63 例顯微根尖手術的回顧性分析

歐陽楚紅 陳蕾 蔡美娟 向紹雯 童方麗

非手術根管治療是治療成熟恒牙慢性根尖周炎的主要手段[1],首次成功率85%～94%,再治療成功率74%～82%[2-4]。根管系統本身的復雜性、根管鈣化彎曲阻塞、根管外生物膜的形成、根管治療并發癥的難以避免、牙根間隔的感染或根尖周真性囊腫等因素都可能造成根尖周持續性感染[4-5],導致非手術根管(再)治療失敗。在這種情況下,根尖外科手術成為最后保留患牙的嘗試手段,其成敗決定難治性根尖周炎患牙的去留,成功率高低直接影響患牙的保存率。然而,關于傳統根尖手術的療效,不同研究結果差異大,成功率介于40%和90%之間不等[6-7]。近二十年來,隨著牙科放大設備、顯微超聲器械和生物陶瓷材料的發展及應用,當代顯微根尖手術越來越廣泛應用于牙體牙髓病科[7]。大量研究證實當代顯微根尖手術成功率高,不同研究結果相對一致,在84%和97%之間波動[6-7]。本研究對63 例進行顯微根尖手術治療的患牙進行回顧性分析,評估顯微根尖手術的成功率,比較不同因素對顯微根尖手術預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2014 年6 月～2019 年12 月期間就診于南方醫科大學口腔醫院(原廣東省口腔醫院)牙體牙髓科行顯微根尖手術的病例,患者的基本信息、病歷資料記錄詳實,術前、術后隨訪影像學資料完整。所有患者了解手術過程并簽署知情同意書。對每位病例的資料進行回顧分析,根據納入標準和排除標準確定研究對象。

1.2 納入標準

(1)年齡在14～65 周歲之間;(2)術前有CBCT影像學資料;(3)患牙無深牙周袋,無附著喪失;(4)根尖周骨質缺損未涉及牙槽嵴邊緣;(5)至少半年的隨訪時間。

1.3 排除標準

(1)美國麻醉醫師協會分類為III級及以上;(2)患者存在糖尿病等影響骨質愈合的系統性疾病;(3)冠根比≤1∶1;(4)患牙松動;(5)存在牙根吸收或牙根縱裂。

1.4 治療方法

1.4.1 規范化根管(再)治療(root canal treatment,RCT) 已行樁核冠修復且經修復專科醫生評估拆除修復體再次修復可能性小或根管鈣化不通的患牙直接行顯微根尖手術;余患牙均經過規范化顯微根管(再)治療后行顯微根尖手術。規范化顯微根管(再)治療步驟包括橡皮障隔濕,開髓揭頂,采用根管測量儀Propex II(Dentsply Maillefer,美國)確定工作長度,Waveone機用鎳鈦銼(Dentsply Maillefer)三維根管成形,2%次氯酸鈉溶液和17%乙二胺四乙酸溶液(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)交替沖洗,超聲蕩洗(Xo Odontogain,丹麥),iroot sp糊劑(IBC,加拿大)和牙膠尖(Dentsply Maillefer)垂直加壓法充填根管,窩洞行3M Z350納米樹脂(3M,美國)充填。

1.4.2 顯微根尖手術方法 所有病例的顯微根尖手術均由相同的兩位牙體牙髓顯微專科醫師共同完成。

顯微根尖手術大致步驟有牙齦切口、翻瓣、去骨、囊腫刮除、根尖切除、根尖倒預備、根尖倒充填和復位縫合,一部分病例還包含植入人工骨材料/膠原膜行引導組織再生術(guided tissue regeneration,GTR)。除外切口、翻瓣、復位縫合、植骨步驟,其余手術過程均在牙科顯微鏡(Carl Zeiss,德國)下完成。在充分的局麻下行齦溝內或齦溝下切口,翻開黏骨膜全厚瓣,必要時定位病患牙根尖后去骨,刮除根尖周肉芽組織送病理檢查,采用含有腎上腺素(武漢遠大醫藥)的小棉球止血,45°高速手機(NSK,日本)垂直牙體長軸切除患牙根尖3 mm,根切面亞甲藍(泰興濟川藥業)染色,發現牙根縱裂則拔除患牙,無異常則使用超聲治療儀(Satelec,法國)和超聲倒預備工作尖(B&L Biotech,韓國)倒預備根尖約3 mm,三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)(Dentsply Maillefer)倒充填根尖,對于骨質缺損較大者(根尖暗影>8 mm;或頰舌側骨壁缺損大于5 mm;或頰舌側均有骨壁缺損)[8]并經過患者知情同意的同期植入Bio-oss人工骨粉材料(蓋氏制藥,瑞士)和(或)覆蓋膠原膜(煙臺正海生物),黏骨膜瓣復位縫合。

1.5 資料收集

由一位牙體牙髓專科醫師收集記錄患者的一般資料、臨床資料及影像資料,包括但不限于年齡、性別、牙位、RCT質量、是否行非手術根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否植骨、術前根尖片和CBCT影像、術后即刻根尖片以及隨訪根尖片。其中,在統計RCT質量時,3例首次就診于本院但根管鈣化未疏通、 1 例外院未行根管治療直接樁核冠修復后轉診我院行顯微根尖手術者當作根管治療不完善病例;而在統計患牙是否行非手術根管再治療時,不納入3 例首次就診于本院但根管鈣化未疏通、 1 例外院未行根管治療直接樁核修復轉診我院行顯微根尖手術者,僅統計59 例已行根管治療患牙術前是否行非手術根管再治療。

術前根尖周病損體積大小從術前CBCT影像上測量得到。PACS系統(picture archiving and communication system)打開患者的術前CBCT影像,患牙的根尖周病損可以在軸斷面、冠狀面、矢狀面三維方向上清楚顯示。假設根尖周病損為橢球狀,在三維方向上測量出近遠中向、冠根向、頰舌向的最大直徑,分別記為Lmd、Lac、Lbl,Lmd、Lac在冠狀面測量記錄,Lbl在矢狀面測量記錄,如圖1。根據橢球的體積公式,根尖周病損的體積大小通過以下公式計算獲得:

圖1 病例納入流程圖

1.6 療效評估

1.6.1 臨床檢查 患牙無疼痛、無咬合痛,無叩痛,不松動,牙周袋≤3 mm,黏骨膜無紅腫、無竇道,捫診無不適,則視為無臨床癥狀和體征。

1.6.2 影像學檢查

1.6.2.1 未行植骨術病例的療效評價標準 評估者通過影像讀片標準培訓,采用根尖片評估顯微根尖手術的結果,運用Rud等[9]和Molven等[10]提出的四類愈合類型作為結局指標。四類愈合類型分別為:(1)完全愈合:根尖周暗影消失,骨密度可較正常低;根尖周膜和硬骨板生成,根尖周膜可增寬,但小于正常根周膜寬度的2倍;倒充填材料鄰近的骨質可有不超過1 mm2的缺損;(2)不完全愈合:根尖周低暗影范圍減少,常位于根尖的一側,邊界不規則,呈日光放射狀;(3)不確定愈合:根尖周暗影范圍較前縮小,常以根尖為中心左右對稱分布,呈球形或半球形,邊界不清晰;(4)不滿意愈合:根尖周暗影范圍無變化或變大。

無任何臨床癥狀和體征,以及復查根尖片符合第(1)或第(2)類結果則視為成功病例;有臨床癥狀或體征,或復查根尖片為第(3)或第(4)類結果則視為失敗病例。

1.6.2.2 行植骨術病例的療效評價標準[8]成功:植骨界面形成良好,出現正常骨小梁影像,與周圍骨質無明顯區分,并且無臨床癥狀或體征;失敗:植骨區域未見正常骨小梁結構,界面出現明顯透射影,或者存在臨床癥狀或體征。

1.7 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對結果進行分析,根據年齡、性別、 RCT質量、是否行非手術根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否行GTR、病損體積大小進行分類,采用卡方檢驗或Fisher確切概率法統計顯微根尖手術的療效和愈合,檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 一般資料

根據納入和排除標準,初步納入47 例患者,共89 顆患牙。 1 例患牙術后因牙根縱裂拔除,25 例患牙因失聯無定期隨訪記錄,最后納入研究35 例患者,共63 顆患牙(圖1)。其中,男10 例16 顆患牙,女25 例47 顆患牙;年齡14～65 周歲;隨訪時間6～67 月,平均隨訪時間15.08 月,中位數是7 月,牙位分布如表1。

表1 患牙的牙位分布

2.2 顯微根尖手術的有效率

在納入的63 顆患牙中,截至最后隨訪時間點,均無臨床癥狀或體征,仍存在口腔內行使功能,存留率100%。根據顯微根尖手術影像學評估標準,3 顆患牙為失敗病例,均為前牙(表1),成功率為95.24%。其中,植骨病例均表現為完全愈合;未植骨的34 例病例中,20 例為完全愈合,14 例為不完全愈合。

2.3 典型病例展示

具體見圖2～5。

圖2 11顯微根尖手術,未行植骨,未覆蓋膠原膜(紅色箭頭:新的唇側骨皮質生成)

圖3 11、 21顯微根尖手術,覆蓋膠原膜行GTR,未行植骨(紅色箭頭:新的唇側骨皮質生成)

圖4 21顯微根尖手術,覆蓋膠原膜行GTR聯合植骨術(紅色箭頭:新的唇側骨皮質生成)

圖5 12顯微根尖手術,覆蓋膠原膜行GTR聯合植骨術

2.4 影響顯微根尖手術療效的因素

根據年齡、性別、RCT質量、是否行非手術根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否行GTR、病損體積大小分別統計顯微根尖手術的療效,結果如表2所示。除了術前病損體積大小外,其余因素對顯微根尖手術療效的影響無統計學意義(P>0.05);病損體積大小對顯微根尖手術的療效存在影響,差異有統計學意義(P=0.045)。

表2 各因素對顯微根尖手術療效的影響

2.5 影響顯微根尖手術愈合的因素

在未植骨的34 例愈合的患牙中,比較年齡、性別、RCT質量、是否行非手術根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否覆蓋膠原膜、病損體積大小對愈合類型的影響,結果如表3。年齡、性別、RCT質量、是否行非手術根管再治療、有無竇道、頰(唇)腭(舌)側是否穿通、病損體積大小對愈合類型的影響無統計學差異(P>0.05);無覆蓋膠原膜的病損完全愈合率較覆蓋膠原膜的病損高,差異有統計學意義(P<0.001)。

表3 顯微根尖手術后根尖周病損愈合類型的影響因素分析[n(%)]

3 討 論

本研究中顯微根尖手術的成功率為95.24%,與大多數研究結果一致。研究結果肯定了當代顯微根尖手術的療效,進一步證實顯微根尖手術是保留患牙的有效手段[3]。納入本研究的病例均屬于Kim &Kratchman 6 分類中A、B、C類[11],Rubinstein和Kim的研究表明這3 類病例的顯微根尖手術1年成功率高達96.8%[12],與本研究結果相似。

已有一些研究分析顯微根尖手術預后的影響因素,不同研究結果不一致。本研究結果表明年齡、性別、RCT質量、有無竇道均不影響顯微根尖手術療效和愈合類型。本研究納入病例最小年齡14 歲,最大年齡62 歲,男女比例1∶3.2,結果表明年齡和性別對顯微根尖手術的療效和愈合效果的影響均無統計學意義。Kim等[13]認為完善顯微根管治療能提高顯微根尖手術的療效,但本研究結果表明根管充填質量不影響顯微根尖手術的療效和愈合類型,這說明倒充材料MTA的嚴密性佳,也反過來證明根尖3 mm切除可保證去除根尖分歧和側支根管。國內外研究顯微根尖手術預后影響因素時,患牙牙位分布常作為分析因素之一,多數研究認為上頜前牙顯微根尖手術療效高于其他牙位[14],但也有研究表明牙位對顯微根尖手術成功率影響無統計學差異差異[15]。本回顧性分析納入的病例患牙牙位分布極不均勻,79.36%為上頜前牙,故不將牙位納入影響因素分析。

目前,GTR聯合植骨術的應用對顯微根尖手術療效和愈合的影響存在爭議[16-20]。總的來說,不同的研究結果有3 種觀點:(1)認為GTR聯合植骨術有利于根尖周組織的再生,尤其是在穿通病損或大范圍病損中;(2) GTR聯合植骨術對術后根尖區的愈合情況無明顯影響;(3)認為GTR聯不聯合植骨術都能促進根尖周病損愈合,但尚無足夠證據說明單獨使用膠原膜行GTR有利于根尖周骨質修復。本研究發現術中膠原膜行GTR聯合植骨術對療效無顯著影響(圖2～5),與大多數研究結果一致。但本研究屬于回顧性研究,更嚴謹的實驗設計應為隨機對照試驗以排除其他因素的影響。Azim等[21]發現采用根尖片評判顯微根尖手術療效時,GTR聯合植骨術對治療結果和愈合類型均無明顯影響,采用CBCT評估時顯示其促進根尖周病損完全愈合。這是由于采用二維根尖片評估時,植入骨腔的人工骨材料為高密度影,易掩蓋病損區低密影,誤認為完全愈合。故研究GTR聯合植骨術對顯微根尖手術療效和愈合類型時采用CBCT進行評估結果更準確。

本研究中為排除人工骨材料在二維根尖片中的表現對評判結果的影響,因此只分析未植骨病例(包括單獨使用可吸收膠原膜行GTR手術的病例)中影響愈合類型的預后因素。其中,僅是否覆蓋膠原膜行GTR對顯微根尖手術愈合類型的影響有統計學意義,本研究運用膠原膜行GTR的病例更傾向于形成有限愈合(瘢痕愈合)的結果。Montero-Miralles等[19]指出采用膠原膜行GTR或者植入人工骨材料并不能保證根尖周病損的完全愈合,而且采用膠原膜行GTR對根尖周病損再生修復并沒有明顯的促進作用。這也解釋了本研究的結果,即本研究發現運用膠原膜行GTR的病例更傾向于形成瘢痕愈合很可能與是否行膠原膜GTR無關,而是由于其他因素,如病損體積、隨訪時間等的影響,膠原膜行GTR組的平均體積大小為395.23 mm3,大于未行GTR組的189.03 mm3;前者平均隨訪時間為8.7 個月,短于后者的10.9 個月。

不少研究表明術前根尖周病損體積小者顯微根尖手術療效和愈合效果均優于大者[18-22]。但不同研究對病變大小的劃分標準不一致,且大多數采用直徑一個方向的數據進行比較。Kim等[23]首先通過術前CBCT測量術前病損體積進行分類統計,相似地,本研究分別矢狀面、橫斷面、軸向面測量出病損的最大直徑,假設病損為橢球形,根據橢球體積公式計算,結果作為術前病損體積。大多數研究認為直徑大于10 mm的病損(假設病損3 個方向的直徑均為10 mm,則體積約為500 mm3為大范圍病損,其術后療效劣于病損較小的患牙。故本研究以500 mm3為劃分標準,發現病損體積小于等于500 mm3的患牙術后療效明顯優于病損體積大于500 mm3的患牙,但對愈合類型類型的影響無統計學差異,這與Kim等的研究結果相類似,但Kim等劃分標準為50 mm3,提示擴大研究樣本量可進一步階梯化細分根尖周損大小對愈合類型的影響。

采用根尖片評價根尖周病損愈合情況本研究不足之處之一。非手術根管治療后常規采用X-rays評估慢性根尖周炎愈合與否,短期和長期的療效評估均相當可觀。然而,Restrepo-Restrepo等[1]采用CBCT評估常規根管治療慢性根尖周炎后愈合情況,發現根尖周骨質完全再生的成功率為53.6%。當代顯微根尖手術愈合包括完全愈合和不完全愈合(瘢痕愈合)。因此采用CBCT評估根尖周病損愈合情況準確性高于采用根尖片評估,后續病例的隨訪可采用CBCT評估并繼續追蹤研究,獲得更長時間更準確的評價結果,以更好指導臨床。本研究尚有兩個不足之處:(1)不同病例的隨訪時間異質性大;(2)當評估不同因素對顯微根尖手術影響時,同一個患者可能被納入多顆患牙。

綜上所述,本研究進一步證實病損體積大小影響顯微根尖手術的術后病損的愈合,病損體積較大者愈合差。