基于DRGs理念的腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標的構建

馬 倩，毛辰蓉，蔣 玲

蘇州市立醫院，江蘇 215000

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups， DRGs）是國際認可的，用于醫院管理和醫療質量評價的有效工具[1]。目前，DRGs 主要應用于醫療相關的診療過程，與之匹配的護理管理尚未得到同步發展。已有研究指出，DRGs 對護理質量[2]和成本核算[3-4]等具有積極意義，且與病人住院費用、住院時間及護理質量直接相關。DRGs 模式作為醫保支付方式，事先固定了病人可支配的住院費用，如果中間階段護理質量出現問題，會增加病人醫療費用、延長病人住院時間，故DRGs 的應用對護理質量提出了更高要求[5]。DRGs可衡量病人住院成本、住院時間和不良事件的發生[6]。但我國目前尚未檢索到關于DRGs 在護理質量敏感領域的研究。腹腔鏡全子宮切除術是婦科廣泛、實用的術式，該術式會將子宮體、子宮頸一并完整切除[7]，其在治療疾病的同時也會出現相應并發癥，如術后發熱、陰道流血、尿路感染、切口愈合不佳和血栓形成等[8]，這些并發癥的出現會加重病人生理、心理、經濟負擔，延長病人住院時間，威脅病人安全。因此，對腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量進行研究尤為重要。研究者通過查閱國內外大量文獻，基于我國醫保支付改革文化背景，構建了符合國家醫改政策的腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 設立研究小組

研究小組成員包括1 名主任護師、2 名主任醫師、3名副主任護師、2 名主管護師、2 名護師、1 名醫保辦公室研究員、1 名心理科主治醫生，涉及領域包括護理管理、臨床醫學、臨床護理、醫保、心理學和循證醫學等。研究小組成員通過查閱文獻、專家函詢等最終形成基于DRGs 理念的腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標。

1.2 文獻檢索

檢 索the Cochran Library、UpToDate、EMbase、PubMed、OVID、Web of Science、MedLine、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫、萬方數據庫、中國知網數據庫及醫脈通、相關指南網站等，檢索時限為建庫至2021 年11 月1 日，中文檢索詞為疾病診斷相關分組、腹腔鏡全子宮切除、敏感性、護理質量、質量評價、質量指標、圍術期等；英文檢索詞為laparoscopic total hysterectomy、laparoscopic hysterectomy、abdominal hysterectomy、DRG、DRGs、diagnosis related groups、nursing care quality、quality indicators、quality assessment、quality improvement、sensitive quality indicator 等。納入標準：涉及腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量評價指標；質量較高。排除標準：重復發表文獻或會議摘要；研究設計有缺陷；數據無法使用。采用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法對文獻進行等級與質量評定。共檢索到683 篇文獻，經過去重及全文閱讀，最后納入14 篇文獻。

1.3 專家函詢

1.3.1 篩選函詢專家

納入標準：本科及以上學歷；所在醫院為我國三級甲等醫院，且已開始實行DRGs 支付改革；從事婦科管理工作≥10 年；護理管理人員具有副高級及以上職稱，臨床婦科護理專家具有中級及以上職稱；自愿參加本研究；熟悉本研究內容；有較高的積極性。

1.3.2 設計專家函詢問卷

根據德爾菲專家函詢法要求，每次函詢均應有詳細的填寫指導，并需將上一輪函詢問卷情況反饋給專家。本研究設計的專家函詢問卷共分為3 個部分：第1部分為問卷說明，陳述前期研究與實踐發現的主要問題、本研究的目的與意義；第2 部分為基于DRGs 理念的腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標，采用Likert 5 級評分法進行評價，并設意見欄；第3部分為專家情況調查表。

1.3.3 進行專家函詢

進行兩輪函詢，以微信、郵件分發問卷并回收。函詢流程嚴格按照德爾菲法規則和流程，由2 名培訓合格的研究小組成員進行問卷回收與數據錄入。第1 輪專家函詢結束后，將重要性均分＜4 分、變異系數（CV）＞0.2 作為指標刪除或修改標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件、Yaahp 12.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示。專家積極程度用問卷有效回收率表示；專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，Cr 為專家熟悉程度系數（Cs）和專家判斷依據系數（Ca）的算術平均數；專家意見協調程度用肯德爾和諧系數表示。采用層次分析法確定各指標權重。通過判斷矩陣的最大特征值及一致性比例（CR）來判斷矩陣的一致率，CR＜0.1 判斷矩陣滿足一致性檢驗。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料

共選取15 名專家，年齡33～58（43.44±5.87）歲；在江蘇省內三級甲等綜合醫院工作7 人，在江蘇省外（浙江省、廣東省、吉林省、北京市、重慶市）三級甲等綜合醫院工作8 人；博士生導師1 人，碩士生導師3 人，專科護士導師3 人；護理部主任2 人，婦科護士長11 人，婦科護理組長2 人；本科11 人，碩士4 人；主任護師3人，副主任護師10 人，主管護師2 人；工齡11～20 年5人，21～30 年6 人，＞30 年4 人。

2.2 專家積極程度

第1 輪專家函詢，發放問卷16 份，回收有效問卷15份，問卷回收有效率為93.75%；第2輪專家函詢，發放問卷15份，回收有效問卷15份，問卷回收有效率為100.00%。

2.3 專家權威程度

第1 輪專家函詢Cs 為0.78，Ca 為0.96，Cr 為0.87；第2 輪專家函詢，Cs 為0.81，Ca 為0.97，Cr 為0.89。

2.4 專家意見協調程度（見表1）

表1 專家意見協調程度

2.5 專家函詢結果

根據指標刪除或修改標準、參照專家建議對指標進行修訂。第1 輪專家函詢，刪除2 項二級指標（變異系數＞0.2 的指標“病案管理”“多學科合作”），增加2項二級指標（“滿意度評價”“專科培訓”）；刪除4 項三級指標（變異系數＞0.2 的指標“多學科護理會診次數”“護理會診有效率”，重要性均分＜4 分的指標“病案首頁護理管理合格率”“下尿路損傷發生率”），修改2 項三級指標（將“不同層級護理人員構成比”修改為“不同年資護理人員構成比”，將“病區耗材管理達標率”修改為“護理耗材占比”），增加4 項三級指標（“專科知識考核合格率”“專科知識培訓覆蓋率”“病人滿意度”“護理人員滿意度”）。第2 輪專家函詢，刪除1 項三級指標（重要性均分＜4 分的“術后尿潴留發生率”），修改1 項三級指標（將“三方核查執行合格率”修改為“手術交接查對合格率”）。最終形成包括3 項一級指標、10 項二級指標、40 項三級指標的腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標。

2.6 指標權重

一級指標中，結果指標權重最高（33.99%），過程指標次之（33.65%），結構指標權重較低（32.36%），見表2。二級指標中，護理效率權重（10.50%）最高，人員結構權重最低（9.28%），見表3；三級指標中“DRGs 組數”“平均住院日”“非切口疼痛發生率”“深靜脈血栓發生率”權重較高，“病人滿意度”“護理耗材占比”權重次之，見表4。在構建的判斷矩陣中，一級指標判斷矩陣的最大特征值為3.00，CR 為0.00；二級指標判斷矩陣的最大特征值為10.00，CR 為0.00；三級指標判斷矩陣的最大特征值為40.00，CR 為0.00，判斷矩陣的一致率符合標準。

表2 一級指標權重

表3 二級指標權重

表4 三級指標重要性、變異系數及權重

3 討論

3.1 構建基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標的必要性

DRGs 政策下的護理管理具有特殊性和時代性。已有研究指出，護理管理者可以利用DRGs 疾病組的同質性建立基于病組/病種的敏感性指標及精細化管理模式，提高病人滿意度，促進護理質量的持續改進[9]。本研究構建的腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標是基于DRGs 病組的敏感指標，不僅能體現腹腔鏡全子宮切除術病人DRGs 分組的護理特色，還能增強與其他病組/病種的差異性，建立同質化指標數據庫，便于橫向、縱向比較，為腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量管理提供理論依據。其次，本研究采用三維質量結構模型，可動態了解過程、控制過程和管理細節[10]。再次，研究結果的可靠性與函詢專家的積極性、權威程度等密切相關[11]。本研究通過科學方法構建基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標，研究方法和研究過程均符合科學要求；2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，Cr 均＞0.80，40 項指標變異系數均＜0.2，具有一定可靠性。此外，本研究采用層次分析法進行指標權重分析，通過一致性檢驗。因此，本研究最終構建的護理質量敏感指標具有一定的科學性。

3.2 基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標的內容分析

本研究結果顯示，一級指標中，結果指標權重最高（33.99%），過程指標次之（33.65%），結構指標權重較低（32.36%）。表明在腹腔鏡全子宮切除術病人圍術期護理質量管理中，結果質量、過程質量是質量控制的重點，管理者應高度重視。這與敏感指標的定義相契合，側重于病人的護理質量評價。

3.2.1 結構指標及其臨床應用

結構指標一般包括醫療護理技術、醫療環境、儀器設備、規章制度、組織機構和人員分配[12-13]，DRGs 的實施需要考慮護理服務環境的影響因素，如DRGs 組數、護理時數、CMI、護理績效、護理難度、護理工作量和對護理敏感的病人結果、護理人員配置和級別組合等[3，14-16]，護理人員結構配備在縮短病人住院時間方面起著重要作用，人力配置和護理組織可以影響 DRGs實施[17]。因此，本研究結合專科特色，在腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標中納入了結構指標，包括“制度建設”“專科培訓”“人員結構”“護理服務能力”4 個二級指標，其中，“護理服務能力”權重最高，在“護理服務能力”三級指標中，“DRGs 組數”權重系數較高，DRGs 組數反映了治療病例所覆蓋的范圍，在一定程度上可反映醫療護理的復雜性及難度，因此，DRGs 政策下的護理管理要充分考慮護理服務能力的影響因素，尤其是DRGs 組數。

3.2.2 過程指標及其臨床應用

過程指標是圍術期護理質量控制與管理的核心環節，DRGs 的核心目標是降低病人住院成本，減少病人住院時間，與加速康復理念相向而行。本研究參考加速康復理念并結合專科特色，構建在腹腔鏡下全子宮切除術病人圍術期護理質量敏感指標的“過程指標”，包括“術前管理”“術中管理”“術后管理”3 個部分。1）“術前管理”的三級指標“深靜脈血栓預防執行率”“臨床護理路徑入徑率”權重較高。我國研究表明，婦科術后無深靜脈血栓預防措施的病人深靜脈血栓發生率較高（9.2%～15.6%），深靜脈血栓病人肺栓塞發生率高達46%［18-19］，因此，深靜脈血栓的預防工作尤為重要，要求護理人員在病人入院后24 h 內進行靜脈血栓栓塞癥風險評估，并進行預防措施指導。DRGs 政策下同質化的具有相同診療思路的臨床護理路徑能有效進行護理成本核算和管理，兼顧護理服務的經濟與效益［20-21］，與邵詩涵［22]研究結果一致。2)“術中管理”中“手術交接查對合格率”權重最高，與白曉霞等［23］構建的手術室護理質量敏感指標體系中過程質量結果相似，手術信息安全核查交接是保障病人圍術期生命安全的重要環節。3）“術后管理”中“早期下床活動執行率”“出院宣教執行率”權重較高，主要是由于早期下床活動有利于減輕相關并發癥、減輕胰島素抵抗、促進胃腸功能恢復、縮短住院時間等［24］；其次，由于DRGs 及加速康復理念的推進，病人有效住院時間較短，因此有效的出院指導至關重要，可減少病人再入院率及遠期并發癥發生率。

3.2.3 結果指標及其臨床應用

結果指標可評估醫護人員為病人服務的成果。本研究中“結果指標”在一級指標中權重最高，說明專家認同結果指標的絕對重要性。“結果指標”的二級指標中“護理效率”權重最高，表明DRGs 政策下護理管理人員需把重點放在護理單元投入的護理人力、資源及所產出的護理活動及措施數量上。“結果指標”三級指標中“深靜脈血栓發生率”“非切口疼痛發生率”“平均住院日”權重較高，“護理耗材占比”“病人滿意度”權重次之。已有研究顯示，婦科術后深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞發生率較高［18-19］，非切口疼痛發生率為70%～80%［25］，因此，在護理臨床工作中要做好相關預防措施，以更好地減輕病人深靜脈血栓形成及非切口疼痛的發生，減少并發癥，縮短住院時間。DRGs 支付方式和醫院成本核算相關制度“雙管齊下”，使醫院必須轉變精細化成本控制以應對挑戰，而護理成本主要包括人力成本和護理耗材成本，因此，護理管理者在進行成本核算時要加強護理耗材管理，與郭金玉等［26-27］的研究結果相似。DRGs 的最終目的是減輕病人負擔，縮短病人住院時間，進而提高病人滿意度，故護理管理者在DRGs 政策推行過程中要全方位提升病人滿意度。

4 小結

護理敏感指標監測是護理質量管理的抓手，可運用科學方法建立專科敏感指標，同時要充分考慮國家醫改相關理念、專科護理工作特色，構建具有科學性、系統性、適用性的護理敏感性質量指標體系，從而為臨床護理質量改善提供指導，保障護理安全。