCP序列優(yōu)化與檢查前準(zhǔn)備

本研究中，3D RT-TSE MRCP 與3D BH-GRASE MRCP 整體圖像質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)均較為滿意，并且3D BH-GRASE MRCP 的圖像質(zhì)量更佳。這與我們之前的研究結(jié)果相一致[33]。與3D RT-TSE 序列相比，3D BH-GRASE 序列融合了TSE 和EPI 序列的優(yōu)點(diǎn)，具有極短的掃描時(shí)間和較高的圖像穩(wěn)定性[34]。在MRCP 序列圖像中膽道系統(tǒng)信號(hào)的強(qiáng)弱受膽汁內(nèi)水含量的影響，濃縮的膽汁或血性膽汁會(huì)降低膽囊及膽囊管的顯示[28,35]。ITATANI 等[36]發(fā)現(xiàn)在需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中，約有49%的患者存在膽汁濃縮的情況，并認(rèn)為這可能是導(dǎo)致TSE 序列MRCP 對(duì)膽囊和膽囊管可視性降低的原因。本研究在3D BH-GRASE 序列的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用可加速縱向弛豫恢復(fù)的驅(qū)動(dòng)平衡脈沖，以此來減少膽汁內(nèi)水含量對(duì)圖像的影響，從而獲得較高質(zhì)量的膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖像[33]。3D RT-TSE MRCP 序列的圖像質(zhì)量易受患者自身呼吸節(jié)律的影響，雖然在檢查前MRI技師會(huì)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，但在較長時(shí)間的檢查過程中，患者的情況仍難以把控。屏氣序列的圖像質(zhì)量主要取決于患者的屏氣情況。在本項(xiàng)研究中，患者在檢查前均進(jìn)行時(shí)長約16 s 的屏氣訓(xùn)練，并順利完成圖像掃描。因此，對(duì)于可以進(jìn)行屏氣配合的患者，本研究建議可以通過檢查前屏氣訓(xùn)練來進(jìn)一步提高3D BH-GRASE MRCP圖像的穩(wěn)定性。過去的研究顯示，雖然3D BH-GRASE序列的背景抑制效果不如3D RT-TSE序列，但并不影響閱片者對(duì)于膽道系統(tǒng)的觀察[21,37]。

3.2 3D BH-GRASE 序列對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷價(jià)值

在診斷膽囊結(jié)石時(shí)，與3D RT-TSE MRCP相比，3D BH-GRASE MRCP具有更高的敏感度和準(zhǔn)確度。這可能與膽囊結(jié)石在3D BH-GRASE MRCP 更容易觀察有關(guān)。膽囊形態(tài)較為多樣復(fù)雜，可受到周圍臟器組織的壓迫而產(chǎn)生形變，也會(huì)受到來自肝臟、消化道的信號(hào)干擾，影響閱片者對(duì)膽囊的觀察。與3D RT-TSE MRCP相比，3D BH-GRASE MRCP 無呼吸偽影干擾，圖像穩(wěn)定性更高，并且膽汁濃度、成分因素對(duì)3D BH-GRASE MRCP的影響較小，結(jié)石與膽汁的信號(hào)對(duì)比明顯。艾革等[38]認(rèn)為，將BH-GRASE序列中的TE設(shè)置為100 ms左右時(shí)可以區(qū)分正常膽汁、濃縮膽汁與結(jié)石。本研究的3D BH-GRASE序列采用更短的TE（值為84 ms），有助于在有膽汁濃縮的情況下判斷有無結(jié)石。MRCP 對(duì)仰臥位的患者通常采用冠狀位掃描方式，故在圖像上膽囊腔內(nèi)背側(cè)沉積排列的泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石易與同為低信號(hào)的周圍背景混淆，從而影響閱片者做出準(zhǔn)確診斷[4]。由于短TE 的原因[39]，3D BH-GRASE 序列背景抑制效果不如3D RT-TSE 序列，低信號(hào)的結(jié)石在3D BH-GRASE 序列相對(duì)較高的背景信號(hào)下更容易辨認(rèn)。在診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)，閱片者使用3D RT-TSE 和3D BH-GRASE 序列的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)楦瓮饽懝芪恢幂^為固定，周圍背景抑制較好，在MRCP圖像上能直觀、清晰地進(jìn)行觀察。而呼吸偽影、膽汁濃度及成分等因素對(duì)肝外膽管及病變的顯示存在一定的干擾。

靳珍怡等[24]的研究顯示3D GRASE MRCP 在膽道結(jié)石的檢出率優(yōu)于二維TSE MRCP，并認(rèn)為3D GRASE MRCP 有助于膽道結(jié)石的明確診斷。魏志民等[25]在對(duì)比分析3D GRASE MRCP 與3D TSE MRCP 的研究中指出，3D GRASE MRCP 對(duì)檢出膽道系統(tǒng)結(jié)石的能力不弱于3D TSE MRCP，并能更清晰地顯示膽囊和膽囊管結(jié)石的形態(tài)及位置。MORIMOTO-ISHIKAWA 等[35]認(rèn)為，對(duì)于在T1WI 上膽汁呈高信號(hào)的患者，3D BH-GRASE MRCP 的圖像質(zhì)量優(yōu)于3D BH-CS MRCP；雖然GRASE 序列與CS序列MRCP對(duì)膽道結(jié)石的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是GRASE 序列具有較高的膽道結(jié)石檢出率。上述研究雖然方法各有不同，但能從一定程度上說明3D GRASE MRCP對(duì)膽道結(jié)石診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。也有學(xué)者指出，對(duì)于膽石癥患者，尤其是需行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，使用3D BH-GRASE 序列對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估可以使手術(shù)者更清晰、全面地了解膽道結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)病變，從而避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生[40-41]。然而，HE 等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽道相關(guān)疾病和膽道解剖變異的診斷，GRASE MRCP、CS MRCP和呼吸導(dǎo)航MRCP之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與該研究中膽道相關(guān)疾病及膽道解剖變異的樣本量過少，且未對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)化評(píng)價(jià)有關(guān)。故該研究不能準(zhǔn)確地說明GRASE MRCP在膽道相關(guān)疾病和膽道解剖變異的臨床應(yīng)用價(jià)值。

此外，本研究的所有閱片者使用3D RT-TSE 和3D BH-GRASE 序列診斷膽囊結(jié)石的結(jié)果均存在差異，且不同年資的閱片者使用3D BH-GRASE MRCP診斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的一致性均表現(xiàn)為好。由此推斷，3D BH-GRASE MRCP 的應(yīng)用可增強(qiáng)低年資醫(yī)生診斷肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的信心。結(jié)合之前的研究結(jié)果[33]，我們認(rèn)為，對(duì)于臨床上高度懷疑肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石且能配合完成屏氣的患者，3D BH-GRASE 序列可作為MRCP的首選掃描方案。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究未對(duì)結(jié)石大小、數(shù)目及精細(xì)位置做出評(píng)價(jià)，只從大體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析研究；其次，本研究為單中心的回顧性研究，病例較少，未行手術(shù)的患者以隨訪結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)結(jié)果存在一定偏倚。多中心、擴(kuò)大樣本量的研究將是今后臨床研究的目標(biāo)方向，以證明本項(xiàng)研究結(jié)果的可靠性。

4 結(jié)論

綜上所述，3D BH-GRASE MRCP 對(duì)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的檢測(cè)能力優(yōu)于3D RT-TSE MRCP，合理應(yīng)用MRCP掃描方案可有效提高檢查效率和診斷效能。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：胡翼江設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行修改；許逸超起草和撰寫稿件，分析數(shù)據(jù)，并獲得了張家港市科學(xué)技術(shù)局社會(huì)發(fā)展技術(shù)創(chuàng)新研究項(xiàng)目基金資助；尹李俊、徐正道獲取、分析并解釋數(shù)據(jù)，參與撰寫稿件；黃秋亞、朱辰杰、陳建新獲取、分析并解釋數(shù)據(jù)，對(duì)重要內(nèi)容進(jìn)行修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。