感覺運動訓練在老年精神分裂癥病人護理中的應用

劉 晶，裴建琴，李建華，陸江波，錢 維，趙 燕

無錫市精神衛生中心，江蘇 214151

精神分裂癥是一種病程遷延的慢性重性精神疾病，臨床以思維障礙、情感障礙、意志行為和認知損害等為主要癥狀[1]，隨著病人進入老齡期，身體感覺和運動能力都有不同程度下降，平衡能力隨之降低，易發生跌倒性損傷[2]，削弱病人的日常生活能力和社會功能，嚴重影響病人生活質量[3]。運動訓練是公認的對不同年齡階段健康人群和老年認知障礙人群認知功能均有改善作用的訓練方式[4]，但目前，病人認知功能改善仍以使用精神科藥物為主，受藥物副反應影響，病人可能出現協調能力和運動鍛煉耐受性下降，不愿參與集體訓練或訓練有始無終。感覺運動訓練是指在運動過程中結合觸、壓、運動速度、肌肉張力、視覺和聽覺等感覺刺激促進肢體運動控制和整體協調性的訓練。國外常將感覺運動訓練運用于健康人群的平衡訓練[5]，我國將其運用于改善腦性癱瘓和兒童認知的康復研究較多[6-7]，而運用于老年精神分裂癥病人的研究較少，因此，我科針對住院老年精神分裂癥病人的體能和興趣特點，設計了一套以感覺運動訓練為技術原理的訓練課程，以期通過對病人進行感官刺激和身體運動提升病人協調能力，改善認知功能，從而提高病人獨立生活能力和生活質量，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—8 月我院精神科收治的老年精神分裂癥病人60 例作為研究對象。納入標準：1）符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標準[8]；2）年齡60～70 歲；3）初中及以上文化水平；4）精神病情在3個月內未有波動，臨床療效總評量表[9]中病情嚴重程度評分≤3 分，能夠正常交流、溝通；5）病人自愿參加，征得家屬同意并簽訂知情同意書。排除標準：1）心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；2）有腦器質性疾??；3）精神發育遲滯；4）有乙醇和藥物濫用情況；5）存在肢體殘疾。采用信封法將病人分為對照組（30例）和觀察組（30 例）。兩組病人治療方案均為每日口服阿立哌唑10～30 mg 或利培酮2.0～4.0 mg。訓練過程中病人病情穩定、精神癥狀已得到控制，無藥物調整。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程和藥物治療方案比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 對照組干預方法

采取常規的康復護理。責任護士根據病區康復活動計劃，每日09:30～10:50 組織病人進行康復活動，包括：佳木斯操、廣播體操、21 節手指操等，由1 名精神康復師于每周一、周三、周五在病房和責任護士共同開展PPT 健康宣教、音樂治療、唱歌訓練、繪畫涂色等活動，對積極參與的病人給予鼓勵。

1.3 觀察組干預方法

在常規的康復護理基礎上開展感覺運動訓練。

1.3.1 組建研究團隊，進行人員培訓

研究團隊由2 名精神科主管醫師、2 名康復治療師和5 名精神科護士（1 名主任護師、1 名副主任護師、2名主管護師和1 名護師）組成。訓練前由精神康復科和香港理工大學康復治療科學系合作編制《感覺運動訓練手冊》，康復治療師負責選定其中3 項（共10 節）課程進行訓練，并于訓練前對研究團隊成員進行培訓，使其掌握訓練內容和技能。訓練過程中主管醫師負責對病人病情進行控制和分析，觀察訓練過程中病人病情變化，把關入組標準；康復治療師負責準備訓練所需物資材料并指導訓練，觀察病人的訓練效果；護師和主管護師負責協助康復治療師組織并開展病人訓練，副主任護師負責追蹤病人的康復效果，并反饋至醫生和康復治療師處，以決定訓練難度是否升級；主任護師負責課題內容的設計及對整個訓練過程進行質控。

1.3.2 訓練流程設置

將30 例病人按信封法分組，5 例病人為一組，共6組。感覺運動訓練共10 節課程，每周1 節課程，每節課程45 min，共10 周，于周一、周三、周五14:00～14:45 在固定活動室訓練，地面鋪設塑膠地板，科室人員一起參與看護，確保訓練過程中病人安全。1）訓練前準備（10 min）：小組人員自我介紹、熱身運動、訓練物品準備；2）開展訓練活動（25 min）：以主題活動形式逐節開展感覺運動訓練的3 項訓練課程內容，訓練中6 個小組兩兩比賽，勝者得分；3）訓練結束總結（10 min）：由護士總結訓練中涉及的活動主題，邀請病人分享自身感受，由康復治療師告知下次訓練課程內容。

1.3.3 課程訓練方案

共為3 項訓練課程。

1.3.3.1 肌肉訓練

肌肉訓練共4 節課程，主要訓練病人肢體力量、平衡能力和關節活動度。1）趣味投籃：設置投籃距離（0.5 m），每例病人依次投籃，共投10 次，每進1 球計1分，總分高的小組獲勝，康復治療師根據病人訓練完成情況，決定訓練難度是否升級（調整投籃距離為1.0 m和1.5 m，按照距離遠近設置2 分和3 分兩個分數，由病人自由選擇投籃難度）；2）趣味排球：兩組病人以一對一形式進行比賽，在活動場地中間拉起絲帶，病人手拿硬紙板，用硬紙板將氣球從絲帶上方擊落至對面為勝；3）趣味保齡球：每例病人有3 次投擲保齡球的機會，以打倒的保齡球球瓶（塑料瓶）數量計分，總分高的小組獲勝；4）趣味射門：康復治療師設置踢球（皮球）距離，每例病人有3 次踢球機會，以射入球門的球的數量計分，總分高的小組獲勝。

1.3.3.2 感官訓練

感官訓練共3 節課程，主要訓練病人觸覺、本體覺。1）太空漫步：每組總分100 分，游戲開始時，所有病人跟隨工作人員播放的音樂自由移動，工作人員隨機暫停音樂，音樂停止時組員停止動作，保持不動，任何移動/晃動均將扣除1 分，隨即工作人員繼續播放音樂，病人再次移動，如此循環，剩余分數較多的小組獲勝；2）蒙眼猜水果：選擇糖分較低的水果，切成小塊，用紗巾蒙住病人眼睛，病人在工作人員引導下依次撫摸水果形態、聞水果氣味、品嘗水果味道、猜水果名稱；3）人體雕塑：兩組病人互相模仿對方姿勢，1 組病人蒙上眼睛，通過觸摸的方式感受另1 組病人擺出的姿勢，并盡量擺出相同姿勢（相同性別病人為1 對，由工作人員一對一看護）。

1.3.3.3 綜合訓練

綜合訓練共3 節課程，主要鍛煉肢體協調、身體的動態平衡。1）環游世界：病人圍成一圈各自抓住圓布一端，在布上放置大小不同的兩個球，病人相互合作，使小球從圓布中間的洞中穿過的同時保證大球仍然在布上；2）趣味套圈：每例病人有5 次套圈機會，分值根據套圈距離由近及遠逐漸增加，套住1 個計1 分，總分高的小組獲勝；3）趣味接力賽：兩組之間進行接力比賽，安排2 項運動供病人選擇（用長筷夾乒乓球，肢體功能不佳的病人可雙手借助勺子撈，主要鍛煉上肢協調和精細操作；運乒乓球，手持乒乓球放在乒乓板上行走，肢體功能不佳的病人可將乒乓球放在盤子內雙手托盤行走），每例病人可以選擇1 項運動，完成后下1 例病人才可以開始，依次類推，用時最短的小組獲勝。

1.4 觀察指標及方法

采用蒙特利爾認知量表（MoCA）、功能獨立性評定量表（FIM）、世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）分別評價病人的認知功能、獨立生活能力、生存質量。由不參與研究且熟悉量表內容和評價方法的2 名心理測定室醫師于干預前和干預后10 周 各 評 定1 次。

1.4.1 MoCA

我國學者于2006 年將英文版 MoCA 修訂為北京版，北京版MoCA 的Cronbach's α 系數為0.910[10],其包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力8 個方面的內容，其中記憶方面內容不計分，滿分為30 分，得分越高表示認知功能越好，＜26分為認知功能障礙。

1.4.2 FIM

FIM 可用于評定病人運動功能（自理能力、括約肌控制、轉移、行走）和認知功能（交流、社會認知）2 個維度、6 個方面的內容，其Cronbach's α 系數為0.858[11]。量表共18 個條目，每個條目1～7 分，總分18～126 分，126 分為完全獨立，108～125 分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立，72～89 分為輕度依賴，54～71 分為中度依賴，36～53 分為重度依賴，19～35 分為極重度依賴，18 分為完全依賴。

1.4.3 WHOQOL-BREF

WHOQOL-BREF 的Cronbach's α系數為 0.840[12]，其共26 個條目，分為個體生理領域、心理領域、社會關系領域及環境領域4 個方面的內容，總分0～100 分，得分越高表示生存質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料以頻數及百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后MoCA 評分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后MoCA 評分比較（x±s） 單位：分

2.2 兩組病人干預前后FIM 評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后FIM 評分比較（x±s） 單位：分

2.3 兩組病人干預前后WHOQOL-BREF 評分比較 （見表4）

表4 兩組病人干預前后WHOQOL-BREF 評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 感覺運動訓練能提升老年精神分裂癥病人認知功能

已有研究顯示，精神分裂癥病人普遍存在一定程度的認知功能障礙，老年病人更為明顯[13]。常規的認知功能訓練主要集中于注意力、學習和記憶能力、執行功能以及社會認知等方面[14-15]，而老年病人由于興趣減少和記憶力減退，在單一功能訓練中積極性不佳。本研究中，觀察組采用感覺運動訓練對病人進干預，其利用團體動力學原理產生的團隊力量和同伴支持等，將適合老年病人的運動項目以游戲的方式組合在一起，使每個訓練課程都有不同的動作技巧與認知功能，干預過程中病人視覺、聽覺、嗅覺和前庭覺等多種感覺受到刺激，進而可對大腦認知功能區域產生一定刺激[16]，有利于加深了病人的感知記憶。已有研究顯示，注意和記憶力水平與感覺運動訓練緊密相關，也是認知功能的重要功能域[17-18]。訓練過程中病人的視覺、聽覺和觸覺受到反復刺激，可訓練大腦提高理解、加工、注意和記憶等，有利于提升病人理解力、記憶力和執行力，通過逐漸培養病人對運動的興趣，有利于病人從被動訓練逐漸過渡為主動參與，從而提高病人對事物的認知，使病人的記憶、理解、復述能力有所提高。肌肉訓練中的趣味投籃、趣味排球、趣味保齡球、趣味射門和綜合訓練中的環游世界、趣味套圈都包含了空間結構訓練要素，病人能自行判斷和調整距離完成訓練，有利于提升病人對視空間與執行功能的掌控能力。感官訓練中的蒙眼猜水果和人體雕塑無法通過視覺完成，會迫使病人提高注意力完成訓練內容，訓練了病人抽象力和延遲回憶能力。康復治療師根據反饋內容進行訓練難度調節，使病人協作完成訓練并分享參與活動的感受，有利于提高病人的語言表達和溝通能力，從而提高病人認知功能[19]。表2 結果顯示，干預后10 周觀察組MoCA 總分及各維度得分高于干預前及同期對照組（P＜0.05），說明感覺運動訓練適合老年精神分裂癥病人的康復訓練，有利于逐漸提升病人的認知功能。

3.2 感覺運動訓練能提高老年精神分裂癥病人獨立生活能力和生存質量

隨著年齡增長，老年人的感覺和運動能力有不同程度的衰退，容易出現自卑、抑郁等負性情緒[20]，對會做的事也有嚴重依賴家人的心理，同時受藥物副作用影響，平衡能力隨之下降。已有研究顯示，運動時的肌肉訓練能改善負性情緒，提升病人站立位的動靜態平衡[21]。本研究針對老年病人的認知、體能和興趣設計訓練課程，包含熱身訓練、放松訓練和訓練反饋等，讓病人在輕松的氛圍中以互動游戲的方式進行訓練，提高了病人參與度。感官訓練中的太空漫步、人體雕塑和綜合訓練中的趣味套圈和趣味接力賽可以對病人上下肢力量、移動和認知功能進行綜合訓練，有利于提升病人的運動功能和認知功能，病人在完成指令性訓練項目后，動手能力的意識增強，使住院生活更具充實感和成就感，為實現自理生活創造了條件，病人獨立生活能力提高[22]，進一步使生存質量提高[23]。表3 結果顯示，干預后10 周觀察組FIM 總分及進食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所、膀胱管理、床或椅或輪椅間轉移、入廁、盆浴或淋浴、步行/輪椅、上下樓梯、理解、表達、社會交往、解決問題、記憶維度得分高于干預前及同期對照組（P＜0.05）；表4結果顯示，干預后10周觀察組WHOQOL-BREF中的生理領域、心理領域、社會關系領域維度得分高于干預前及同期對照組（P＜0.05）。說明感覺運動訓練對提高病人生活獨立能力和生存質量具有重要作用。

4 局限性

本研究僅對我院老年精神分裂癥病人的認知功能進行了評估，缺少影像學相關指標，且本研究僅在1 所精神專科醫院開展，樣本量較少，病人年齡跨度相對較小，樣本代表有限，今后需與多所醫療機構進行合作以進一步完善研究。