兒童難治性肺炎支原體肺炎早期臨床預測因素

馬瑞，裴亮

（中國醫科大學附屬盛京醫院兒童重癥監護病房，沈陽 110004）

肺炎支原體 （Mycoplasmapneumoniae，MP） 是兒童社區獲得性肺炎的常見病原體之一，雖然MP感染被認為是自限性疾病，近年來難治性肺炎支原體肺炎 （refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP） 被頻繁報道［1］。目前尚無RMPP的標準定義，中華醫學會兒科學分會呼吸學組2015年兒童肺炎支原體肺炎 （Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）診治專家共識［2］中指出，經大環內酯類抗生素正規治療≥7 d，臨床征象加重、仍持續發熱、肺部影像學表現加重者，考慮為RMPP。RMPP可并發壞死性肺炎、胸腔積液，甚至并發急性呼吸窘迫綜合征、嚴重肺外并發癥等。因此，早期甄別RMPP對于評估患兒病情、選擇治療策略及改善預后具有重要的臨床意義。盡管已有學者對RMPP和MPP臨床特點及實驗室檢查進行比較研究，但多基于整個疾病的治療過程，而本研究擬歸納分析其病程第1周內的臨床資料，強調早期甄別、早期預警、早期發現，旨在為今后臨床診治RMPP工作提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過中國醫科大學附屬盛京醫院電子病歷系統選取2018年1月至2020年12月兒童重癥監護病房的MPP住院患兒93例，其中，男53例 （57%），女40例（43%），年齡3～13歲，平均 （7.2±2.7） 歲。回顧入院后診治經過，將全部患兒分為普通MPP組 （69例）和RMPP組 （24例）。MPP診斷標準：根據兒童MPP診治專家共識 （2015版）［2］確診。RMPP診斷標準：參考兒童MPP診治專家共識 （2015版）［2］。排除標準：診斷過肺部結核、先天性肺囊腫、肺部腫瘤等急慢性肺部疾病者；先天性或繼發性免疫抑制或缺陷者；曾于外院住院治療或門診治療超過1周者；臨床病歷資料不完整者，或住院中自動出院者。本研究獲得我院倫理委員會批準。所有患兒家屬知情同意。

1.2 研究方法

回顧性分析RMPP組和普通MPP組患兒的臨床資料。（1） 一般情況：年齡，性別，既往是否患支原體感染，是否存在低氧血癥，肺葉炎癥受累的面積是否>1/2，是否并發胸腔積液、肺實變等。（2） 實驗室檢查：病程第1周內白細胞計數、白蛋白、C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶等。比較2組差異，分析以上指標與RMPP的關系。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布者以±s表示，不符合正態分布者以M（P25～P75） 表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。對相關因素行單因素分析后，篩選出P<0.05 的相關影響因素，采用逐步引入剔除法行多因素非條件logistic回歸分析。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RMPP組和普通MPP組相關臨床資料比較

2組患兒年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體比較，差異有統計學意義 （P< 0.05）；而性別、既往是否患肺炎支原體感染、是否存在低氧血癥、肺葉炎癥的受累面積是否>1/2、是否并發胸腔積液、肺實變等，以及病程第1周內的白細胞計數、白蛋白、C反應蛋白、降鈣素原、谷丙轉氨酶等比較，差異無統計學意義 （P> 0.05），見表1。

表1 RMPP組和普通MPP組臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data between RMPP group and MPP group

2.2 logistic回歸分析結果

對篩選出的3項RMPP可能的臨床預警因素 （年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體） 進行logistic回歸分析，結果顯示，年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體可能是RMPP發生的影響因素。見表2。

表2 RMPP可能的預警因素logistic回歸分析結果Tab.2 Results of logistic regression analysis on possible warning factors of RMPP

3 討論

MP在人群中不定期會有小范圍的暴發流行，主要影響群體為學齡期兒童，感染的部位主要是呼吸系統，肺實變、胸腔積液、壞死性肺炎、呼吸衰竭等是臨床常見問題。大環內酯類抗生素一直被公認是控制MP的首選藥物，近年來卻出現了即使應用大環內酯類抗生素，臨床征象、體溫、肺部影像學仍未見好轉的MPP病例，被稱為RMPP。雖然目前國際上沒有統一的診斷標準，但參考各國對RMPP的描述［3-5］，其共同之處為經過大環內酯類抗生素治療5～7 d，臨床病情未好轉或呈進展趨勢。由于“難治性”的原因，早期未能針對性抑制炎癥反應，RMPP臨床上常常進展為重癥MPP，肺部出現積液和 （或） 壞死，或出現肺外并發癥，嚴重者發生后遺癥，增加了治療周期、治療難度及治療費用。MP致病機制如下：MP含有一種黏附蛋白，與宿主細胞結合后，產生多種細胞因子，誘導單核-巨噬細胞等發生凋亡，引起組織細胞壞死；此外MP還能誘發機體產生自身抗體，引發機體免疫損傷［6］。RMPP被認為具有更強的細胞因子表達和免疫反應，呼吸道上皮細胞損傷更為嚴重；耐藥性MP的出現也是RMPP的原因之一，2018年1項研究［7］顯示我國不同省市的大環內酯類抗生素耐藥MP發生率約為54.5%～100%。因此，早期甄別RMPP，早期及時干預，減少嚴重并發癥發生，對改善預后具有重要的意義。

影響RMPP發生的因素較多，研究［8］顯示，支原體感染時若出現C反應蛋白和降鈣素原增高，應注意RMPP的發生。另有研究［9］顯示，發熱時間、肺部浸潤影≥肺部2/3及乳酸脫氫酶是RMPP發生的獨立危險因素。單一的臨床或生化指標不能對是否為RMPP進行精準預測，本研究通過logistic回歸分析了RMPP相關的影響因素。單因素分析發現，患兒的年齡、病程第1周內的D-二聚體、乳酸脫氫酶水平在RMPP組和普通MPP組間差異有統計學意義 （P<0.05）。通過非條件logistic回歸進一步分析發現，年齡、病程第1周內的D-二聚體、乳酸脫氫酶水平可能是早期識別RMPP患兒的觀測指標。

本研究發現，RMPP組患兒年齡偏大，與其他研究［10］結果一致。RMPP組D-二聚體水平顯著升高，D-二聚體不僅是纖溶系統標志物，同時也是炎癥反應和重癥感染的監測指標［11］，D-二聚體的升高表明RMPP疾病過程中機體的過度炎癥反應和血管內皮損傷持續存在［12］。乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，存在于心肌、肝臟、腎臟、骨骼肌和肺組織中。本研究中，RMPP組乳酸脫氫酶水平高于普通MPP組，可能與RMPP引起機體過度的防御反應［13-14］所致肺組織損傷持續，受損細胞中的乳酸脫氫酶釋放有關。HUANG等［12］研究發現，乳酸脫氫酶≥339 U/L和D-二聚體≥738 ng/mL都是RMPP的獨立危險因素。類似的研究［15］認為乳酸脫氫酶可在一定程度上作為診斷兒童RMPP的生物標志物，在2歲以上MPP患兒中，當 乳酸脫氫酶>335 U/L 時，診斷靈敏度為69.92%，特異度為51.55%，進一步證實了乳酸脫氫酶對RMPP的診斷價值。

本研究的不足之處與局限性在于本研究為單一科室數據，收集的實驗室檢查結果僅為入院1周內的結果，且數據未再進行分層統計；收集的病例時間跨度大，個別患兒入院前臨時應用地塞米松治療等，均可能對RMPP的發展有所影響。

總之，影響RMPP發生的因素復雜多樣，精準地進行早期預測具有一定挑戰性。本研究發現，較大年齡患兒在病程1周內出現乳酸脫氫酶和 （或） D-二聚體的明顯升高時，需警惕RMPP的可能。兒科醫護人員應在臨床工作中對MPP患兒病情發展進行動態評估，早期識別預警因素，提高救治效率。