彩色多普勒超聲聯合彈性成像、高精細血流成像診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的應用價值

翟江 孫小明 楊慶華 賈賢達

乳腺癌的病情嚴重程度隨時間變化而改變,與多種致癌因子的作用下導致乳腺上皮細胞發生增值失控相關。男性少見,發病率較女性偏低[1]。世界衛生組織下屬的國際癌癥研究結構(international agency for research on cancer,IARC)發布數據(2020年)顯示,全球乳腺癌新發病例已超肺癌(226萬例vs 220萬例)成為全球第一大癌癥[2]。《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南(2021,北京)》統計發現,乳腺癌的發病率占惡性腫瘤的第1位,死亡率占惡性腫瘤的第4位,其中年新發病例約30.4萬(2015年),占女性惡性腫瘤總發病的17.1%,死亡病例占惡性腫瘤總死亡率的8.2%[3]。高發原因可能與近年來我國人口老齡化加劇,工業化、城市化及生活方式改變等相關[4,5]。乳腺癌腋窩淋巴結轉移作為乳腺癌晚期的一種并發癥,科學、合理、有效的對其性質進行判斷,對制定治療措施意義重大。孫小明等[6]證實,相較單純的彩色多譜勒超聲(CDU)、CDU+超聲彈性成像(UE)診斷,CDU+UE+超聲高精細血流成像(Fine-Flow)能顯著提升小乳癌腋窩淋巴結轉移診斷的價值,應用前景良好。但乳腺癌腋窩淋巴結轉移的超聲學特征不典型,病灶的位置、大小、范圍、形狀或邊界(邊緣),皮膚、胸肌及韌帶周圍組織結構的變化等都是亟待完善的,故探討CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窩淋巴結轉移中的診斷價值有其必要性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2022年1月河北北方學院附屬第二醫院功能科疑似乳腺癌腋窩淋巴結轉移患者81例,年齡20～75歲,平均(45.67±10.58)歲,課題符合《赫爾辛基宣言》[7]醫學研究準則。經河北北方學院附屬第二醫院倫理委員會批準(編號:2018012)。

1.2 納入與排除標準[3,8]

1.2.1 納入標準:①均為女性;②簽署《知情同意書》(自愿)且各項臨床資料完整有效、無破損,缺頁或信息不全者。

1.2.2 排除標準:①合并心、肝、脾、肺、腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤者;②妊娠期、哺乳期女性;③男性乳腺癌及乳腺癌腋窩淋巴結轉移者。

1.3 方法

1.3.1 CDU檢查:①檢查設備:臺式彩色超聲診斷儀:由日本日立公司生產,批準文號:國械(準)字2017第2232251號,型號:阿洛卡ARIETTA 70;線陣探頭(探頭頻率:7.5～10.0 MHz,掃描速度:5～10 cm/s)。②檢查步驟:指導患者取仰臥位,雙臂呈上舉和外展狀態,以確保乳腺、腋窩充分暴露出來。③檢測指標:將超聲探頭置于腋窩及周圍組織的可疑淋巴結,觀察淋巴結大小、數目、邊界、形態、縱橫比,同時加用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察淋巴結及其周圍組織的血流特征。

1.3.2 UE檢查:調整取樣框大小至淋巴結病灶的2倍以上。在腋窩淋巴結區垂直放置超聲探頭,適當加壓,采集綠色時的圖像(壓力棒顯示為綠色)并評估淋巴結的軟硬度:1分整個淋巴結組織基本呈均勻綠色,2分淋巴結組織以綠色為主,夾雜藍色(藍色區域范圍<45%),1～2分診斷為反應性淋巴結;3分淋巴結組織以綠色為主,夾雜藍色(藍色區域范圍≥45%),4分整個淋巴結組織基本呈均勻藍色,3～4分確診為轉移性淋巴結。

1.3.3 Fine-Flow檢查:調整取樣框大小至淋巴結病灶的2倍以上。在腋窩淋巴結區垂直放置超聲探頭,適當加壓,待取樣框內的圖像穩定后,凍結。測量淋巴結大小、數目、邊界、形態、縱橫比,必要時加用CDFI觀察淋巴結及其周圍組織的血流情況及周圍正常組織的彈性系數比。

1.4 觀察指標 以病理診斷(穿刺活檢)和血清腫瘤標志物結果為金標準進行一致性檢驗,判定是否有乳腺癌腋窩淋巴結(單項“有”為陽性,“無”為陰性)及乳腺癌腋窩淋巴結類型。兩項(CDU+UE:兩項同時陽性時,記作陽性,CDU+Fine-Flow:兩項同時陽性時,記作陽性)或三項(CDU+UE+Fine-Flow:三項同時為陽性時,記作陽性)同時判斷為陽性就記為陽性。(1)不同方法對乳腺癌腋窩淋巴結的檢出率;(2)DU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow診斷的一致性分析;(3)CDU、CDU+UE、CDU+UE+Fine-Flow診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值。

1.5 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件,計數資料采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa系數判定,共4級,1.0≤完全一致(Kappa)≤0.8,0.8≤高度一致(Kappa)≤0.6,0.6≤中度一致(Kappa)≤0.4,Kappa<0.4為一致性較弱。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 81例乳腺癌腋窩淋巴結患者不同方法的檢出情況比較 81例疑似乳腺癌腋窩淋巴結轉移患者均以病理診斷(穿刺活檢)和血清腫瘤標志物結果為金標準進行一致性檢驗,74例患者陽性,7例陰性。通過81例乳腺癌腋窩淋巴結患者的超聲表現來看,CDU+UE+Fine-Flow診斷的檢出率與金標準相同,占比最高,而CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow略低于CDU+UE+Fine-Flow診斷。見圖1、2,表1。

表1 81例乳腺癌腋窩淋巴結患者的不同方法檢出情況比較 例(%)

圖1 惡性結節患者,女,31歲;a 乳腺癌腋窩淋巴結轉移(惡性),右側腋淋巴結為門型血流信號;b 乳腺癌腋窩淋巴結轉移(良性),右側腋淋巴結無轉移跡象,無血流型信號

圖2 惡性結節患者,女,28歲;a 惡性結節,藍色是主要的UE顯像,4分,淋巴結轉移;b 良性結節,綠色時主要的UE顯像(藍綠相間),2分,淋巴結未轉移

2.2 不同方法與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析

2.2.1 CDU與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析:CDU與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性為中度一致(Kappa=0.581,P<0.001)。見表2。

表2 CDU與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析 例

2.2.2 CDU+UE與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析:CDU+UE與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性為高度一致(Kappa=0.733,P<0.001)。見表3。

表3 CDU+UE與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析 例

2.2.3 CDU+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析:CDU+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性為高度一致(Kappa=0.736,P<0.001)。見表4。

表4 CDU+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析 例

2.2.4 CDU+UE+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析:CDU+UE+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性為幾乎完全一致(Kappa=0.856,P<0.001)。見表5。

表5 CDU+UE+Fine-Flow與金標準對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的一致性分析 例

2.3 4種檢測方法的診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的效能比較 以病理+腫瘤標志物檢查結果為金標準,在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow的敏感度依次為83.78%、86.11%、90.00%、96.92%,準確率依次為76.54%、83.95%、87.65%、91.36%。CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值依次高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU。見表6。

表6 4種方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的效能比較 %

3 討論

腋窩淋巴結的出現原因較多,病因不同,治療方法不同。既往研究發現,約有80%以上乳腺癌細胞以逆行或通過淋巴結轉移至腋窩淋巴結的,若腋窩淋巴結發生持續性進行性腫大而不積極治療,可致進行性惡化死亡[6]。作為乳腺癌細胞從原發轉移的首選通道,腋窩淋巴結的清掃,是抑制乳腺癌細胞在腋窩淋巴結附近引流種植,生長擴散、蔓延髓腔的關鍵步驟,可為術后治療提供相應的參考依據,也可為腫瘤診斷誤判(首先,可能造成清掃過度或遺漏;其次,腫瘤細胞轉移或復發的風險[9])的降低提供參考依據。本次研究結果說明CDU+UE+Fine-Flow聯合診斷能顯著提升乳腺癌腋窩淋巴結轉移患者的診斷效能,依次優于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,與國內報道[10,11]基本一致。作為乳腺癌早期發生淋巴結轉移的第一站,腋窩淋巴結位置特殊,病變率高,借助于影像組織學原理對乳腺癌的超聲圖像特征進行篩查,對推斷腋窩淋巴結是否發生病變有益,有利于對腋窩淋巴結轉移的風險及預后進行評估[12,13]。乳腺癌及并發癥診斷中CDU+UE+Fine-Flow是一種新型檢查方法,能對乳腺的結構形態、組織鏈接及乳腺癌腋窩淋巴結轉移等進行多切面、多角度的觀察,有效彌補了傳統二維超聲檢查的不足。文中81例疑似乳腺癌腋窩淋巴結轉移患者的超聲表現均有不規則形、不平行、邊界不完整、模糊、成角、微小分葉及毛刺、鈣化、結構扭曲、皮膚增厚和導管異常等特征,與金華等[14]的結果相近。孫小明等[6]發現,乳腺癌腋窩淋巴結轉移良性的血流特征多為無血流型,惡性為門型為主,混合型為輔,顯示良性患者的UE評分為1～2分(以1分為主),惡性患者的UE評分在3～4分,組間UE評分差異有統計學意義(P<0.05)。說明UE評分與腋窩淋巴結轉移相關。結合既往研究[12]與本文來看,CDU+UE+Fine-Flow的一致性均高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,原因可能與CDU+UE+Fine-Flow不受檢測位深淺、皮下脂肪厚度、瘢痕等的影響相關,而CDU、UE、Fine-Flow檢測能提供良好的乳腺癌腋窩淋巴結轉移組織指標,為本并發癥的陽性、陰性判定提供可靠依據,彌補了傳統成像技術(CT、MRI等[14-16])不能提供組織彈性信息的缺陷,拓展超聲診斷的應用范圍。但需注意的是,由于CDU、UE診斷易受乳腺癌腋窩淋巴結轉移患者的淋巴結位置、深度、血管搏動、病灶壞死、液化等[17-22]因素的影響,而出現假陰性的現象,故無法獲得精細的血流信息。而Fine-Flow能獲得準確的血流信息,其在低流量、低流速血流信號診斷方面更是如此,彌補CDU、UE的這一缺陷,獲得準確、清晰的病灶組織和血流信號,故提高了乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷的有效性,提高診斷方法的臨床效能,降低誤診、漏診率。

綜上所述,CDU+UE+Fine-Flow聯合在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的價值較CDU+Fine-Flow、CDU+UE和單純的CDU診斷價值更高,有較好的應用前景,對本并發癥的臨床治療無疑具有重要的現實意義與價值。但需引起注意的是,由于在乳腺癌腋窩淋巴結轉移不具有典型性,故在聯合診斷中應注意對本并發癥的良性、惡性進行鑒別,以便降低漏診、誤診,提高臨床治療的有效性。