中醫藥防治靜脈血栓栓塞癥研究進展*

張煒杰 張 強

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)是深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)的統稱,指血液在靜脈中出現異常凝固,使血管完全或不完全阻塞,是臨床常見的嚴重威脅生命的血管疾病之一,也是導致院內患者非預期死亡的重要原因。研究顯示,深靜脈血栓形成的全球發病率為1.04‰～1.83‰,由血栓脫落導致肺血栓栓塞癥的發生率為0.78‰[1]。在歐洲進行的一項系統綜述顯示,與一般人群相比,住院患者發生靜脈血栓栓塞的幾率要高出100倍,靜脈血栓栓塞癥在住院患者中的發病率為3.65%～14.9%,隨著醫療水平的提高,靜脈血栓栓塞癥的患病情況呈逐年上升之勢[2]。西醫的抗凝治療在部分高危患者中存在禁忌證,且有一定的概率出現血腫擴大、再出血等不良后果。近年來,中醫藥在防治靜脈血栓栓塞癥方面突顯出獨特優勢并取得了顯著療效,現綜述如下。

1 中醫對靜脈血栓栓塞癥的認識

1.1 中醫對深靜脈血栓形成的認識在中醫學中,深靜脈血栓形成屬于“脈痹、水腫、股腫、瘀血流注”等范疇。中醫古籍《黃帝內經》最早記載了有關靜脈血栓栓塞癥的相關內容,《素問·痹論》曰:“在于脈則血凝而不流”;孫思邈在《備急千金要方》中論述:“氣血凝滯則痛,脈道阻塞則腫”;《圣濟總錄》云:“治脈痹,血道壅澀,通行血脈”,均認為血脈痹阻是深靜脈血栓形成的根本原因。唐容川在《血證論》中闡述:“瘀血流注,亦發腫脹,乃血變成水之證”;清代的中醫著作《醫宗金鑒》里,吳謙說:“人之氣血周流不息,稍有壅滯,即作腫矣”,即經脈的壅滯很容易便會導致肢體的腫脹,進一步詮釋了腫脹的原因及其與深靜脈血栓形成的聯系。

1.2 中醫對肺血栓栓塞癥的認識靜脈血栓脫落后引起的肺梗死或肺栓塞是深靜脈血栓形成的最大危險并發癥。然而中醫古籍并沒有對肺血栓栓塞癥這一病名的記載,現代醫家依據臨床表現,認為該病在中醫學中屬于“胸痹、喘證、血證、厥證”等范疇。《素問·痹論》謂:“肺痹者,煩滿喘而嘔”,致痹之邪引起呼吸喘促,煩悶脹滿,是痹發生在肺的表現。陳威等[3]認為血栓形成于血,痹阻于脈,病位在肺,故將此病中醫病名命名為“肺血痹”。

2 中醫對靜脈血栓栓塞癥病因病機的研究

中醫學認為深靜脈血栓形成多有分娩、手術、外傷、惡性腫瘤或其他疾病導致的長期臥床、固定姿勢狀態等病史。長期臥床、術后、外傷易導致氣機逆亂,氣血運行不暢,氣滯血瘀,瘀血停滯于脈絡。或因術后、產后等體虛患者過度補充營養,過食肥甘厚味不易消化之食,濕熱內生,脾胃運化失司,日久成積,聚于臟腑、經絡,氣血運行受到影響。

久病臥床,耗氣傷氣,“氣為血之帥”,氣推動血液行于脈中,氣虛則推動無力而致血瘀。下肢又位于血流末端,更容易導致阻塞的不良結局,血脈不通,不通則痛;下肢屬陰,濕性重濁趨下,濕濁易停留于下肢,若患者體內有郁熱,則發為濕熱,瘀阻經脈。因此血栓的形成常意味著下肢的肢體腫脹并伴有難以忍受的疼痛。從以上論述中,可以推斷出濕、熱、瘀、虛是深靜脈血栓形成的病理因素。熱灼血絡、耗氣傷津、脈絡枯澀是深靜脈血栓形成的根本病機,這與現代西醫學在深靜脈血栓形成方面的三大機制:血管內皮損傷、血液高凝狀態、靜脈血流瘀滯恰好分別對應。

現代醫者基于前人認知的基礎上,對靜脈血栓栓塞癥有了進一步的認識。蔡炳勤教授認為本虛標實,因虛致瘀是股腫形成的病機要點,治療上應從補虛立法,兼顧變證[4]。王有玲等[5]在《金匱要略·水氣病脈證并治》“經為血,血不利則為水”的理論基礎上,認為對下肢靜脈血栓形成的中醫治療應從氣分、血分、水分三者關系入手,治療上重在運用活血化瘀利水大法。陳威等[6]認為“正虛機損”是肺血栓栓塞癥的基本病機,其病理因素有痰、瘀、毒三方面,臨證當以補虛為主,依照痰、瘀、毒三者程度的不同選方用藥。

3 中醫藥在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用

3.1 內服中藥湯劑在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用中醫認為當疾病的產生與氣血失暢失衡有關時,必須注重疏通氣血,使之流暢平衡。雖然臨床上對于靜脈血栓栓塞癥防治的臨床分型、選方用藥多有差異,但總的治療原則無外乎清熱利濕,益氣活血,化瘀通脈。

靖金鵬等[7]通過Meta分析表明,相比于常規西藥預防深靜脈血栓形成,單純服用補陽還五湯加減更能有效降低骨科術后患者深靜脈血栓的發生,且患者的D-二聚體水平和不良反應的發生率更低。劉穎娟等[8]運用自擬活血通脈湯(雞血藤25 g,黃芪25 g,丹參25 g,乳香12 g,沒藥12 g,天葵子10 g,天花粉10 g,紫花地丁10 g,赤芍10 g)治療關節置換術后患者,單獨組給予西藥抗凝治療,聯合組在單獨組的基礎上采用自擬活血通脈湯治療,對比治療前后的靜脈血栓發生率,凝血功能及臨床療效后發現,聯合組優于單獨組。呂玥等[9]通過對桃紅四物湯聯合低分子肝素在預防血栓形成的研究中發現:在發揮中藥補血功效的同時,桃紅四物湯配合西藥抗凝治療效果更佳。鄭建軍[10]在目前的規范化治療基礎上創新性引入了通脈活血湯(生地黃15 g,黃芪15 g,川芎15 g,赤芍15 g,薏苡仁15 g,乳香15 g,沒藥15 g,當歸12 g,川牛膝12 g,茯苓12 g,白術10 g)對70例髖部周圍骨折術后患者進行了術后干預,觀察到干預組深靜脈血栓形成情況為2.9%,相比于非干預組12.9%明顯下降。徐夢等[11]選取急性肺栓塞患者80例,對照組(40例)采用大劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞,試驗組(40例)運用自擬豁痰祛瘀方(全瓜蔞20 g,丹參15 g,薤白10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,延胡索10 g,桃仁10 g,枳殼10 g,紅花10 g,益母草3 g)聯合大劑量rt-PA溶栓治療,發現自擬豁痰祛瘀方聯合大劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞在改善肺通氣功能和凝血功能方面優于對照組,并能下調患者體內D-二聚體水平,緩解患者胸痛胸悶、氣短神疲、口唇紫暗等臨床癥狀體征。劉則林等[12]對慢性肺栓塞患者在抗凝基礎上加用自擬益氣溫陽、活血利水湯(黃芪30 g,地龍20 g,茯苓20 g,川芎20 g,丹參20 g,麥冬10 g,五味子10 g,生附子10 g,水蛭10 g)加減治療,發現中藥輔助治療可以顯著提高臨床總有效率,改善機體高凝狀態和心肺功能,控制慢性肺栓塞病情。

3.2 針灸法在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用《靈樞·九針十二原》中論述:“凡用針者……菀陳則除之”,表明針灸治療對靜脈血栓栓塞的防治能起到活血化瘀、疏通經脈的作用。劉瑩瑩等[13]將86例脊髓損傷患者分為藥物治療組(低分子肝素加利伐沙班)和聯合溫針灸治療組,研究結果表明,針灸輔助治療對患者下肢靜脈血流速度有明顯改善,同時可使患者D-二聚體水平降低,提高抗凝治療的療效。黃明珠等[14]對110例全髖關節術后患者進行觀察,試驗組在低分子肝素抗凝基礎上加用艾灸,治療2周后試驗組患者肢體麻木、血流緩慢、皮色改變、皮溫下降的發生率均低于單純西藥組。孫文利[15]認為艾灸可以改善患者靜脈血流狀態,促進經脈暢通,進而預防靜脈血栓栓塞癥的發生。以上研究為針灸療法在防治靜脈血栓栓塞癥的臨床癥狀及指標等方面提供了可靠依據。

3.3 中醫外治法在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用

3.3.1 中藥穴位貼敷中藥穴位貼敷具有吸收快、安全性高、適用性廣的特點,通過中藥穴位貼敷可以取得藥物與經穴的雙重作用,借此有效預防靜脈血栓栓塞癥的發生并進一步治療。陳勝瓊等[16]對老年髖部骨折患者運用中藥(三七30 g,白芥子60 g)行穴位貼敷,結果發現用中藥穴位貼敷的方式作為輔助治療,可以減少深靜脈血栓形成在老年髖部骨折中的發病率。安揚等[17]選取70例下肢靜脈血栓患者,隨機分為觀察組(35例)與對照組(35例),對照組僅通過口服利伐沙班作為抗凝治療措施,觀察組在對照組的基礎上加用七厘散(血竭500 g,兒茶120 g,乳香75 g,沒藥75 g,紅花75 g,朱砂60 g,麝香6 g,冰片6 g)穴位貼敷,結果顯示觀察組的臨床癥狀、血流變學指標、凝血功能指標均優于對照組,值得在臨床上推廣應用。彭美瑤等[18]將80例脊柱骨折術后患者隨機分為觀察組(40例)與對照組(40例),結果顯示:與單用足底靜脈泵治療相比,聯合消栓飲膏(黃芪50 g,白芍30 g,丹參30 g,大腹皮15 g,川牛膝 15 g,茯苓10 g,當歸尾 10 g,陳皮10 g,枳殼10 g,澤瀉 10 g,豬苓 10 g,桂枝6 g,甘草6 g)循足太陽經貼敷更能有效預防下肢深靜脈血栓癥的發生。王園[19]將122例行剖宮產術的產婦隨機分為觀察組(61例)與對照組(61例),對照組術后采用依諾肝素常規抗凝治療,觀察組加用化瘀通脈膏(三七粉、血竭粉、制乳香、制沒藥、大黃、黃柏、車前子、蒼術、冰片按10∶10∶10∶10∶5∶5∶5∶5∶1配制)進行穴位貼敷理療,結果顯示觀察組患者下肢疼痛、腫脹以及深靜脈血栓癥發生率顯著低于對照組。

3.3.2 中藥熏蒸療法“血得溫則行”,中藥熏蒸療法可以發揮藥效與熱力的雙重功效,進而疏通氣血、活血消腫、促進血液循環。梁晟等[20]從中藥熏蒸機制入手,運用活血消腫湯熏蒸輔助治療踝關節骨折患者,達到行氣活血、消腫止痛、改善局部血液循環、促進新陳代謝的作用。在一項針對人工髖關節置換術患者所采取的試驗中,翟振中[21]通過隨機化原則將患者分為試驗組30例與對照組30例,對照組術后采用低分子肝素進行干預,試驗組在對照組的基礎上聯合中藥(薄荷、伸筋草、白芷、丁香、小茴香各20 g,艾蒿、乳香、沒藥、川芎各15 g)熏洗,結果顯示試驗組術后凝血時間及D-二聚體水平明顯低于對照組。姚曉冬[22]運用前瞻性分析的研究方法,選取胸腰椎骨質疏松性骨折患者58例,隨機分為觀察組(29例)和對照組(29例),經過分析得出身痛逐瘀湯熏蒸治療可使患者血流變化和凝血功能得到改善,大大減少了深靜脈血栓的發生,從而具有更高的安全系數。

3.3.3 其他外治法中藥外敷、中藥封包、耳穴壓貼等其他外治法對于靜脈血栓栓塞癥的防治亦具有重要意義。張楠等[23]研究中藥冰黃散外敷對下肢深靜脈血栓的臨床療效,結果顯示可促進患者血液循環,減少患者下肢深靜脈血栓的形成。沙蕊等[24]研究表明,運用中藥封包聯合紅外線按摩儀的方法,可促進靜脈回流,有效預防腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成。藍慶娟等[25]研究顯示,四腔同步氣壓療法聯合中藥封包療法可降低患者血液黏度,提高患者血流速度,降低患者下肢靜脈血栓形成率。劉丹等[26]采用耳穴壓貼法對患者下肢深靜脈血栓癥狀有明顯的改善作用。蒿俊行等[27]研究表明,王不留行耳穴貼可減少炎癥因子釋放,緩解患者患肢腫脹程度,療效確切。

3.4 靜脈注射中藥制劑在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用通過靜脈注射中藥制劑聯合常規抗凝治療,可以改善患者微循環,從而改善患者臨床癥狀、凝血功能,同時減輕藥物不良反應。史凱文等[28]研究發現,圍術期靜脈血栓栓塞癥可通過疏血通注射液進行有效預防,并可使胸腰椎骨折患者術后D-二聚體水平和血栓前體蛋白水平明顯降低,為中醫藥參與圍術期靜脈血栓栓塞癥防治提供了新的治療思路。張敏華等[29]將72例膝關節置換術后患者隨機分為對照組與觀察組,均給予利伐沙班治療,觀察組(36例)在對照組的基礎上聯合血栓通注射液治療,觀察組治療后1周、2周深靜脈血栓形成發生率分別為0、5.56%,對照組數據分別為11.11%、22.22%。柴海強[30]選取80例急性肺栓塞患者隨機分為對照組(40例)與研究組(40例),對照組將口服利伐沙班作為惟一治療手段,研究組則進一步聯合丹紅注射液,結果顯示丹紅注射液能有效改善患者呼吸困難、胸痛、低氧血癥等臨床癥狀,改善患者凝血功能及血管內皮功能,降低身體的炎癥應激反應,安全指數也會相對增高。

4 討論與展望

綜上所述,在單純西藥治療的基礎上聯合中醫治療,對靜脈血栓栓塞癥的發生能起到有效的預防作用。中醫藥防治靜脈血栓栓塞癥充分發揮了中醫“治未病”的優勢,體現了中醫學“防治結合、防治并重”的預防醫學思想。然而,目前缺少對于靜脈血栓栓塞癥高風險患者進行中醫藥干預的研究,在一定程度上限制了中醫藥在靜脈血栓栓塞癥防治方面的學術研究和臨床經驗的總結推廣。臨床上對于存在西醫抗凝禁忌的靜脈血栓栓塞癥高風險患者,常規的機械性物理預防方案略顯單薄,亟需制定規范的中醫藥防治指南推薦,探求有效的中醫或中西醫結合治療方案,對于防治靜脈血栓栓塞癥具有重要意義。