優化三級序貫心臟康復在高齡主動脈瓣重度狹窄病人TAVR 術后的應用

鄭利娜，張菲菲，孫建麗

鄭州市第七人民醫院，河南 450000

隨著我國人口老齡化發展進程加快，老年退行性心臟瓣膜病變尤其是主動脈瓣狹窄發病率越來越高。主動脈瓣狹窄屬于預后極差的心血管疾病，已有研究顯示，75 歲以上的高齡病人主動脈瓣狹窄發病率約為4.6%，發病后1 年生存率為60%，5 年生存率為32%[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）又稱經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是 通過導管將人工主動脈瓣膜置入主動脈根部，從而代替自身瓣膜功能的一種手術方式，是針對主動脈瓣疾病的微創治療方法[2-3]。由于傳統外科瓣膜置換術需要開胸、氣管插管和建立體外循環，高齡病人往往不耐受，而TAVR 具有無須開胸、創傷小、手術時間短、恢復快等優點，增加了老年病人治愈的機會[4]。心臟康復是心血管疾病病人術后恢復的重要環節，科學的心臟康復措施可以有效改善心血管疾病病人術后心臟功能及生活質量[5-6]。TAVR 圍術期的心臟康復對預防術后并發癥，促進病人術后恢復有重要意義。相較于常規心臟康復，TAVR 圍術期心臟康復難度較大，目前關于TAVR 圍術期心臟康復的研究極少。本研究在已有研究基礎上對TAVR 圍術期心臟康復措施進行優化，探討優化后的三級序貫心臟康復方案對高齡主動脈瓣重度狹窄病人TAVR 術后心功能康復的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月—2021 年10 月在我院行TAVR治療的68 例高齡主動脈瓣重度狹窄病人作為研究對象。納入標準：年齡＞75 歲；美國紐約心臟學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；主動脈瓣重度狹窄，即主動脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2，或心室和主動脈間的跨瓣壓差＞50 mmHg；接受TAVR 治療；各項臨床資料齊全。排除標準：患有惡性腫瘤；合并TAVR 禁忌證，如左心室流出道梗阻、主動脈瓣狹窄治療后的預期壽命＜12 個月、左心室內血栓、單純主動脈瓣反流、活動性心內膜炎、心臟升主動脈血栓、入徑或主動脈根部解剖形態不適合行TAVR 等；伴有免疫系統、血液系統疾病等。根據病人心臟康復措施將病人分為對照組（26 例）和觀察組（42 例）。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審核批準，入組病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規TAVR 圍術期心臟康復，包括術前預康復、術后監護病房康復、術后普通病房康復3 個階段，術前預康復涉及康復宣教、臨床綜合評估和康復干預；術后監護病房康復涉及術后監護病房康復評估、疼痛管理和術后監護病房運動康復[7]；術后普通病房康復延續監護病房的運動康復。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上對心臟康復干預措施進行優化，形成優化的TAVR 三級序貫心臟康復對病人進行干預。

1.2.2.1 術后院內康復期（Ⅰ期）

TAVR 術后轉入普通病房后對病人及其家屬進行健康宣教，通過發放小手冊、播放宣教視頻等手段進行宣教，內容包括如何進行腹式呼吸和有效咳嗽等預康復手段；術后根據病人精神狀態、運動功能（如移動能力、坐站的平衡性等）、肌力等評估結果進行運動訓練，包括以床上運動為主的主動和被動運動訓練及離床后的運動訓練，康復過程中護理人員需要密切關注病人身體情況和各項生命體征，發現異常及時處理。1）肺康復：對于肺不張或呼吸肌力量不足者，護理人員指導病人進行高強度的吸氣肌訓練、腹部抗阻訓練、腹式呼吸、呼吸操等訓練，以增加病人膈肌及腹部力量，改善病人術后最大吸氣壓力和肺活量。對于氣道分泌物較多的病人，護理人員指導病人正確咳痰、掌握主動呼吸循環技術，促使病人肺內分泌物有效排出，減輕氣道壓力。2）運動康復：病人TAVR 術后1～2 d 從半坐位、坐位、床旁坐位開始訓練，進行以床上運動為主的主動和被動運動訓練，根據病人實際情況開始進行肢體活動，最初為每次5～10 min，每組6 次，之后根據病人耐受情況逐漸遞增。3）功能康復：肢體功能康復方面，囑病人TAVR 術后盡早開始肢體功能訓練，以握拳、踝泵和上下肢輕柔運動為主。術后第1 天在床上進行上下肢抬舉、屈伸等主動訓練，根據病人情況行坐起、床上被動踏車及床旁活動；術后第2 天進行床旁活動并在房間內來回走動；術后第3 天可進行上下樓梯等肢體訓練。肩關節功能訓練方面，TAVR 術后在病人可耐受的前提下進行肩關節活動直至出院。有氧訓練方面，在未引起不適的情況下，囑病人進行床旁踏車或下地步行等有氧訓練，期間需注意病人最大心率不能超過靜息心率+20/min。

1.2.2.2 院外早期康復/門診康復期（Ⅱ期）

該階段是TAVR 病人由住院期間的患病狀態恢復至健康狀態的過渡階段，發揮著承上啟下的作用，主要包括醫務人員監督下的運動康復、病人評估、健康教育、日?；顒又笇Ш托睦碇С郑渲羞\動康復是本階段心臟康復最重要的環節，需要由專業的心臟康復醫師制定適合病人的運動康復訓練計劃，一般以中低強度開始，根據Borg 主觀疲勞程度量表[8]評分調整運動時間和運動強度，當病人出現氣促、胸悶、頭暈等不適癥狀時，由專業的心臟康復醫師評估后采取相應措施。1）握拳運動：病人平臥，保持雙上肢伸直狀態，五指用力伸直然后握拳放松，如此為1 個循環，每日3 次，每次20 個循環。2）外展運動：病人站立，雙手自然置于兩側，將雙上肢向兩側伸直至與身體垂直，保持30 s，然后回收貼緊身體，持續30 s，如此為1 個循環，每日3次，每次20 個循環。3）后伸運動：病人站立，雙手自然置于兩側，雙上肢盡量貼緊身體向后伸，后伸30 s，然后向前回收貼緊身體，持續30 s，如此為1 個循環，每日3 次，每次20 個循環。4）旋臂運動：病人站立，雙上肢自然下垂，以肩為軸，用力向前、向后旋轉，旋轉30個回合為1 個循環，每日3 次，每次20 個循環。院外早期康復/門診康復期要求病人2 周復診1 次，連續復診至出院后3 個月。

1.2.2.3 院外長期康復期（Ⅲ期）

該階段的康復訓練主要包括在跑步機或平地上以慢跑為主的有氧運動和抗阻訓練，運動強度逐漸增強，循序漸進，每日運動時間為30～45 min，目標心率控制在最高心率的45%～50%為宜，女性病人最高心率=220-0.8×年齡，男性病人最高心率=220-0.7×年齡。1）有氧運動：在跑步機或平地上慢跑，每周至少保持150 min。2）抗阻訓練：由心臟康復師選擇8～10 個鍛煉身體大肌群的動作，如借助椅子進行俯臥撐訓練用以加強上肢力量，坐立訓練用以加強下肢力量，壓力球擠壓訓練用以加強握力，借助啞鈴、彈力帶等訓練，每個動作10～15 次，每日6 次，采用Borg 主觀疲勞程度量表評估病人的主觀疲勞感，訓練強度控制在11～13 分為宜。

1.3 評價指標

1.3.1 心功能

采用彩色多普勒超聲診斷系統（荷蘭Philip 公司，型號：LOGIQ E9）評價病人干預前及干預12 個月后心功能，包括左心室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左 心 室 后 壁 厚 度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、心排血量及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.2 運動耐力

采 用6 min 步 行 試 驗（6 min walking test，6MWT）[9]評價病人干預前及干預12 個月后運動耐力，記 錄6 min 步 行 距 離（6 min walking distance，6MWD）。

1.3.3 心臟健康自我效能和自我管理水平

采用心臟健康自我效能和自我管理（Heart Health Self-Efficacy and Self-Management，HH-SESM) 量 表 評估病人干預前及干預12 個月后心臟健康自我效能和自我管理水平，該量表由Mares 等[10]于2020 年提出，鄔雪梅等[11]進行漢化，包括自我效能分量表和自我管理分量表，兩個分量表均采用Likert 4 級評分法，總分均為12～48 分，得分越高表示病人對心臟健康的自我效能和自我管理水平越高。英文版自我效能分量表的Cronbach's α系數為0.83，自我管理分量表Cronbach's α系數為0.81；漢化后的自我效能分量表的Cronbach's α 系數為0.773，自我管理分量表的Cronbach's α 系數為0.721，均具有良好的內部一致性，信效度良好[10-11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 進行數據分析，定量資料正態性檢驗采用Kolmogorow-Smironov 檢驗，符合正態分布時以均數±標準差（x±s）表示，同組干預前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU非參數秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后心功能比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后心功能比較

2.2 兩組病人干預前后6 MWD 比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后6MWD 比較[M（P25，P75）] 單位：m

2.3 兩組病人干預前后心臟健康自我效能和自我管 理得分比較（見表4）

3 討論

TAVR 是治療高齡主動脈瓣狹窄尤其是重度狹窄的主要方式，其可顯著降低高齡主動脈瓣重度狹窄病人5 年死亡率，并促使其從外科高危病人轉為中低危病人[12]。目前，全球已完成超過100 萬例TAVR，術后心臟康復也成為近年研究熱點[13-14]。然而，相較于普通的心臟康復，TAVR 術后心臟康復面臨著巨大挑戰。本研究查閱國內外關于心臟康復的相關文獻、共識和指南等，在前人研究基礎上對心臟康復干預方法進行優化，形成優化的TAVR 三級序貫心臟康復，結果發現，優化后的三級序貫心臟康復更有利于高齡主動脈瓣重度狹窄病人的TAVR 術后康復。

常規TAVR 圍術期康復干預措施包括病人術前預康復、術后監護病房康復、術后普通病房康復，但忽略了出院后心臟康復的持久性和重要性，使得我國居民對門診及家庭心臟康復項目了解相對較少。已有調查顯示，美國門診心臟康復參與率為19%～34%[15]；英國為13%左右[16]，而我國相關資料較少。美國心肺康復學會將心臟康復分為3 期，分別是術后院內康復期（Ⅰ期）、院外早期康復/門診康復期（Ⅱ期）、院外長期康復期（Ⅲ期）[17]。本研究以此為依據優化TAVR 三級序貫心臟康復，其中術后院內康復期心臟康復是幫助心臟功能快速恢復的關鍵時期，也是亟須規范化、科學化和標準化的重要時期。院外早期康復/門診康復期心臟康復是指出院開始至出院后3 個月，其心臟康復主要在門診或院外的社區醫療機構完成，一般需要完成12 周、36 次康復，該階段是心臟康復的核心階段，康復的目的是幫助病人培養術后健康的生活方式，以促使其早日回歸社會。院外長期康復期心臟康復是院外早期康復/門診康復期心臟康復的延續，一般為出院后3 個月至更長時間，該階段主要在病人家中或社區醫院完成干預，主要目標是養成健康的生活習慣和健康管理方式，控制或規避危險因素[18]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后心功能與干預前比較有了一定程度改善，6MWD 延長。

相較于發達國家，我國心臟康復的發展相對緩慢，心臟康復理念尚未普及，這也導致我國居民對心臟康復益處及相關知識了解程度不夠，個別病人因為不能發現立竿見影的效果而不愿意長期堅持。已有研究顯示，對院外早期康復/門診康復期、院外長期康復期心臟康復的依從率較低也是影響心臟康復效果的重要因素之一[19]。提高TAVR 病人院外早期康復/門診康復期、院外長期康復期心臟康復的依從性是保證心臟康復效果的重要環節。Tian 等[20]研究結果顯示，病人的自我效能與自我管理水平與院外早期康復/門診康復期、院外長期康復期心臟康復的依從性呈正相關，而心臟手術病人院外早期康復/門診康復期、院外長期康復期心臟康復的依從性又與病人預后密切相關。本研究結果顯示，與干預前比較，干預后兩組病人自我效能評分、自我管理評分及HH-SESM 總分均明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），說明相較于常規的TAVR 圍術期心臟康復干預措施，優化后的三級序貫心臟康復更有利于提升高齡主動脈瓣重度狹窄病人自我效能與自我管理水平，這或許也是其康復效果較為顯著的原因之一。

4 小結

相較于普通的TAVR 圍術期康復干預措施，優化后的三級序貫心臟康復更有利于提升高齡主動脈瓣重度狹窄病人自我效能與自我管理水平，其有利于改善高齡病人TAVR 術后心功能，增強病人運動耐力。