神經肌肉電刺激聯合口腔感覺運動訓練對兒童吞咽障礙患兒康復的影響

李梅 馮君 陳麗琴 吳霞 黃家云

兒童吞咽障礙是兒童疾病中常見癥狀,其發病原因主要與智力低下、發育遲緩、孤獨癥譜系障礙、腦性癱瘓等神經系統疾病有關[1]。吞咽障礙的發生不僅影響營養成分攝入,導致生長發育滯后,還會導致窒息等不良事件,危及患兒生命。但因兒童吞咽障礙患兒腦神經仍處于發育階段,神經異常也處于早期階段,患兒的運動障礙尚未固化,可塑性較大,代償能力和恢復能力也較強,及時給予早期干預和康復治療,有利于改善患兒進食[2]。神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是臨床治療吞咽障礙的常用方法之一,可通過電流刺激神經肌肉,促進肌肉收縮,達到改善吞咽功能的作用,但長期使用容易引起局部神經敏感度下降,還會引起內分泌失調等[3]。而口腔感覺運動訓練提高患兒口腔運動、感覺、吞咽協調性等能力的重要手段[4]。但臨床康復中多采用單一方式干預,對二者聯用的應用效果報道較少。基于此,本研究對兒童吞咽障礙患兒采取NMES聯合口腔感覺運動訓練,觀察其對患兒康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021至2022年玉林市婦幼保健院吞咽障礙患兒60例為研究對象,根據隨機數字表法分為干預組和對照組,每組30例。干預組中,男18例,女12例;年齡1～6歲,平均(4.00±1.36)歲;吞咽障礙病因:腦癱14例,發育遲緩10例,孤獨癥6例。對照組中,男16例,女14例;年齡1～6歲,平均(4.20±1.24)歲;吞咽障礙病因:腦癱16例,發育遲緩9例,孤獨癥5例。2組患兒一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。且經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①根據洼田飲水測試[5]符合吞咽障礙相關診診斷,評級≥3級;②年齡1～6歲;③具有挑食、偏食、咀嚼困難等進食障礙行為;④患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標準:①咽喉部有器質性病變或畸形;②合并嚴重心、肝、腎等功能障礙;③嚴重智力低下,無法配合治療;④合并嚴重感染性疾病;⑤合并嚴重營養不良。

1.2.3 脫落標準:①未按要求進行治療;②中途退出。

1.3 方法

1.3.1 對照組:患兒給予常規康復訓練聯合NMES干預:①常規康復訓練包括常規運用認知訓練、感統訓練、體育課、音樂游戲課及康復輔導等康復方法。②NMES:采用美國DJO公司生產的5900型神經和肌肉電刺激治療儀,對患兒頸部皮膚進行常規消毒,設置儀器參數:雙向方形波,波寬700 ms,電刺激強度0～25 mA,頻率80 Hz,儀器中有共有4塊電極,垂直排列于頸部中線雙側,左右兩側各2塊電極,2組電極片在患兒舌骨上區進行電刺激,1組電極片放置于兩側頦舌骨肌運動點部位,電刺激強度根據患兒可耐受程度及肌肉收縮情況進行設置,并給予電刺激,在電刺激治療過程中患兒需要練習吞咽動作。治療持續30 min/次,治療5次/周,連續治療12周。

1.3.2 干預組:在對照組基礎上聯合口腔感覺運動訓練。

1.3.2.1 口周按摩:①使用拇指指腹按照順時針方向對上唇肌群水溝、迎香、地倉穴進行揉按,每穴揉按100次左右,并對上唇肌肉揉按 2～3 min;②用雙中指或食指按照上述方法對下唇肌群的下關、頰車、翳風、承漿穴進行按揉,同時使用食指、中指腹緩慢揉按下唇肌和面頰部2～3 min;③對喉部廉泉穴進行按揉,并以食指、中指腹按揉喉結旁和下頜部的舌底肌肉,隨后對捏上下唇肌肉,促使兩唇相碰,讓其模仿發音。

1.3.2.2 口腔內肌肉按摩:對患兒臉頰、牙床區采用手法按摩;注意根據患兒敏感程度對手法速度進行調整。

1.3.2.3 口肌運動訓練:①下頜訓練:用食指、中指腹同時放在兩側頰部口腔內側,同時配合拇指指腹按照旋轉的方式進行揉壓,促進咀嚼動作;利用磨牙棒、餅干等質硬食物,橫放在下頜第二磨牙,進而增強咀嚼和舌的攪拌能力;進食前讓患兒張口等待2～3 s ,以此增加下頜的控制能力。②唇頰訓練:用棉簽和手法按摩增強患兒面頰肌的力量,誘導吮吸、咂唇動作,并適當給予一定阻力。③舌部訓練:利用牛奶棒、棒棒糖、棉簽等,帶動舌頭向四周擺動。④腭咽閉合訓練:口含小勺子或吸管(封閉另一端)做吸吮動作、雙手按住墻壁或桌子的同時發“ka”“a”音等。

1.3.2.4 感覺促進訓練:在患兒開始吞咽之前給予早期感覺刺激,使其能夠及時吞咽:①注意食團大小,保持小口進食,確保可以一次咽下;②在患兒可以接受的情況下,盡量給予味覺刺激強或有觸感、需要咀嚼的食物,借助味覺刺激和咀嚼運動提供初步的口腔刺激;③進食前采用冷刺激清潔患兒口腔,或在進食過程中采取冷熱食物交替攝入,利用溫度觸覺刺激口腔;④鼓勵患兒自己動手進食,可使患兒在進食過程中獲得更多的感覺刺激。1次/d,30 min/次,連續干預12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能:根據標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)[6]對患兒干預前、干預12周后吞咽功能進行評估,評估分為3個部分,①臨床檢查,對患兒意識、呼吸、頭與軀干控制、自主咳嗽、咽反射、唇閉合、喉功能、軟腭運動進行評分,總分8～23分;②分3次吞咽5 ml的溫水,觀察有無重復吞咽、喉運動、吞咽喘鳴等情況,總分5～11分;③若未出現異常則吞咽60 ml溫水,觀察患兒有無嗆咳反應,總分5～12分。3個部分總分為18～46分,評分越高表明吞咽功能越差。

1.4.2 營養狀況:采用微型營養評分法(mini-nutritional Assessment,MNA)[7]評估患兒干預前、干預12周后營養狀況,主要從膳食評定、人體測量、整體評定以及主觀評定4各方面進行評分,總分30分,評分越高表明營養狀況越好。

1.4.3 舌骨復合體移動度:采用吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)檢測患兒干預前、干預12周后吞咽時舌骨上移、前移以及甲狀軟骨上移、前移距離,患兒取側位,保持身體直立,目視前方,在下頜骨放置一枚硬幣作為測量標尺,測試前使用X射線驗證此區域,分別給予患兒3 ml流質、半流質、糊狀以及固體食物,在吞咽過程中使用數碼相機記錄,數碼相機記錄下來的圖片采用截圖軟件進行處理,截取代表舌骨及喉從吞咽開始至最大移位時圖像,然后使用Image J圖像處理軟件進行分析。

1.4.4 不良反應發生情況:觀察并記錄2組患兒康復干預期間吸入性肺炎、喉痙攣、血壓波動、心動過緩等不良反應發生情況。

1.5 臨床療效判定 根據洼田飲水試驗[5]結果制定療效標準,將洼田飲水試驗結果判定為1級,可正常進食,無吞咽障礙定義為治愈;將洼田飲水試驗分級改善>2級,可正常進食,嗆咳情況明顯改善定義為顯效;將洼田飲水試驗分級改善>1級,吞咽異物感緩解,嗆咳情況減少定義為有效;將洼田飲水試驗分級無變化,吞咽、嗆咳情況無改善甚至加重定義為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組SSA評分、MNA評分比較 康復干預前,2組SSA評分、MNA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);康復干預12周后,2組SSA評分明顯降低,MNA評分明顯升高,且干預組SSA評分低于對照組,MNA評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組SSA評分、MNA評分比較 n=30,分,

2.2 2組臨床療效比較 干預組臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30,例(%)

2.3 2組舌骨喉復合體動度比較 康復干預前,2組舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離比較,差異無統計學意義(P>0.05);康復干預12周后,2組舌骨上移、舌骨前移距離明顯增大,且干預組明顯大于對照組(P<0.05);2組干預12周時甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離及組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組舌骨喉復合體動度比較 n=30,mm,

2.4 2組不良反應發生率比較 2組康復不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組干預期間不良反應發生情況 n=30,例(%)

3 討論

兒童吞咽功能障礙臨床上康復訓練方法眾多,NMES治療和口腔感覺運動訓練均是常見的針對吞咽障礙的干預措施,均可有效提高吞咽反射能力,但單一的康復干預方式療效緩慢,且具有一定的弊端[8]。因此,本研究對吞咽障礙患兒采取兩種方式共同干預,觀察其臨床療效。

吞咽過程中舌骨上肌群和舌骨下肌群的甲狀舌骨肌收縮牽拉，導致舌骨和甲狀軟骨移動,進而發揮保護氣道,防止誤吸發生的作用[9]。因此,通過改善舌骨喉復合體運動相關肌群有利于吞咽功能的恢復。本研究結果提示NMES聯合口腔感覺運動訓練可明顯改善吞咽障礙患兒的吞咽功能。分析原因在于,NMES中通過大面積刺激舌骨下肌群,導致產生的肌力大于舌骨上肌群的肌力,進而使舌骨喉復合體向下移動;同時通過對兩側頦舌骨肌運動點使用電極片進行強度的電流刺激,導致下頜舌骨肌牽拉舌骨向上運動,故而增加舌骨前移和上移的距離,改善頦舌骨肌和下頜舌骨肌肌力,進而提高吞咽功能。而口腔感覺運動訓練中,通過對上唇肌群、下唇肌群按摩,按揉喉部廉泉穴以及口腔內肌肉按摩,將刺激信號傳輸至大腦皮層,加強大腦皮層功能區之間的協調和代償能力,有助于神經纖維的修復和生長,增強神經功能[10,11]。同時,口腔感覺運動訓練中通過使用對兩側頰部口腔內側以旋轉方式進行揉壓,促進咀嚼動作,利用質硬食物增強咀嚼和舌的攪拌功能;通過張口等待,增加下頜的控制能力。此外,唇頰、舌部、腭咽進行運動訓練,可強化吞咽反射,增強舌肌力量,進而提高吞咽功能[12,13]。因此,在兩種康復治療聯合作用下可提高吞咽障礙患兒吞咽功能,臨床療效顯著。但本研究中2組甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離無明顯變化,分析原因可能與甲狀軟骨肌群位置較深,電流刺激以及口腔感覺刺激很難達到有關。

同時,研究中,干預組MNA評分高于對照組,表明NMES聯合口腔感覺運動訓練可改善患兒的營養狀態。口腔感覺運動訓練中在進食前對患兒口腔進行冷熱交替刺激和味覺刺激,促使消化道接收進食指令,促進胃液分泌,強化消化功能,促進營養吸收[14]。而NMES治療中對口腔肌肉進行電流刺激,有利于神經系統重建,改善患兒吞咽功能,提高進食能力。此外,本研究中,2組康復干預期間不良反應發生率無差異,表明NMES聯合口腔感覺運動訓練與其單獨應用的安全性相當。分析原因在于,口腔感覺運動訓練操作簡單,且為無創性干預,安全性較佳。

綜上所述,NMES聯合口腔感覺運動訓練對兒童吞咽障礙患兒可有效改善患兒吞咽功能和營養狀態,有較好的康復治療效果。