3例靜脈穿刺困難病人CT增強掃描時碘對比劑重度皮下外滲的護理

毛元紅,郭 麗,陸菊花,周 曙,袁愛紅,張鴻飛,楊 紅

南通市第一人民醫院,江蘇 226000

增強CT掃描是臨床常用的影像輔助檢查技術,全球每年約3 800萬例病人接受該項檢查,且檢查人數呈逐年遞增趨勢[1]。增強CT常用的碘對比劑具有高滲透壓、高黏滯、高濃度的特征,進入人體后利用正常組織與病變組織對藥物的吸收差別形成的影像,對病變的性質與范圍進行定性與鑒別診斷,指導臨床醫師確定最終的治療方案。增強CT掃描時通常需建立外周靜脈通路,運用高壓注射器瞬時、高壓、快速地將碘對比劑注入人體,通常注射速率為2～6 mL/s。高壓注射碘對比劑后可能會產生各種不良反應,如一過性的惡心、嘔吐、蕁麻疹、喉頭水腫、靜脈外滲、空氣栓塞、碘對比劑外滲等[2]。碘對比劑外滲是一種較嚴重的不良反應[3],指在增強掃描時碘對比劑未進入預期的血管內,而是漏出至血管外組織,如皮下、神經、肌肉組織等,組織間隙因滲透壓梯度改變,使細胞內水分轉移至組織間隙而引起的一系列病理、生理改變。據報道,碘對比劑外滲發生率為0.04%～0.45%[4-5]。按照外滲碘對比劑的量分成輕度外滲(<20 mL)、中度外滲(20～50 mL)和重度外滲(>50 mL)[6]。研究顯示,碘對比劑外滲后會造成穿刺側肢體軟組織腫脹,壓迫相應的血管造成肢體缺血、壞死,嚴重者出現骨筋膜室綜合征,造成截肢、殘疾,增加家庭和社會的負擔,給病人造成極大的痛苦;同時可能引發護患糾紛,經濟賠償,對醫護人員的身心造成極大傷害,同時導致病人住院時間延長、醫療費用支出增加等,甚至還會影響病人疾病的診斷、治療、搶救等,最終影響病人的生存質量和生命安全[7]。2019—2022年我院發生了3例穿刺困難靜脈病人CT增強掃描時碘對比劑重度皮下外滲,經有效的治療病人完全康復,未發生皮膚損傷、壞死,無肢體功能障礙、骨筋膜炎等并發癥。現將病人的治療、護理報道如下。

1 臨床資料

[例1] 女,50歲,因“外院體檢發現腎盂積水”到我院門診就診,醫囑行CT尿路成像+增強檢查。2019年7月30日08:10因雙肘部未能捫及靜脈、穿刺困難,影像科1名N4級護士于病人右橈靜脈處穿刺置入20G的BD密閉式靜脈留置針,過程順利,無退針,回血通暢;推注0.9%氯化鈉5 mL,穿刺點上方無腫脹;08:50上機檢查,歐力奇CT注射器(XD2000)沖洗鍵推注0.9%氯化鈉 20 mL,穿刺處無疼痛,穿刺點上方無腫脹、無硬結,控制面板調節碘海醇 350(批準文號:國藥準字H20053800,產品批號:02190208,制造商:北京北陸藥業股份有限公司)80 mL,注射速率4 mL/s,掃描過程中CT影像檢查部位無對比劑顯影,停止注射,檢查發現右前臂腫脹明顯,呈臘腸樣改變、質地干硬,判定碘對比劑外滲。

[例2] 女,62歲,因“腹痛、腹瀉3月余”入院,2021年5月22日08:40行CT(胸部、全腹部)平掃+增強檢查。病人靜脈穿刺困難,影像科1名N4級護士經2次穿刺,最終于右上肢頭靜脈穿刺置入BD密閉式靜脈留置針,回血通暢,靜脈推注0.9%氯化鈉30 mL無阻力,穿刺點上方無腫脹。10:00病人平臥于檢查床,檢查前給予0.9%氯化鈉30 mL以3 mL/s高壓注射器注射,觀察穿刺點上方無腫脹、無硬結。檢查掃描,高壓靜脈注射碘海醇350(批準文號:國藥準字H20053800,產品批號:02210405,制造商:北京北陸藥業股份有限公司),藥物劑量80 mL加0.9%氯化鈉 40 mL、以3 mL/s速度高壓注射,CT掃描圖像未見碘對比劑顯影,判定碘對比劑外滲。

[例3] 女,48歲,因“重癥胰腺炎”,于2022年4月8日10:00行“胸部平掃、全腹部增強”檢查。病人重度低蛋白血癥、四肢高度腫脹。影像科1名N3級護士行右肘部靜脈穿刺未成功,ICU 1名N3級陪檢護士行二次穿刺,于右肘正中靜脈穿刺成功,置入BD密閉式靜脈留置針,操作順利,回血通暢、貼3M敷貼后,抽不到回血;手工推注0.9%氯化鈉 30 mL,無阻力、穿刺點上方無腫脹、無硬結,評估淺靜脈留置針貼在血管壁上。影像科護士、ICU醫生告知家屬有碘對比劑外滲的可能,病人家屬表示理解并簽署《接受碘對比劑高壓注射知情同意書》。病人平臥檢查床,檢查前給予0.9%氯化鈉30 mL,以3 mL/s速率高壓注射器試驗注射,觀察穿刺點上方無腫脹、無硬結。10:30檢查掃描,高壓靜脈注射碘海醇 350[批準文號:國藥準字H20000599,產品批號:15791856,制造商:通用電氣藥業(上海)有限公司]80 mL加0.9%氯化鈉40 mL,以3 mL/s速率高壓注射,CT掃描圖像未見碘對比劑顯影,判定碘對比劑外滲。

2 處理方法

2.1 患肢抬高

將病人患肢抬高,高于心臟水平,促進血液回流,減輕腫脹進展。

2.2 硫酸鎂聯合地塞米松24 h內保濕冷敷

取50 g硫酸鎂粉劑(四川自貢鴻鵠制藥)加冷開水至100 mL,并加入地塞米松(辰欣藥業股份有限公司,每支5mg)50 mg,配制成50%硫酸鎂、0.05%地塞米松溶液[8-9]。將6層紗布完全浸濕藥液,覆蓋外滲部位(超過外滲周邊8 cm),患側手掌握50%硫酸鎂、0.05%地塞米松溶液濕冷紗布一團,保持手指的功能位,外蓋塑料薄膜,膠布固定,松緊度適宜,杜絕因肢體腫脹進展導致血液循環障礙。觀察患側手指末梢的血液循環、顏色、溫度、感覺、運動,1 h觀察1次;3～4 h測量1次腫脹部位進展,保持紗布的濕潤度,外滲24 h后觀察并測量肢體外滲范圍、程度,肢體腫脹較前明顯減輕,改用50%硫酸鎂溶液保濕熱敷(40 ℃),3～4 h更換溫熱紗布1次,患肢持續抬高。外滲發生56 h后肢體腫脹完全消退,測量患側腕部上3 cm處臂圍、肘部上2 cm處臂圍,與健側比較均無異常,患側指端溫暖,顏色、運動、感覺無異常。例2病人,碘對比劑外滲24 h,觀察病人外滲腫脹已明顯消退,局部皮膚顏色、溫度無異常。

3 討論

3.1 外滲原因

3.1.1 病人因素

部分病人因疾病及自身的原因,如年老、體弱、高血壓、糖尿病、腫瘤化療后、自身免疫性疾病、腹瀉、炎癥性腸病、低蛋白血癥、貧血、營養不良等,血管壁耐高壓能力差,不能承受高壓注射器瞬時、高壓、快速團注,導致血管破裂,碘對比劑外滲。本組3例病人均為女性,其中1例有長期腹瀉病史、1例有嚴重的低蛋白血癥。

3.1.2 儀器因素

高壓注射器高壓注射時沖擊力強,一般增強CT掃描時碘對比劑的注射速率為2～6 mL/s,部分品牌的高壓注射器無法調節高壓注射壓力限制值、自動切換、減壓的功能,導致碘對比劑外滲。本組病例高壓注射的速率為3～4 mL/s。

3.1.3 藥物因素

碘對比劑碘海醇屬次高滲性溶液,一旦外滲進入組織間隙,因高滲透壓可將細胞內水分吸出,導致組織腫脹、細胞嚴重脫水而死亡[10]。

3.1.4 管理因素

部分病人外周靜脈不可視、不可捫及,靜脈穿刺困難,行增強CT檢查時,存在較大的風險,臨床缺乏困難靜脈處理的相關規范。

3.2 碘對比劑皮下外滲的治療

碘對比劑一旦外滲,采取50%硫酸鎂溶液局部濕敷可產生高滲透壓,促使腫脹部位組織水腫液在短時間內吸出、消腫;冷敷可使血管收縮,減少滲出、減輕腫脹。0.05%地塞米松具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗感染等作用,可減少滲出,同時還可修復血管內皮,防止并減輕組織粘連及硬化[11]。患肢抬高,可促進血液回流,減輕遠端肢體腫脹。

3.3 外滲的預防

盡可能選擇肘部大血管,穿刺成功后妥善固定,防止留置針滑脫、移位。對靜脈穿刺困難者,可酌情考慮選擇頸外靜脈穿刺置管、耐高壓的中心靜脈置管導管、耐高壓經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)等靜脈通路[12]。對靜脈穿刺困難的病人、高危病人,及時與技術員、診斷組醫生溝通,選擇適合病人病情、又利于影像診斷的碘對比劑高壓注射的速率與量。高壓注射前,抽回血,再次確認靜脈留置針是否在位;對可疑、高危血管通路,用0.9%氯化鈉30 mL高壓注射器試驗注射,確認靜脈通路耐高壓的狀況。CT掃描室內安裝高清攝像頭,實時監控病人靜脈穿刺部位,一旦發現碘對比劑外滲,立刻終止注射,將對病人的傷害降到最低,確保病人增強CT檢查的安全。通過本組案例的護理,護理人員總結全面的操作前評估,選擇適宜的血管通路、妥善固定留置針,高壓靜脈注射碘對比劑前再次確認留置針是否在血管內,選擇適宜的注射速率與劑量,一旦發生外滲,采用有效的應急應對措施,確保增強CT檢查的安全性,降低醫療風險和醫患糾紛。