上牙槽前中神經阻滯麻醉解剖學基礎
——營養管的分布

宿瑞婷 楊瓊 石晶

據報道,約40%的成年患者對牙科治療有恐懼心理[1-2],而這些恐懼大多來源于注射局麻藥(local anesthetic,LA)時所產生的疼痛[3-4]。在上頜進行多個牙位的牙髓病、牙周病等治療時通常需要在頰側前庭溝及腭側牙齦處進行多個位點注射才能達到良好的麻醉效果,但患者會承受較多的痛苦。1997 年Friedman等[5]提出了上牙槽前中神經(anterior middle superior alveolar,AMSA)阻滯麻醉,此種麻醉方法可以同時使上牙槽前神經以及中神經所支配的區域麻醉,其注射位點只有一處[5-7]。本課題組前期臨床研究已證實,使用計算機控制局部麻醉系統(computer-controlled local anesthetic delivery,CCLAD)與使用傳統手推式注射器行AMSA阻滯麻醉相比,在麻醉效果近似的情況下,前者患者的治療舒適感更佳[8]。

目前,國內外眾多學者[9-10]已證實AMSA阻滯麻醉的有效性,但也有學者[11]建議使用傳統的手推式麻醉技術,并指出AMSA阻滯麻醉效果的不可預測性,而且該技術先前并沒有相應的解剖生物學基礎支持,如:腭側皮質骨中營養管分布、數量及寬度等[3]。另外對于AMSA的注射位點專家的觀點并不完全一致,大多數學者認為AMSA注射的位點位于上頜第一和第二前磨牙齦緣之間與腭中份連線的中點[5,7-8],有研究證實AMSA的注射位點可能與性別有關。Cetkovic等[12]研究證實,女性人群與男性相比在行AMSA阻滯麻醉時注射位點應靠近腭中份。但查閱文獻發現,目前國內尚未有學者對中國人群的AMSA的注射位點進行研究。本研究是分析腭側皮質骨的解剖特征,通過比較不同年齡、性別人群腭側皮質骨營養管的數量、直徑及水平向及垂直向的位置分布,分析不同性別、年齡的人群在行AMSA阻滯麻醉時注射位點之間的差異,從而更加精確AMSA阻滯麻醉的注射位點。

1 材料與方法

1.1 病例的選擇

本研究中的CBCT影像資料均來自2020 年就診于山西省人民醫院口腔科需要拍攝CBCT的患者99 例。本研究經山西省人民醫院倫理委員會審議批準,并獲得所有受試者的知情同意(批準號:2022-10)。

納入標準:(1)15～60 歲健康人群;(2)頜面部對稱,無嚴重畸形及錯;(3)上頜骨無外傷及手術史;(4)牙列完整。

排除標準:(1)骨質病理性疏松等代謝性或免疫系統性疾病;(2)頜面部囊腫、腫瘤或者明顯發育異常;(3)上頜骨發生骨折、缺損。

1.2 研究方法

本試驗根據納入及排除標準選取2020 年于我院口腔科拍攝CBCT(3DEXAM,卡瓦,美國)患者99 例影像資料,其中男性49 例,女性50 例,各組根據年齡段劃分,分為15～20 歲少年組(n=30),20～40 歲青年組(n=35),40～60 歲老年組(n=34)。通過觀察CBCT冠狀面和水平面圖像,截面厚度為0.2 mm,對CBCT圖像上觀察到的營養管(定義完整營養管(圖1):穿透腭側皮質骨整個厚度的營養管,在每個橫切面上有連續的圓形開口)進行分析。對左右側上頜骨腭側營養管進行測量,參數如下:(1)數量:測量尖牙和第一磨牙的區域中營養管的數量;(2)直徑:每個管孔的寬度,單位為mm;(3)營養管在腭側水平向的位置關系:營養管靠近上頜牙槽突,在腭突和牙槽突連線的中點或者靠近腭突;(4)營養管在腭側垂直向的位置關系:位于尖牙和第一前磨牙之間,第一、第二前磨牙之間,第二前磨牙和第一磨牙之間。

圖1 營養管CBCT影像

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 左、右側腭側營養管的數量,直徑及水平向、垂直向位置分布情況比較

對左、右側腭側營養管的數量,直徑及水平向、垂直向位置分布情況,差異均無統計學意義(P>0.05),故后續將左、右兩側數據合并統計(圖2)。

圖2 雙側營養管測量數值

2.2 不同性別、年齡上頜骨腭側營養管的數量、直徑間的比較

從數量來看:不同性別、年齡間營養管的數量無顯著差異(圖3)。從直徑來看:女性營養管平均直徑與男性相比,差異無統計學意義(P>0.05)(圖4)。不同年齡段3 組間營養管直徑相比,差異有統計學意義(P<0.05),且經LSD-t法兩兩比較,15～20 歲人群營養管直徑顯著大于其余年齡段人群(圖4)。

圖3 各組營養管數量的比較 圖4 營養管直徑組間比較

2.3 不同性別、年齡上頜骨腭側營養管的水平向位置分布比較

男、女組間比較營養管在水平向的位置分布在統計學上有顯著差異(P<0.05),且女性營養管偏向于腭中份的分布比率較高(圖5)。

圖5 營養管水平向位置分布比較

從不同年齡段來看,3 組間營養管偏向牙槽突的百分比大于偏向腭中份,3 組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(圖5)。

2.4 不同性別、年齡上頜骨腭側營養管的垂直向位置分布比較

從性別來看,男、女組間比較上頜骨腭側營養管在垂直向的位置分布在統計學上無顯著差異(P<0.05),但營養管位于上頜第一、第二前磨牙之間的數量占比更大(圖6)。

圖6 營養管垂直向位置比較

從不同年齡段來看,15～20、21～40、41～60 歲人群中營養管垂直向位置分布比較,3 組間比較差異無統計學意義(P>0.05),但從表中可以明顯看出,營養管位于上頜第一、第二前磨牙之間的數量占比更大(圖6)。

3 討 論

盡管AMSA阻滯麻醉技術在一些臨床研究中已證實有效,但許多臨床醫師仍選擇使用傳統的麻醉技術,這可能與其不可預測性和缺乏生物學基礎研究的支持有關[3]。在本試驗中,對就診于山西省人民醫院部分患者的CBCT影像資料進行分析并闡明AMSA阻滯麻醉注射成功的解剖學基礎:營養管的數量、直徑和水平向及垂直向的位置分布,并分析患者的性別、年齡是否是影響AMSA阻滯麻醉成功的相關因素。

本試驗研究結果顯示,15～20 歲人群的營養管的平均直徑明顯大于其他年齡段人群的營養管孔直徑,因此認為15～20 歲的患者在行AMSA阻滯麻醉時麻醉效果較其他年齡段患者的麻醉效果好。

此外,發現男性標本(14.6%)和女性標本(23.7%)的營養管水平向的位置分布在統計學上有顯著差異(P<0.05),這表明女性患者在行AMSA阻滯麻醉時注射位點靠近腭中份可以提高麻醉成功率。這種差異可能與不同性別腭穹窿深度及寬度不同有關。有研究顯示,男性患者的腭穹窿深度及寬度大于女性患者,尤其是腭深度[13]。因此,在行AMSA阻滯麻醉時注射位點有差異。然而,對于不同年齡段人群來說,營養管在腭側水平向位置分布的差異在統計學上無顯著意義。

在整個樣本中,營養管相對于牙齒在腭側垂直向的分布在統計學上沒有顯著差異,在性別或年齡方面也沒有顯著差異。Shokraneh等[14]在一項關于3%甲哌卡因溶液麻醉效果的臨床研究中也證實了此觀點。作者分別在尖牙和第一前磨牙之間、在兩個前磨牙之間、第二前磨牙和第一磨牙之間行AMSA阻滯麻醉,證實了3 個注射部位麻醉效果相似,提示通過改變牙弓垂直向注射位置并不能提高麻醉的成功率。

綜上所述,本試驗結果首次在中國人群中闡明了腭側皮質骨的這些特性。課題組前期臨床實驗研究證實計算機控制的AMSA阻滯麻醉與使用CS注射LA麻醉效果相當[8],這表明使用AMSA阻滯麻醉使麻藥通過腭側骨板和牙槽骨擴散的臨床效果是令人滿意的。因此,在后期臨床操作中對于上頜多個牙齒需要麻醉時,若行AMSA阻滯麻醉時需結合腭側皮質骨的特性,改變注射角度,從而達到更好的麻醉效果。

4 結 論

本試驗證實男性和女性患者之間營養管位置分布不同,提示臨床醫生如果女性患者在注射時角度偏向腭中份,能夠進一步提高麻醉效果。此外,本試驗結果證實行AMSA麻醉時年齡越小麻醉效果越好。這項解剖學研究是正在進行的關于AMSA技術有效性的對照臨床研究的基礎,為今后臨床醫師在行AMSA麻醉時提供依據。