IOTA超聲簡易標準診斷附件腫瘤良惡性的價值

田彩 李海燕 劉潔 趙麗 張建梅 溫樹彬

卵巢惡性腫瘤是女性附件腫物中預后最差的一種,其在女性所有腫瘤中發病率位列第八,是女性生殖系統腫瘤中預后最差,死亡率最高的一種[1]。2018年全球有29.54萬女性診斷為卵巢癌,有18.48萬女性死于卵巢癌[2]。研究顯示,Ⅰ期卵巢癌經治療后5年生存率可達90%,而晚期卵巢癌5年生存率僅為27%左右[3, 4]。卵巢惡性腫瘤在腹盆腔的位置深,患者早期多無明顯癥狀,且缺乏有效的篩查方法,多數患者確診時已為晚期[5]。自20世紀80年代以來,經陰道超聲已成為術前評估附件腫物性質的主要檢查手段[6]。因此早期通過超聲檢查明確診斷十分重要。當前限制卵巢腫瘤早期診斷的因素是經陰道超聲檢查缺乏標準化的術語和程序,對超聲診斷所需要素和描述術語缺乏標準化的共識,因此目前預測附件腫瘤性質的主流方法依舊是超聲醫師的經驗性評估[7]。2008年國際卵巢腫瘤分析(IOTA)提出超聲簡易標準[8],根據超聲圖像特征來判斷卵巢腫瘤的良惡性。IOTA是關于超聲判斷卵巢腫瘤性質的最大的多中心、大樣本研究,包含17個國家的47個研究中心參與,入組病例超過10 000例[9]。此次研究根據IOTA簡易標準利用超聲聲像圖評估患者附件腫物的良惡性并依據術后病理結果進行驗證,探討IOTA 簡易標準在預測附件腫物性質中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年7月至2020年6月在河北醫科大學第二醫院婦產超聲科就診的202例超聲提示存在附件腫物的女性進行回顧性分析。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準,且征得所有患者書面知情同意。根據納入及排除標準,最終有198例患者被納入本研究,年齡9～79歲,絕經前124例,絕經后74例。均于術前行超聲檢查,并收集所有患者完整的臨床資料。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①超聲檢查發現附件腫物;②于河北醫科大學第二醫院婦科行手術治療;③末次超聲檢查時間與手術時間間隔<120 d;④病理結果為附件腫瘤。

1.2.2 排除標準:①生理性囊腫;②妊娠合并附件腫物;③既往附件惡性腫瘤病史;④臨床資料不完整;⑤病理結果不明確。

1.3 方法 超聲檢查使用5～9 MHz經陰道/直腸超聲探頭,如果腫塊太大而不能用經陰道/直腸超聲觀察,則使用1～5 MHz曲面探頭經腹超聲檢查。圖像均于超聲工作系統中存儲和采集。超聲檢查由具有≥7年婦科超聲檢查經驗的超聲醫師進行,根據IOTA 簡易標準對每個腫塊的超聲特征進行評估,在研究評估期間,超聲醫師未告知組織病理學結果。

1.4 簡易標準判斷包括

1.4.1 惡性腫瘤(malignant,M)超聲特征包括:①不規則實體腫塊(M1);②腹水(M2);③附壁內乳頭狀突起≥4個(M3);④不規則的多房囊實性腫塊,最大徑≥100 mm(M4);⑤有豐富的血流信號(M5)。

1.4.2 良性腫瘤(benign,B)超聲特征包括:①單房囊腫(B1);②腫塊含實性成分,實性成分最大徑<7 mm(B2);③聲影(B3);④平滑的多房囊腫,最大徑<100 mm(B4);⑤未發現血流信號(B5)[8]。

1.4.3 判定標準:腫塊有1個或多個惡性特征且無良性特征者評估為惡性;反之,腫塊如果有至少1個良性特征且無惡性特征者評估為良性;良惡性腫瘤特征都存在或都不存在(無法分類的情況),腫塊評估為結果未分類[10]。根據簡易標準將每個患者分為良性、惡性或未分類,最后與患者組織病理學結果對比分析。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件,分類變量比較采用卡方檢驗,連續變量比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。評估組間一致性采用Kappa系數,κ≥為0.75表示一致性高,0.40≤κ<0.75表示一致性中等,κ<0.40表示一致性低。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計算曲線下面積(the area under the curve,AUC),測試超聲分類系統的診斷性能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IOTA與病理診斷比較 在這項研究中,198例女性符合條件,良性患者132例(66.7%),惡性患者60例(30.3%),交界性患者6例(3.0%)。其中179例可根據IOTA 簡易標準評估良惡性,良性113例(57.1%),惡性68例(34.3%),不能依據IOTA簡易標準分類17例(8.6%),適用率91.4%。見表1。

表1 IOTA 簡易與病理診斷對照表 例

2.2 組織病理學結果 最常見的良性腫瘤是成熟畸胎瘤,而最常見的惡性腫瘤是漿液性腺癌。見表2。

表2 組織病理學結果 例(%)

2.3 IOTA診斷價值研究 IOTA診斷的敏感度為92.19%,特異度為92.31%,陽性預測值86.76%,陰性預測值95.58%,陽性似然比11.99%,陰性似然比0.08%,診斷準確率92.27%。與病理診斷一致性良好,Kappa值為0.833。(1)在未絕經女性中,敏感度為83.33%,特異度為93.75%,陽性預測值71.43%,陰性預測值96.77%,陽性似然比13.33%,陰性似然比0.18%,診斷準確率92.11%。與病理診斷一致性中等,Kappa值為0.722。(2)在絕經后女性中,敏感度為95.65%,特異度為85.71%,陽性預測值93.62%,陰性預測值90%,陽性似然比6.69%,陰性似然比0.05%,診斷準確率92.54%。與病理診斷一致性良好,Kappa值為0.824。見圖1。

圖1 卵巢腫瘤術前超聲聲像圖

2.4 簡易標準鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能 全部198例患者中,方法一為將簡易標準評估為不確定性病例歸為非良性病例進行分析,AUC為0.87(0.82～0.93);方法二為將簡易標準評估為不確定病例歸為良性進行分析,AUC為0.91(0.86～0.96)。見圖2。

圖2 采用IOTA模型判斷卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線圖

3 討論

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一[11],早期缺乏典型的臨床表現,具有發病隱匿、侵襲性強、預后差等特點,因此發病率雖然低于宮頸癌和子宮體癌,但死亡率卻居于女性生殖系統惡性腫瘤首位[12]。因此早期準確判斷附件腫物的良惡性對制定臨床治療策略至關重要。這表明臨床醫師迫切需要適宜的檢查手段在病變早期準確評估附件腫物的性質。這有助于臨床醫生為患者選擇更合適的治療方式,如是否選擇手術治療及選擇手術的范圍等,從而提高患者的生存率及生活質量。同時準確的性質評估也可以減少不必要的治療,節約醫療資源。

超聲是一種動態、實時、無創的檢查技術,因其靈敏度高、可接受性好、成本低等優點成為術前評估附件腫物性質的首選影像檢查方法[13, 14],臨床中大多數附件病變首先由盆腔超聲發現并描述其特征,附件病變的影像分類不夠理想可能會導致潛在的不良后果,如生理性囊腫的手術治療、良性病變的卵巢切除、甚至惡性卵巢的治療延誤等[15]。因此超聲能否早期診斷和正確區分盆腔腫塊的性質對于卵巢癌患者的預后有重要的意義。但超聲鑒別良惡性腫物的準確性受檢查者經驗的影響較大,低年資醫師由于經驗較少導致判斷準確率較低[16, 17]。研究證明通過對卵巢腫瘤的超聲特征進行分析能夠提高術前判斷盆腔良惡性病變的準確率[18]。

IOTA是目前關于卵巢腫瘤的超聲研究中規模最大的項目,開發并驗證了基于超聲的規則和模型,旨在通過使用標準化的超聲術語來描述腫物特點,以幫助具有不同年資和專業水平的臨床醫生確定附件腫物性質的特征。IOTA代表性的診斷模型包括Logistic回歸模型1、Logistic回歸模型2和簡易標準。簡易標準是IOTA小組2008年在美國發布的一套評估附件病變的10條標準化的術語,其中包括五條B標準(提示良性)和五條M標準(提示惡性)。如果一條或多條M標準適用,但無B標準適用,則腫物被歸類為惡性。如果一條或多條B標準適用,但無M標準適用,則腫物被歸類為良性腫塊。如果B標準和M標準都適用,或者兩個標準都不適用,則不能對腫物進行分類,則腫物歸為未分類。簡易標準的主要優點是它的簡單性。超聲變量很容易獲得,而且其規則在臨床實踐中比許多數學模型更容易使用。超聲醫生可以通過使用簡單的勾選框系統,快速產生診斷結果,而不需要依靠計算機軟件,最大限度方便臨床應用。IOTA簡易標準提高卵巢腫瘤良惡性的預測能力,減少初級醫生因經驗的不足引起的診斷誤差,最大限度地減少假陰性率,并提高真陽性率[19]。

與既往相關文獻相比,我們本次研究的主要優勢為:(1)對IOTA 簡易標準的前瞻性收集,在研究評估期間,超聲醫師不知道患者的組織病理學結果。(2)樣本量大,本次研究共有198名患者符合條件,其中包括132例良性患者(66.7%),60例惡性患者(30.3%),6例交界性患者(3.0%)。(3)組織病理學結果豐富,本次研究覆蓋了26種組織病理學結果。

本研究結果顯示,91.4%的患者可根據IOTA 簡易標準評估卵巢腫物的性質,表明其適用范圍較廣。IOTA簡易標準的靈敏度為92.19%,特異度為92.31%,靈敏度又稱為真陽性率,是衡量待評價診斷方法發現患者的能力,特異度又稱為真陰性率,是衡量待評價診斷方法正確判斷為無病者的能力,說明簡易標準診斷率高且誤診率低。本研究中陽性預測值為86.76%,陰性預測值為95.58%,陽性預測值是指檢測出的所有陽性結果中真正患本病的比例,陰性預測值與其相反,即檢測出的全部陰性例數中真正沒有患本病的例數所占的比例,陽性預測值與陰性預測值是臨床醫生最關心的診斷指標。但試驗診斷方法在患者和非患者中的陽性檢出能力一定的情況下,陽性預測值的大小與研究疾病的患病率有著密切的關聯,陰性預測值同樣如此,而似然比這一指標不受患病率的影響,比陽性預測值及陰性預測值更加穩定,當陽性似然比>10且陰性似然比<0.1時,可認為待測試驗是理想的檢測方式。

此次研究結果陽性似然比為11.99%,陰性似然比為0.08%,表示IOTA 簡易標準臨床誤診率及漏診率均低。ROC曲線下面積AUC是診斷性試驗中評價診斷效果的良好指標,目前認為AUC在0.5～1,值越高表示對高風險和低風險患者的區分效果越好。本研究將簡易標準評估為不確定性病例歸為非良性病例進行分析中AUC為0.87(0.82～0.93),將簡易標準評估為不確定病例歸為良性進行分析中AUC為0.91(0.86～0.96),診斷效能均較高。

在這項的研究中,對絕經前和絕經后的女性進行了亞組分析,結果顯示,絕經后女性的敏感度(95.65%)高于絕經前女性(83.33%),而絕經后女性的特異度(85.71%)低于絕經前女性(93.75%)。與絕經前女性相比,絕經后女性的特異度較低的原因可能是未分類病例的數量比例較高(10.45%)。

本研究中共有14例判斷錯誤,包括絕經前9例,絕經后5例。其中5例根據IOTA簡易標準判斷為良性的卵巢腫瘤,病理結果為惡性。9例根據IOTA簡易標準判斷為惡性的卵巢腫瘤,病理結果為良性。5例按照IOTA簡易標準判斷為良性的卵巢腫瘤的病理結果分別為:交界性漿-黏液性腫瘤2例,交界性漿液性囊腺瘤2例,卵巢高級別漿液性癌ⅢB期1例。9例使用簡易標準判斷為惡性的卵巢腫瘤的病理結果分別為:卵泡膜-纖維瘤組腫瘤4例,卵巢子宮內膜異位囊腫2例,卵巢間葉源性腫瘤1例,卵巢膿腫1例,輸卵管卵巢膿腫1例。

研究證明,IOTA 簡易標準在容易用模式識別進行分類的腫瘤中效果很好,但在難以使用模式識別進行分類的腫瘤中效果不佳,如簡易標準術前判斷子宮內膜異位癥、皮樣囊腫、單純性囊腫和晚期侵襲性惡性腫瘤性質很有效,但對于輸卵管積水、腹膜囊腫、膿腫、纖維瘤、罕見良性腫瘤、Ⅰ期交界性腫瘤和Ⅰ期原發侵襲性惡性腫瘤則不太有效。簡易標準難以分類的原因是一些腫物未表現出清楚地良性或惡性的特征。

因此,盡管IOTA 簡易標準的診斷準確率很高,但部分附件腫物不能依據簡易標準進行分類,因此不確定的群體是IOTA 簡易標準最明顯的缺點[20]。本研究中未分類患者共17例,不確定結果的比率為8.6%,組織病理學結果為惡性的共2例,病理結果分別為:卵巢透明細胞癌1例,卵巢高級別漿液性癌1例。組織病理學結果為良性的共15例,病理結果分別為:卵巢卵泡膜纖維瘤6例,輸卵管或卵巢膿腫2例,卵巢纖維瘤1例,卵巢囊性成熟性畸胎瘤1例,卵巢扭轉1例,卵巢漿液性囊腺瘤1例,黃體破裂1例,黃體囊腫伴出血1例,輸卵管系膜囊腫蒂扭轉1例。當產生不確定結果時,結合患者年齡、病史及腫瘤標志物等,能夠幫助超聲醫生做出更準確的診斷[21]。

綜上,卵巢惡性腫瘤早期無明顯臨床癥狀,診斷時常為晚期,預后較差。如果能夠早期發現,有可能顯著提高患者的存活率及生存質量。超聲以實時、便捷、高效、經濟、無輻射暴露等優點在婦科系統疾病臨床診療過程中被廣泛應用,但對比其他影像方法,超聲診斷更具主觀性,因此更依賴醫師的年資及經驗。簡易標準可以最大化減少這個問題的影響,因為它們能夠標準化描述附件腫物的特點,并且研究結果表明簡易標準在預測附件腫物性質方面具有高度的敏感性和特異性,而且具有可重復性,易于年輕醫師訓練及使用。簡易標準評估附件腫物性質有較高的敏感性和特異性,對附件腫物性質的鑒別診斷有較高的臨床應用價值,可以在臨床工作中幫助超聲醫師做出判斷。但是,簡易標準不能評估所有卵巢腫物的性質,因此不確定的附件腫物需要高年資、經驗豐富的超聲醫師幫助診斷。